練藝帆，鄭 峰

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

沈宗國(guó)教授，主任醫(yī)師，福建省名老中醫(yī)，從醫(yī)至今已50余年，善治心、肺二系疾病，兼療內(nèi)科雜癥，療效深受患者肯定。沈教授十分認(rèn)可“胸中大氣論”在中醫(yī)臨床診療中的指導(dǎo)意義，經(jīng)過多年臨床探索，總結(jié)出運(yùn)用心得。筆者有幸跟診其旁，今將沈教授關(guān)于“胸中大氣論”臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 胸中大氣論溯源

“大氣”之論，肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五味篇》有言：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行營(yíng)衛(wèi)之道，其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海?！薄鹅`樞·邪客篇》亦論：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三遂，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸也”。由此可見，內(nèi)經(jīng)所言之大氣，即宗氣，乃后天水谷精微與外界清氣結(jié)合而成，具有“上走息道以行呼吸，下貫心脈助心行血”，進(jìn)而濡養(yǎng)全身的功用。

張錫純認(rèn)為胸中大氣組成部分有三：元?dú)?、清氣、水谷精微之氣。元?dú)馍线_(dá)胸中，水谷精微上輸于肺的前提下，通過呼吸出入，納入自然界清氣，呼出體內(nèi)濁氣，聚集于胸中，成為胸中之大氣，正如張錫純所言：“是大氣者，原以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也。”［1］清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中提出“胸中大氣”一說，并指出“其所以統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣，為之主持”，這也證實(shí)了胸中大氣重要性。張錫純也充分肯定胸中大氣的生理作用，認(rèn)為胸中大氣具有撐持全身臟腑筋骨之能，總司呼吸，稱舉心肺，是諸氣統(tǒng)領(lǐng)。

沈教授認(rèn)為，大氣稟純厚之德，徐徐上提，綿遠(yuǎn)不斷，是以撐持內(nèi)在臟腑筋骨，提運(yùn)周身氣血津液，振奮元神思慮志意。胸中大氣堅(jiān)固，則人身暢然，無病患叢生之虞；胸中大氣虛損，則臟腑失養(yǎng)，有諸證蜂起之憂。因此，沈老將此理論運(yùn)用于心系、肺系、內(nèi)傷雜病等各類疾病的臨床診療過程中。

2 “胸中大氣論”臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

2.1 肺系疾病——慢性咳嗽病 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也?！狈螢橹鳉庵矗螢橹鳉庵畼?，如大氣充沛，安居胸膺，以司呼吸，則外邪難犯，內(nèi)邪不生。臨床咳嗽病患者，尤其是慢性病程、遷延不愈者，沈教授推崇應(yīng)用張錫純“胸中大氣論”論述病機(jī)及指導(dǎo)治療。此類患者時(shí)常存在肺脾虧損、大氣虛陷的病理狀態(tài)，臨床表現(xiàn)出喘咳短氣、疲乏無力、多汗畏冷的虛象。治療此類患者當(dāng)以脾肺并補(bǔ)、升提大氣為法，沈教授常選擇升陷湯、補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方化裁。

如患者癥以干咳、少痰、痰黏為主，兼有口干舌燥，陰虛內(nèi)熱，舌紅少苔脈細(xì)者，則合百合固金湯或沙參麥冬湯加減。如反復(fù)咳嗽，痰多色白，質(zhì)地清稀，遇寒加劇，沈教授認(rèn)為此乃寒飲留肺之象，當(dāng)合小青龍湯加減。若咳嗽年深日久，咳嗽費(fèi)力，甚則喘促，形寒肢冷，腰膝酸軟，精神不濟(jì)，欲加衣被，沈教授則認(rèn)為與肺腎相關(guān)，子母相顧，子病日久，傷及母氣，腎氣虧虛，則出現(xiàn)氣失攝納之病狀，故在健脾益氣、升陽舉陷、培土生金的同時(shí)，亦當(dāng)補(bǔ)腎溫陽、化水滌飲，以達(dá)止咳平喘的目的。在治療肺腎氣虛型之慢性咳嗽病患者，沈教授推崇以補(bǔ)中益氣湯合真武湯加減，并常用生龍骨、生牡蠣二品，一取其化痰散結(jié)之功，二取其固澀斂汗之效，三取其納氣歸元之能［2］。亦常用巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、杜仲、鎖陽等藥加強(qiáng)補(bǔ)腎助陽化氣之功效。

2.2 肺系疾病——支氣管擴(kuò)張癥 張錫純論及：“夫大氣者，內(nèi)氣也。呼吸之氣，外氣也。人覺有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者，即大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外也?！鄙蚪淌谡J(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥患者，久病胸中大氣下陷，內(nèi)氣虧損，與呼吸之外氣無法協(xié)調(diào)，故見喘促、咳嗽，肺氣受損，子病及母，進(jìn)而損及脾土，脾主肌肉四肢，故現(xiàn)疲乏無力；胸中大氣下陷，城內(nèi)空虛，衛(wèi)外不固，故見多汗畏冷。治療此類支氣管擴(kuò)張癥虛證患者，沈教授主張以補(bǔ)益胸中大氣為基本原則，具體治法為培補(bǔ)中土、補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)土生金，方選升陷湯、補(bǔ)中益氣湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散等并補(bǔ)肺脾。

若反復(fù)咳喘，濁痰難盡者，沈教授認(rèn)為此因華蓋失職，通調(diào)水道之能受抑，痰飲水邪橫肆作祟，故主張配合二陳湯、溫膽湯加減以增強(qiáng)化痰之力。若出現(xiàn)頑嗽久喘，反復(fù)難止者，沈宗國(guó)教授常在升陷湯的基礎(chǔ)上，配合使用張錫純從龍湯加以斂肺止嗽平喘，可獲佳效?？人匀站?，傷及肺絡(luò)，延成咯血之癥，沈教授才配合咯血方加減，常用牡丹皮、紫草、地榆、側(cè)柏葉、紫珠葉、茜草等清熱涼血止血之品，久病瘀血入絡(luò)亦需佐加活血化瘀之品，可選桃仁、紅花、地龍、丹參、川芎等藥。此外，沈教授尤其喜用仙鶴草于支氣管擴(kuò)張咯血患者，此藥在福建民間俗稱“脫力草”“乏力草”，具有治療脫力勞傷之效，亦有止血之能，故沈教授常重用仙鶴草，干品中藥飲片劑量可達(dá)60～80 g。

2.3 心系疾病——胸痹心痛病 張仲景最早論述胸痹心痛病機(jī)，即“陽微陰弦，即胸痹而痛”?！瓣栁ⅰ?，即正氣不足，包括五臟六腑陽氣虛損，以心陽虛損、胸陽不振為主?！瓣幭摇?，即因外感諸邪，例如寒凝、痰濕、氣滯、血瘀，痹阻心脈，郁遏胸陽，不通則痛。因此，心脈瘀阻為胸痹心痛病的核心病機(jī)，而久病、重病易耗氣，胸中大氣虧虛，心君失護(hù)，清陽不升，胸陽不振，氣虛致血瘀更甚，表現(xiàn)為胸悶痛更甚，而此反更損胸中大氣，二者互為因果，息息相關(guān)。故臨床胸痹心痛患者若癥見胸悶氣短，乏力困倦，少氣懶言，食少便溏，舌質(zhì)淡紅，或邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈緩，病位在心、脾，病機(jī)為心脈瘀阻、脾氣虧虛，清陽下陷，不能上營(yíng)心絡(luò)，氣虛不能推運(yùn)血行，留而為瘀，虛象明顯，不能但憑活血化瘀通脈為治，當(dāng)合以補(bǔ)益中氣，升陽舉陷，方用補(bǔ)中益氣湯加減。

沈教授認(rèn)為，如胸痹心痛病程較長(zhǎng)，瘀血日久，胸痛明顯者，配合冠心Ⅱ號(hào)方（丹參、紅花、降香、赤芍、川芎），再酌選三棱、莪術(shù)、延胡索、川楝子；胸悶隱痛，舌質(zhì)淡黯，四末不溫，遇寒痛者，配合寬胸丸（蓽撥、高良姜、延胡索、檀香、細(xì)辛、冰片）；胸滿而疼，脘腹悶脹，心胃同病者，則配合枳實(shí)薤白桂枝湯合丹參飲加減；如痰濁內(nèi)生，喘息咳唾者，則配合瓜蔞薤白半夏湯、真武湯、苓甘五味姜辛、小青龍湯以溫陽化飲滌痰；如疲乏無力，喜臥懶動(dòng)，言語聲微，勞累痛甚，休息緩解，四肢乏力，精神困倦等氣虛之象明顯者，亦可配合養(yǎng)心湯、歸脾湯、八珍湯化裁。

2.4 心系疾病——心悸病 張錫純論及：“其怔忡者，因心在膈上，原懸于大氣之中，大氣既陷，而心無所附麗也?！甭孕募?、氣短患者時(shí)常表現(xiàn)出：心悸不安、氣短疲乏，懶言淡漠，動(dòng)則尤甚，納寐不佳等。若采用補(bǔ)血養(yǎng)心、寧神定悸之法往往收效甚微，而沈宗國(guó)教授認(rèn)為此類心悸、氣短，究其病因?yàn)樾刂写髿庀孪?，心肺近令，城門失火，池魚閉殃，大氣下陷則胸悶氣短，胸膺空曠，則心君孤立，心神失守，故見心悸、心慌，甚者怔忡不適。當(dāng)此之際，若僅以補(bǔ)血養(yǎng)心，未療其本，治療正法唯有補(bǔ)益胸中大氣，兼以養(yǎng)血安神，佐以潛鎮(zhèn)寧心、活血化瘀。

沈教授治療虛證心悸患者，選方常以升陷湯、補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，配合酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹以補(bǔ)養(yǎng)心血，佐以磁朱丸，或加龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)寧心；有瘀血征象，胸中隱痛作悶者，再添桃紅四物湯、丹參飲、血府逐瘀湯化裁以活血化瘀。沈教授教導(dǎo)后輩：上述治法選方，當(dāng)如排兵布陣，主次有序，以補(bǔ)益胸中大氣為主，其他諸法為輔，如此方可收獲良效。

2.5 內(nèi)傷雜病——眩暈病 慢性眩暈病患者多表現(xiàn)為頭痛隱痛不適，視物作眩，昏沉犯暈，疲乏困倦，記憶減退等。沈教授認(rèn)為，眩暈日久，遷延難愈，多為虛實(shí)夾雜，以虛為主。如張錫純所論及：“其神昏健忘者，大氣因下陷，不能上達(dá)于腦，而腦髓神經(jīng)無所憑借也。”胸中大氣下陷，無力上升精血濡養(yǎng)清竅，月久年深則導(dǎo)致髓海空虛，眩暈作犯；大氣下陷，無力推行血液運(yùn)行，血運(yùn)滯緩，久而久之則瘀阻腦絡(luò)，因虛為本，故而隱痛不甚。沈教授在以“胸中大氣論”指導(dǎo)治療腦系疾病亦有豐富臨證經(jīng)驗(yàn)，沈教授亦將大氣理論運(yùn)用于眩暈病的治療。治療之法，若用祛風(fēng)勝濕、平肝熄風(fēng)者，均未對(duì)證，治療正法唯以大補(bǔ)胸中之氣，攜載精血，升養(yǎng)清竅，以填髓海，如此清陽布散，髓海充足，元神清明，眩暈可止。

沈教授常用升陷湯、補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)益胸中大氣，恢復(fù)升提之功，配合六味地黃丸或者金匱腎氣丸加黃精、巴戟天、肉蓯蓉等以填精補(bǔ)髓。如有瘀阻之象，佐以通竅活血湯加減，強(qiáng)調(diào)使用“蟲蟻搜剔法”，祛除瘀血，選用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等蟲類藥；若逢風(fēng)寒濕邪侵犯、肝陽上亢者，再佐羌活勝濕湯加葛根、藁本、荊芥、紫蘇葉以祛風(fēng)勝濕，天麻鉤藤飲以平肝潛陽。

2.6 內(nèi)傷雜病——虛勞病 “虛”“勞”初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》有言：“精氣奪則虛”。張仲景在《金匱要略》中將虛勞作為病名首次提出，認(rèn)為其病機(jī)為由虛致實(shí)，病性屬虛實(shí)夾雜，甚至以實(shí)為主。周慎齋的《慎齋遺書》中將虛損與勞傷分別論治，并指出二者的差別“勞病有似虛損，然虛損起于脾，勞病起于腎”［3］。葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中言：“久虛不復(fù)謂之損，損極不復(fù)謂之勞”［4］，闡述了由虛到勞的病情變化。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)虛勞是指一系列以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱［5］。

沈教授認(rèn)為，凡以臟腑元?dú)馓潛p、精血不足為主要臨床表現(xiàn)的一類慢性虛衰性病證，均屬本病的范圍。臨床診療過程中，沈教授常遇到因工作、學(xué)習(xí)、生活節(jié)奏過快，休息欠佳，導(dǎo)致身體負(fù)荷過大，又兼有七情不遂，內(nèi)郁滯氣，就而化生內(nèi)火，傷及五臟六腑陰陽氣血，最終呈現(xiàn)出虛憊疲乏，有氣無力，懶于言語，遇事消極，食欲不佳，夜寐欠安，悲傷易怒，緊張焦慮等諸多臨床癥狀，沈教授認(rèn)為這類患者當(dāng)歸屬“虛勞病”范疇，臨床病機(jī)為元?dú)馓摀p，精氣不足。治療當(dāng)以補(bǔ)中益氣、填精補(bǔ)血為法。方可選補(bǔ)中益氣湯、升陷湯、香砂六君湯、人參養(yǎng)榮湯、十全大補(bǔ)湯為主方進(jìn)行加減化裁。沈教授指導(dǎo)臨床應(yīng)用，當(dāng)以圓機(jī)活法為要。氣郁明顯者，加用越鞠丸、逍遙丸；血虛明顯者，則選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯、歸脾湯加減；陰虛明顯者，可選六味地黃丸、杞菊地黃丸，左歸丸、二至丸；陽虛明顯者，則添金匱腎氣丸、右歸丸化裁。

病例介紹

曾某某，男，71歲。2018年11月15日初診。主訴：反復(fù)心悸、氣短5年余，加劇1月余。緣于5年余前患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸不適，疲乏氣短，深吸氣為暢，天氣寒冷時(shí)氣短、心悸明顯，伴有胸悶不適，未予重視及診療，此后反復(fù)出現(xiàn)心悸、氣短等不適，1月前上述諸癥加重，故今慕名來診。辰下：心悸氣短，四肢偏冷，夜寐差，多夢(mèng)易醒，納一般，夜尿頻，2～3次／夜，大便秘結(jié)，四五日一行，平素因家庭經(jīng)濟(jì)原因情緒多憂慮。舌淡暗，苔白，脈細(xì)。既往“冠心病”病史5年余。

中醫(yī)診斷：心悸?。恢嗅t(yī)辨證：氣陷瘀阻證。治以益氣升陷、寬展胸陽、活血通絡(luò)。方藥組成：炙黃芪40 g，黨參20 g，白術(shù)12 g，升麻12 g，柴胡9 g，桔梗12 g，枳實(shí)15 g，川芎15 g，丹參20 g，桂枝15 g，薤白12 g，瓜蔞15 g，降香9 g，赤芍15 g，當(dāng)歸9 g，紅花6 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，早晚分服。

11月21日二診，心悸、疲乏氣短較前緩解，大便較前通暢，夜寐仍多夢(mèng)，囑原方再進(jìn)7劑。12月3日三診：上方劑盡，患者訴心悸、氣短、胸悶不適較前好轉(zhuǎn)，夜寐多夢(mèng)、大便偏稀，上方去瓜蔞、當(dāng)歸，加炒酸棗仁15 g，柏子仁12 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，服10劑。12月5日四診：心悸、氣短較前好轉(zhuǎn)，四肢怕冷明顯，夜寐較前好轉(zhuǎn)，去生龍骨、生牡蠣，加巴戟天15 g，肉蓯蓉15 g，淫羊藿12 g，服10劑。2個(gè)月后隨訪患者，患者訴心悸、氣短較前好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)安，疲乏無力、畏冷較前改善，囑勿過勞，勿多憂思。

按：而患者長(zhǎng)期冠心病病史，本有宿瘀阻滯心脈，加之年老體虛，氣虛下陷，氣血關(guān)系失調(diào)，故見疲乏無力之象；氣虛無以鼓動(dòng)營(yíng)血濡養(yǎng)心君，而出現(xiàn)心悸；胸膺空虛、胸陽孤弱，寒邪凌襲而見胸悶。諸般病因，雜糅而至，故沈老治予補(bǔ)中益氣湯以益氣升陷，枳實(shí)薤白桂枝湯寬展胸陽，兼活血通絡(luò)治之，慮及患者平素情志多憂慮，久已耗傷心血，且年高陽虛，心腎虛損，故三診時(shí)加用酸棗仁、柏子仁、生龍牡，四診時(shí)加用巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿以圖寧心助腎，諸證緩解。

3 小 結(jié)

沈宗國(guó)教授在臨床診療中反復(fù)強(qiáng)調(diào)胸中大氣不可陷，一旦下陷則諸證蜂起，宜當(dāng)細(xì)細(xì)考量，方可將“胸中大氣論”靈活運(yùn)用，以獲其效。通過治療肺系疾病慢性咳嗽、支氣管擴(kuò)張癥；心系疾病胸痹心痛病、心悸病以及內(nèi)傷雜病眩暈、虛勞病的臨床應(yīng)用，進(jìn)一步說明胸中大氣的重要性。