林翠麗，陳 琴，黃 健，林 平，黃曉峰，黃銘涵*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州350001；3.福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福建省婦幼保健院，福建 福州350005）

腫瘤惡病質(zhì)（cancer cachexia，CC）是影響晚期癌癥患者生活質(zhì)量的一種復(fù)雜消瘦綜合征，以骨骼肌、脂肪組織嚴(yán)重、非自愿性缺失而導(dǎo)致體質(zhì)量下降、進(jìn)行性功能損害、代謝紊亂、免疫功能改變等為主要特征的多器官疾病，多伴有食欲不振、早飽、貧血、乏力、情緒低落等臨床表現(xiàn)［1］，屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇，其分期為惡病質(zhì)前期、惡病質(zhì)期、難治性惡病質(zhì)期［2-5］。CC可影響患者抗癌治療的耐受性、治療反應(yīng)、生活質(zhì)量，甚至影響生存率，導(dǎo)致早期死亡［2-5］。胃腸腫瘤作為全球最常見的消化道腫瘤，晚期易合并CC［6］，也就是晚期胃腸CC。該病常發(fā)生于食道、肝、胃、胰腺、結(jié)直腸等部位，并存在營養(yǎng)攝入、消化及吸收障礙［7］。目前西醫(yī)對(duì)于晚期胃腸CC的治療主要 有 營 養(yǎng) 支 持［8-9］、運(yùn) 動(dòng)、免 疫 代 謝 等［10］，但 未 能取得滿意療效。中醫(yī)藥在改善晚期胃腸CC患者臨床癥狀、提高生存質(zhì)量等方面具有良好療效。根據(jù)其癥狀，晚期胃腸CC臨床所表現(xiàn)出的五臟虛損，氣血陰陽俱虛癥狀與“形精不足”理論相合，茲從“形精不足”談晚期胃腸CC的治療思路。

1 “形精不足”的理論內(nèi)涵

1.1 “形不足”的釋義 晚期胃腸腫瘤CC之“形不足”有諸多含義，一可指形體羸弱，正如《中醫(yī)名詞術(shù)語選釋》闡述：“形不足者溫之以氣……使肌膚形體逐漸豐滿”，或唐初醫(yī)家楊上善所云：“謂寒瘦少氣之徒”，再如張志聰所言：“形，謂形體肌肉……”。由于精不化氣，氣不成形，而致形體不足之羸瘦或氣虛、陽虛之“形氣不充”。晚期胃腸CC的一個(gè)明顯特征就是代謝紊亂導(dǎo)致的營養(yǎng)不良及體質(zhì)量下降，同時(shí)可能伴有的厭食癥［11］。有研究提示胰腺癌或胃癌患者體質(zhì)量減輕的比例最高［12］，這可能與厭食癥也有一定關(guān)系。二可指因衛(wèi)氣不足所致的機(jī)體失于溫煦，如《靈樞經(jīng)》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔。故衛(wèi)氣足則形足矣”，或如王冰所謂：“氣謂衛(wèi)氣……衛(wèi)氣溫則形分足矣”。晚期胃腸腫瘤CC衛(wèi)氣不足，其衛(wèi)護(hù)人體、防邪入侵的功能減弱，可導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能減退，免疫力低下。三可指陽氣不足，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“形寓氣，氣充形”，《素問病機(jī)氣宜保命集·原道》曰：“形以氣充，氣耗形病”，張景岳在《類經(jīng)十二卷·論治類八》有云：“以形精言，則形為陽……故形不足者，陽之衰也……”，說明陽氣不足易致機(jī)體功能衰退，出現(xiàn)精神萎靡、畏寒肢冷、倦怠乏力、動(dòng)則汗出、甚則氣喘等“形不足”之癥。晚期胃腸CC的患者經(jīng)一系列的放療、化療、手術(shù)等治療，機(jī)體陽氣漸損，氣虛、陽虛而致“形不足”［13］。在《金匱要略》中，談及虛勞的主要病機(jī)為脾腎氣血、陰陽虛損。脾腎虧虛，則肌肉乏力、四肢懈墮，“形不足”而發(fā)生虛勞諸證。

1.2 “精不足”的釋義 晚期胃腸腫瘤CC之“精不足”釋義亦不少?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“夫精者，身之本也”。精是先天之精與后天水谷之精相合藏于臟腑，并且構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的精華物質(zhì)。廣義的“精”除生殖之精、先天之精、水谷之精、臟腑之精之外，還包括血、津、液。因此，晚期胃腸CC之“精不足”，一可指腎精不足，腎在體合骨，生髓，若腎精不足，則骨髓化生乏源，骨骼失養(yǎng)；且腎主藏精，為血之余，精血同源，精可化血，精足則血旺，血養(yǎng)筋骨，則筋骨強(qiáng)壯，腎精虧虛則形瘦骨削。晚期胃腸腫瘤CC患者進(jìn)展期具有明顯體質(zhì)量進(jìn)一步下降的特點(diǎn)［7］，與腎精不足密切相關(guān)。二可指精血津液的耗損，周學(xué)海曰：“精有四，曰精也，血也，津也，液也”。張景岳強(qiáng)調(diào)：“精不足者，陰之衰也，非味不足以實(shí)中而補(bǔ)之”。精是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，精虧則神病，易出現(xiàn)神氣虛衰、情緒低弱等癥狀。臨床還伴有形體消瘦、口干口苦、五心煩熱、潮熱盜汗等陰虛之象，亦可見面色萎黃無華、唇甲色淡、四肢乏力等血虛之象。晚期胃腸腫瘤CC患者進(jìn)展期易出現(xiàn)情緒低落、貧血等癥狀，與精血津液的虧耗密切相關(guān)。三亦可指水谷之精離經(jīng)變濁，“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，脾氣散精，其精者化營氣，奉心化赤而為血，其稀者化津液，同入于脈中而化血。胃腸腫瘤CC患者進(jìn)展期由于腸道菌群紊亂［14］、全身過度炎癥反應(yīng)［15］等，使機(jī)體處于骨骼肌、蛋白質(zhì)、脂肪分解過快的高代謝狀態(tài)，并導(dǎo)致貧血、厭食、疲勞等代謝紊亂綜合征，這是由于水谷之精不循常道，離經(jīng)變濁，不但難以潤養(yǎng)周身，還易形成糟粕之物留于臟腑經(jīng)絡(luò)，而成復(fù)雜難治的代謝紊亂綜合征［16］。蓋“精”以先天之精為本，又賴后天水谷之精的充養(yǎng)，故與脾、腎關(guān)系最為密切。治精虧之證，應(yīng)從脾腎而治。“精不足”即陰不足、血不足，當(dāng)“補(bǔ)之以味”，應(yīng)以滋陰、填精、補(bǔ)血為主，兼以祛邪逐濁。

2 晚期胃腸CC的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

晚期胃腸CC在中醫(yī)古籍中尚無明確的病名記載，根據(jù)其食少厭食、形神衰敗、身體羸瘦、甚則大肉盡脫等臨床表現(xiàn)，可屬于中醫(yī)“虛勞”的范疇［17］。目前比較公認(rèn)的CC分期標(biāo)準(zhǔn)如下：①惡病質(zhì)前期：是指以厭食和代謝改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，近6個(gè)月無意識(shí)體質(zhì)量減輕≤5%；②惡病質(zhì)期：是指排除單純性饑餓，6個(gè)月內(nèi)無意識(shí)體質(zhì)量減輕＞5%；或四肢骨骼肌指數(shù)符合男性＜7.26 kg／m2，女性＜5.54 kg／m2肌肉減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)體質(zhì)量減輕＞5%；或中國人的BMI＜18.5 kg／m2，并且6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕＞5%，常伴有攝食量減少或全身性炎癥反應(yīng)；③難治性惡病質(zhì)期：是指腫瘤持續(xù)進(jìn)展，分解代謝過度活躍，體質(zhì)量持續(xù)減輕無法糾正，對(duì)治療無反應(yīng)。根據(jù)胃腸腫瘤CC的癥狀特點(diǎn)，初期多指惡病質(zhì)前期，而進(jìn)展期多指惡病質(zhì)期及難治性惡病質(zhì)期。

2.1 初期以“形不足”為主 晚期胃腸CC初期病機(jī)是“形不足”，臨床主要表現(xiàn)為形寒肢冷、精神萎靡、倦怠嗜臥、乏力自汗、動(dòng)則氣喘、腰膝酸冷、舌淡脈弱等癥狀。該階段的“形不足”病機(jī)，主要與氣虛、陽虛密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，胃腸腫瘤患者經(jīng)過放療、化療或手術(shù)等治療，日久易損機(jī)體陽氣，而生偏陽虛之惡病質(zhì)癥狀，出現(xiàn)上述氣虛、陽虛諸癥［13］。機(jī)體陽氣虧虛，無法溫熙臟腑經(jīng)絡(luò)，無力推動(dòng)津液的輸布運(yùn)行，而致敗痰、壞血等陰邪積于體內(nèi)而成晚期胃腸CC。陽氣的進(jìn)退決定著胃腸腫瘤的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸［18］，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！比梭w腎陽為一身陽氣之根本，腎陽具有推動(dòng)和激發(fā)臟腑機(jī)能，溫熙全身臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅的作用，是氣血運(yùn)行的原動(dòng)力。腎陽乃一身元陽，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，脾陽根于腎陽，脾陽充足，才能溫熙有力，正常運(yùn)化。而晚期胃腸CC患者受諸邪所侵，脾腎陽氣受損，陽氣虛弱無力推動(dòng)血行，氣不帥血，氣難行津，陽虛寒凝而生痰濁、瘀血、癌毒，而發(fā)生晚期胃腸CC。因此，晚期胃腸CC初期的中醫(yī)病機(jī)以“形不足”為主。

2.2 進(jìn)展期以“精不足”為主 晚期胃腸CC進(jìn)展期病機(jī)是“精虧易濁”，臨床上以頭暈?zāi)垦?、面色萎黃或蒼白、形體羸弱甚至大肉盡脫、失眠多夢、五心煩熱、潮熱盜汗等陰血虛的癥狀為主要表現(xiàn)?！熬澮诐帷奔粗钢薪蛊⑽笟馓撾y以使陰精正常輸布以濡養(yǎng)周身，正常之精不循常道，離經(jīng)變濁，化為痰濁瘀毒，阻于臟腑經(jīng)絡(luò)，而成癌毒之“垃圾陰精”［19］。脾失統(tǒng)攝、腎失封藏、肝失疏泄，可致晚期胃腸CC的患者出現(xiàn)代謝紊亂，如糖類、脂肪、蛋白質(zhì)合成與分解的異常，表現(xiàn)為對(duì)營養(yǎng)攝入的減少和對(duì)熱量需求的增加，導(dǎo)致體質(zhì)量進(jìn)一步的下降［20］。晚期胃腸CC進(jìn)展期的患者因病程長，進(jìn)展隱匿，日久而致脾腎俱虛。脾居中央，通過脾主升清、脾氣散精的功能以灌四旁。倘若脾氣虧虛，脾精不行，則無以化生衛(wèi)氣以抵御外邪，無以化生營血以濡養(yǎng)全身。脾氣散精功能減弱，精微難以正常輸布轉(zhuǎn)運(yùn)而成離經(jīng)之精，精滯成濁，阻于脾腎兩臟及其所屬經(jīng)脈，進(jìn)一步消耗精血津液而致精虧。以上皆可導(dǎo)致正常之精不足，氣血化源減少，無以濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，正虛邪盛，氣機(jī)失調(diào)，變證叢生，而成復(fù)雜難治之惡候。因此，晚期胃腸CC進(jìn)展期的中醫(yī)病機(jī)以“精不足”為主。

3 晚期胃腸CC的中醫(yī)治療

晚期胃腸CC患者的中醫(yī)病機(jī)主要是“形精不足”，脾腎虧虛。如《難經(jīng)》所云：“……損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫，……，損其腎者，益其精”，闡述了五臟虛損的治法。晚期胃腸CC前期以脾腎陽虛之“形不足”為主，進(jìn)展期以“精虧易濁”之“精不足”為主。其病位主要在脾、腎，形精不足貫穿疾病始終。故提出健脾補(bǔ)腎、扶陽挽精來調(diào)節(jié)臟腑氣血，以達(dá)“陰平陽秘，精神乃治”之效，從而改善晚期胃腸CC患者不適癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

3.1 初期 此期其治療的關(guān)鍵在于益氣扶陽，正如李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》中指出：“陽氣衰微則形不足，溫之以氣，則形漸復(fù)也”。再者，晚期胃腸CC的病位主要在脾、腎二臟，病機(jī)以脾腎陽虛為主，治療宜注重該二臟的溫補(bǔ)。“虛者補(bǔ)之”“衰者彰之”“寒者溫之”，可予大補(bǔ)元煎為代表方進(jìn)行加減，方中君以人參、黃芪、山藥健脾益氣；臣以巴戟天、肉蓯蓉溫腎助陽，佐以熟地黃、杜仲、枸杞子、山茱萸補(bǔ)腎填精。若為陽虛痰濕者，可加半夏、生南星溫中化痰。

3.2 進(jìn)展期 此階段治宜填精補(bǔ)味，挽精逐濁。清代葉天士提出《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中的“精不足，補(bǔ)之以味”是指精虧者宜用血肉有情之品以填精補(bǔ)血，如《臨證指南醫(yī)案》所謂：“血肉有情，栽培身內(nèi)之精血”，而“以草木無情之物為補(bǔ)益”常無效。高士宗則指出“陰精不足而虛弱者，當(dāng)以陰分之味藥補(bǔ)之，陰味能內(nèi)滋也”。以血肉有情之品等味藥以補(bǔ)陰精不足，亦驅(qū)逐水濕、氣滯、痰濁、血瘀等垃圾陰精于外，統(tǒng)攝正常陰精以循常道。代表方劑如左歸丸或地黃湯之類。但味厚滋補(bǔ)之藥多滋膩礙胃，故不忘佐補(bǔ)氣之品，使氣中生精，氣盛精盈，以期氣藥推動(dòng)味藥周流全身，營養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，化陰生精。同時(shí)注意強(qiáng)調(diào)健運(yùn)脾胃，以助運(yùn)藥。

4 小 結(jié)

晚期胃腸CC中醫(yī)病機(jī)以形精不足、脾腎虧虛為主，應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展的不同階段分期而治。就晚期胃腸CC初期而言，病機(jī)關(guān)鍵主要為“形不足”，以脾腎陽虛為主，治宜健脾溫腎、益氣扶陽。再論及晚期胃腸CC進(jìn)展期，病機(jī)則變化為“精不足”，當(dāng)以補(bǔ)味填精、挽精逐濁為基本治則以化陰生精。結(jié)合晚期胃腸CC現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床研究，從“形精不足”探討胃腸腫瘤CC治療方法，可為該病辨治提供新的思路。