林巧英，李 希

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種以慢性咳嗽（夜間較甚）為唯一或主要癥狀、多伴咽癢的特殊類型哮喘，本質(zhì)仍有氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥、氣道高反應(yīng)性和氣道重塑等病理、生理特性，感冒、遇油煙、灰塵、冷空氣可誘發(fā)或加重咳嗽［1］。黃河清主任醫(yī)師是2019年全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家，在臨床行醫(yī)有40余年經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)方、時(shí)方運(yùn)用自如，辨證細(xì)膩，藥方精致，自擬風(fēng)癢止咳湯用于治療咳嗽變異性哮喘，皆能效如桴鼓。筆者有幸跟隨黃河清教授門診，現(xiàn)就黃教授運(yùn)用風(fēng)癢止咳湯治療CVA經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將咳嗽變異性哮喘歸屬于“風(fēng)咳”“哮病”“逆咳”“痙咳”等范疇，究其病因首當(dāng)外邪侵襲為主，內(nèi)以飲食不當(dāng)、體虛勞倦或情志刺激為輔，癥狀雖以干咳為主，但黃教授據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病反復(fù)發(fā)作的夙根是宿痰伏肺。故病機(jī)應(yīng)是伏痰遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促［2］。痰由何而來(lái)？一因患者多嗜食生冷、海膻發(fā)物或肥甘厚膩之品，偶有七情所犯，致脾失健運(yùn)，積痰蒸熱上干于肺，如《醫(yī)碥·哮喘》所言：“哮者，得之食味酸咸太過(guò)，滲透氣管，痰入結(jié)聚。”二因稟賦不足易受邪侵，或病后體弱、反復(fù)感冒喘咳導(dǎo)致肺虛不能主氣，肺氣無(wú)力運(yùn)化津液則痰濁漸生。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》有云：“風(fēng)者，百病之始也”，以風(fēng)邪為主的六淫困阻肺氣，氣不布津，引觸伏痰而阻塞氣道，致肺失肅降，肺氣上逆則咳不止，久咳痰郁終成哮，故后期部分患者容易發(fā)展成典型支氣管哮喘；風(fēng)邪入咽喉，盛則攣急，故咳嗽陣發(fā)；夜間衛(wèi)陽(yáng)虛于表，而陰寒之邪趁襲，使肌表郁遏，直傷肺衛(wèi)之氣，故夜間多咳嗽［3］；風(fēng)邪為患可致瘙癢，客于咽喉則咽癢，客于鼻中可引起變應(yīng)性鼻炎，客于肌表則致蕁麻疹、濕疹等過(guò)敏相關(guān)疾患。

2 配伍分析

風(fēng)癢止咳湯由止嗽散合過(guò)敏煎加蟬蛻組成，具體藥物：銀柴胡9 g，烏梅12 g，五味子9 g，防風(fēng)9 g，蟬蛻5 g，蜜百部10 g，蜜紫菀12 g，白前10 g，桔梗6 g，荊芥10 g，陳皮9 g，甘草3 g。黃教授認(rèn)為本病多種癥狀雖由風(fēng)邪引發(fā)，但徒解表祛風(fēng)止咳而宿痰難除，因肺為嬌臟，五行屬金，本性剛燥惡冷，若不用溫化痰濕的藥物則痰不易祛，但金性畏火，過(guò)熱亦咳，只得尋一不寒不熱之方為基，借止嗽散之意在于此。而選擇過(guò)敏煎與之合用則在于風(fēng)癢非它不止，施今墨老先生僅用銀柴胡、烏梅、五味子、防風(fēng)四味藥治愈諸多癢癥。

方中防風(fēng)、荊芥能開(kāi)腠理以解表祛風(fēng)，亦能止癢，二者相須為用，既能逐風(fēng)邪外出，又能增強(qiáng)止癢之功。加入質(zhì)輕上浮的蟬蛻來(lái)宣散肺經(jīng)之風(fēng)以宣肺利咽、透疹止癢，與方中荊芥、防風(fēng)配伍取“消風(fēng)散”之義。銀柴胡清熱益陰涼血，可治五臟虛損。五味子斂肺養(yǎng)陰生津，烏梅潤(rùn)肺止咳，二者相伍治療肺虛久咳的能力倍增［4］。百部、紫菀兩藥皆潤(rùn)補(bǔ)肺氣使氣能布散津液，兼下氣止咳，無(wú)論新久咳嗽均可。白前降氣消痰止咳，桔梗載藥上行，開(kāi)宣肺氣，一宣一降，肺氣得舒。陳皮健脾燥濕化痰，取“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”之理。最后用甘草調(diào)和諸藥，合桔梗又有利咽止咳之功。全方溫而不燥，潤(rùn)而不膩，有散有收，寒熱并濟(jì)，共奏宣肺解表、止咳化痰、祛風(fēng)止癢之功，使邪去而病愈［5］。

3 加減應(yīng)用

黃教授在臨床診療中認(rèn)真辨證論治，以證為據(jù)，常根據(jù)患者個(gè)體差異和不同兼癥來(lái)加減，同時(shí)善用藥對(duì)，往往藥到病除。對(duì)于瘙癢較甚，則加白鮮皮、地膚子、蛇床子、刺蒺藜祛風(fēng)止癢；夾有血熱時(shí)，可加生地黃、白茅根、牡丹皮清熱涼血；當(dāng)熱病煩悶時(shí)，可加炒梔子、淡豆豉瀉火除煩，伴胸悶可加川芎、薤白、瓜蔞理氣寬胸；若失眠多夢(mèng)，可加酸棗仁、合歡皮、首烏藤寧心安神；若兼有胃病，黃教授會(huì)去掉烏梅、五味子，或?qū)⒍邉┝繙p半；伴有鼻塞流涕則加辛夷花、蒼耳子、白芷溫通鼻竅；血脂高則加荷葉降脂減肥；口渴加北沙參、蘆根生津止渴；咽部紅腫疼痛加牛蒡子、胖大海清熱利咽；肺有熱象必加黃芩清肺熱，抽煙者可適當(dāng)加量；咽喉異物感甚者配伍半夏、厚樸、木蝴蝶、紫蘇梗理氣化痰；伴水腫則加澤瀉、麻黃、赤小豆利水消腫；伴淋證可加車前草、車前子、玉米須利尿通淋；膝關(guān)節(jié)不利加蒼術(shù)、川牛膝通利關(guān)節(jié)；手足麻木、痹痛加雞血藤、伸筋草、海風(fēng)藤通經(jīng)活絡(luò)；周身疼痛加延胡索、川楝子理氣止痛；胃納差可加生麥芽、炒稻芽健脾開(kāi)胃；若有肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)等可加連翹、蒲公英、白花蛇舌草、山慈菇消腫散結(jié)；若久病入絡(luò)致瘀，可加醋莪術(shù)、三棱來(lái)活血化瘀；必要時(shí)予蟲(chóng)類祛風(fēng)藥如僵蠶、地龍來(lái)入絡(luò)搜邪。

4 驗(yàn)案二則

病例1，患者陳某某，45歲，因“反復(fù)咳嗽3月余”就診我院門診。3月前因淋雨出現(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞流涕，在家自服三九感冒靈后癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)咳嗽，曾口服“頭孢、阿奇霉素”等抗生素，咳嗽無(wú)明顯改善，查肺部CT未見(jiàn)明顯異常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，既往有蕁麻疹病史。辰下：咳嗽較甚，痰少質(zhì)黏難咳出，伴咽癢，聞刺激性氣味則咳嗽加劇，四肢肌膚偶有瘙癢不適，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)氣喘胸悶，胃納可，夜寐差、多夢(mèng)，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈浮。方藥如下：銀柴胡9 g，烏梅12 g，五味子9 g，防風(fēng)9 g，蟬蛻5 g，蜜百部10 g，蜜紫菀12 g，白前10 g，桔梗6 g，荊芥10 g，陳皮9 g，甘草3 g，合歡皮20 g，首烏藤24 g。7劑，水煎服。二診，患者咳嗽、咳痰明顯緩解，無(wú)皮膚瘙癢，夜寐安，前方去合歡皮、首烏藤，繼服7劑藥后病愈。

按：首診患者因感冒后遺留咳嗽，應(yīng)注意和感染后咳嗽相鑒別，根據(jù)使用抗生素治療無(wú)效、肺部CT無(wú)異常、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性可診斷為咳嗽變異性哮喘，兼有蕁麻疹病史。四診合參，本質(zhì)當(dāng)屬外感風(fēng)寒失治，風(fēng)邪留戀于肺絡(luò)，肺失宣發(fā)肅降，故咳嗽難停，風(fēng)盛則咽癢；津液輸布失常，凝聚成痰，故痰少質(zhì)黏、難咳；因肺主皮毛，風(fēng)邪作怪易使肌膚瘙癢不適；恰逢患者處于更年期，思慮過(guò)多、肝氣郁結(jié)，故夜間失眠多夢(mèng)，當(dāng)治以宣肺止咳化痰、舒肝解郁安神，方選風(fēng)癢止咳湯加合歡皮、首烏藤藥對(duì)以養(yǎng)心安神助眠。二診患者諸癥改善，夜寐安，續(xù)服風(fēng)癢止咳湯7劑療效滿意。

病例2，患者蘇某某，62歲，因“反復(fù)咳嗽2年余”來(lái)我院就診。2年前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)干咳、咽癢難耐，聞?dòng)蜔?、汽車尾氣等刺激氣味可加劇，夜間咳嗽較甚時(shí)無(wú)法入睡，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)、胸片無(wú)明顯異常，予口服“羅紅霉素”1周無(wú)好轉(zhuǎn)，又行支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道具有高反應(yīng)性，抗哮喘治療有效。辰下：陣發(fā)性咳嗽伴鼻咽部癢，偶有白痰，自覺(jué)胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱咳血，胃納差，夜寐一般，二便調(diào)。舌暗紅苔薄白，脈浮。方藥如下：銀柴胡9 g，烏梅9 g，五味子7 g，防風(fēng)9 g，蟬蛻5 g，蜜百部10 g，蜜紫菀12 g，白前10 g，桔梗6 g，荊芥10 g，陳皮9 g，瓜蔞12 g，薤白9 g，法半夏9 g，建曲12 g，甘草3 g。7劑，水煎服。二診，患者咳嗽、咽癢、胸痛等癥狀較前緩解，無(wú)痰，納眠可，前方五味子加至9 g，烏梅12 g，去建曲，繼服7劑。三診，患者偶有咳嗽、咽癢，無(wú)胸痛，前方去瓜蔞、薤白、法半夏，7劑藥后病愈，隨訪未復(fù)發(fā)。

按：患者咳嗽病史長(zhǎng)達(dá)2年，從慢性咳嗽的規(guī)律、血常規(guī)、胸片無(wú)異常、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性以及抗生素治療無(wú)效而抗哮喘方案有效可診斷為咳嗽變異性哮喘，兼胸痛。與病例1不同的是此患者痰盛瘀阻心胸，故出現(xiàn)胸痛；痰濕困脾、脾失健運(yùn)可出現(xiàn)胃納差。當(dāng)治以宣肺止咳、疏風(fēng)止癢、祛痰寬胸健脾，方選風(fēng)癢止咳湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，黃教授考慮到患者胃納差，恐五味子、烏梅礙胃，故將二者減量，并加建曲消食化滯和胃。二診患者癥狀緩解，胃納可，于前方去建曲，恢復(fù)五味子、烏梅用量。三診患者遺留少許咳嗽、咽癢，再服風(fēng)癢止咳湯7劑效果甚佳。

5 小 結(jié)

黃教授常言“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，所以診療患者時(shí)應(yīng)注重整體觀念，不能一意孤行。至于調(diào)護(hù)方面，三分在治，七分靠養(yǎng)，平素要秉著“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”的原則，適當(dāng)鍛煉身體加強(qiáng)體質(zhì)，天氣驟變應(yīng)適時(shí)添減衣物，以自然風(fēng)代替空調(diào)降溫；飲食宜清淡，少吃熱性水果、肥甘厚膩、海膻發(fā)物、辛辣刺激之品，可吃有鱗的河魚(yú)；時(shí)刻保持心情舒暢，七情六欲切勿太過(guò)；要懂得勞逸結(jié)合，過(guò)勞則傷，過(guò)逸則殆［2］。對(duì)于風(fēng)癢止咳湯在臨床中的應(yīng)用黃河清教授頗有心得，本文僅舉隅個(gè)案作一初步歸納，筆者深知精義有不盡之處，日后定在臨床實(shí)踐中學(xué)深悟透，以望能掌握其精髓。