蒲曉姝,蔣 婷,張?zhí)m芳,劉鴻雁

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院南充市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科，四川 南充 637000)

下肢皮膚缺損為臨床常見的創(chuàng)傷，特別是近年來隨著汽車保有量的不斷攀升，下肢外傷性深部組織外露發(fā)生率呈持續(xù)升高的趨勢，此類患者多因高能量暴力損傷而導(dǎo)致皮膚、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷及缺失，同時可伴有肌腱、神經(jīng)、血管等深部組織的外露[1,2]。下肢深部組織外露在小腿下段、踝部及足部較為常見，這主要與下肢解剖特點(diǎn)有關(guān)，小腿下段皮膚因血運(yùn)薄弱，缺少肌肉的保護(hù)，加上脛前及踝部皮膚緊張，耐受組織內(nèi)容物增加的能力較低，在受到高能量創(chuàng)傷后容易導(dǎo)致皮膚組織的直接缺損或引起繼發(fā)壞死而導(dǎo)致深部組織外露；足背部則因皮膚松弛且較薄，在受到外傷時容易撕脫而使深部組織外露[3,4]。皮瓣移植為此類患者常用的修復(fù)重建手段，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染的發(fā)生率較高，可對患者的預(yù)后造成不良的影響[5]。因此本研究旨在通過分析下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染情況及其影響因素，以期為臨床上下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后切口感染的預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年1月至2020年12月在我院行下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)的282例患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢軟組織缺損皮瓣修復(fù)術(shù)指征；②年齡在18歲及以上；③患者神志清醒，可配合進(jìn)行治療；④術(shù)前無急、慢性感染；⑤擬分析的相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；②合并免疫功能障礙者；③惡性腫瘤患者。

1.2方法:①影響因素的收集：通過病案管理系統(tǒng)收集下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)患者可能引起切口院內(nèi)感染的病歷資料，內(nèi)容主要包括性別、年齡、受傷原因、損傷部位、傷后就診時間、手術(shù)時間、手術(shù)方法、皮瓣面積、受傷時創(chuàng)面污染情況、皮瓣面積、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、糖皮質(zhì)激素使用情況、糖尿病史。②院內(nèi)切口感染的診斷：參照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及實驗室常規(guī)檢查以證實。對于有切口院內(nèi)感染者對深部切口感染采用無菌注射針抽取膿液，淺部感染則以無菌拭子采集膿性分泌液后置無菌器皿中送檢。病原菌采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-32型全自動微生物儀進(jìn)行分離鑒定，具體操作有專業(yè)人員按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行。根據(jù)有無院內(nèi)切口感染將患者分為感染組與未感染組，比較兩組患者各病歷資料，并采用多因素Logistic回歸分析對單因素分析中具顯著性差異的因素進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié) 果

本研究納入的282例下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)患者中共有23例出現(xiàn)切口感染，感染率為8.16%。在23例患者中共分離培養(yǎng)出36株病原菌，其中革蘭氏陽性菌占61.11%，革蘭氏陰性菌占33.33%，真菌占5.56%，詳見表1；單因素分析結(jié)果顯示感染組與為感染組患者年齡、傷后就診時間、手術(shù)時間、住院時間、皮瓣面積、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、糖皮質(zhì)激素使用情況及糖尿病史差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2；將表2中具顯著性差異的因素按表3進(jìn)行賦值后以似然比法篩選變量行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：傷后就診時間延長、手術(shù)時間延長、住院時間延長、使用糖皮質(zhì)激素及有糖尿病史為下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染的危險因素，皮瓣面積超過創(chuàng)面面積10%及以下、使用預(yù)防性抗菌藥物為保護(hù)因素(P<0.05)，詳見表4。

表1 下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染情況及病原菌分布

表2 下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染的單因素分析

表3 各因素賦值情況

表4 下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染的多因素分析

3 討 論

皮瓣移植為皮膚缺損修復(fù)重建的重要治療方式，此術(shù)式的使用使大量的嚴(yán)重、復(fù)雜毀損性損傷得到修復(fù)，在下肢創(chuàng)面的修復(fù)方面也起著重要的作用[7]。雖然各種皮瓣有其適應(yīng)癥，但總體而言應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的部位、大小選擇皮瓣，對于創(chuàng)面較小者選擇局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，對于大面積深部組織外露損傷則應(yīng)選擇游離皮瓣移植修復(fù)[8]。手術(shù)切口感染已作為醫(yī)院感染的重要評價指標(biāo)，雖然隨著手術(shù)室硬件設(shè)施的改善及預(yù)防性抗感染措施的應(yīng)用院內(nèi)切口感染率已有所下降[9]。但因下肢創(chuàng)面多為機(jī)械擠壓傷、交通意外損傷，受傷時創(chuàng)面容易受污染，容易導(dǎo)致皮瓣修復(fù)后出現(xiàn)切口院內(nèi)感染[10]。本研究結(jié)果顯示：282例下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)患者中共有23例出現(xiàn)切口感染，感染率為8.16%，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[11]，切口感染不僅可影響手術(shù)療效，還可對皮膚外形及功能造成影響，有必要對其影響因素進(jìn)行分析以指導(dǎo)臨床上對此類感染的預(yù)防。

在23例患者中共分離培養(yǎng)出36株病原菌，其中革蘭氏陽性菌占61.11%，革蘭氏陰性菌占33.33%，真菌占5.56%。其中以金黃色葡萄球菌感染占比最高，該菌常在人及動物的皮膚、鼻腔、化膿創(chuàng)口所寄生，在切口感染該菌后可出現(xiàn)紅腫、皮溫升高、壓痛等表現(xiàn)，并可見有局部淋巴結(jié)腫脹，同時可有全身高熱、乏力等系統(tǒng)表現(xiàn)，若得不到及時有效的控制可引起菌血癥或敗血癥而危及患者生命，對于金黃色葡萄球菌感染多選擇喹諾酮類、碳青霉烯抗生素治療為主，但因金黃色葡萄球菌有不同程度的耐藥性因此制訂治療措施時應(yīng)結(jié)合藥敏試驗結(jié)果慎重選擇藥物[12]。同時革蘭氏陰性菌及真菌在下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染患者比例不高，但治療時應(yīng)給予必要的重視，避免因疏漏而增加感染風(fēng)險[12]。

進(jìn)一步在單因素分析基礎(chǔ)上行多因素分析結(jié)果顯示：傷后就診時間延長、手術(shù)時間延長、住院時間延長、使用糖皮質(zhì)激素及有糖尿病史為下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染的危險因素，皮瓣面積超過創(chuàng)面面積10%及以下、使用預(yù)防性抗菌藥物為保護(hù)因素(P<0.05)。具體分析如下：①傷后就診時間延長及手術(shù)時間延長意味著患者創(chuàng)面暴露的時間延長，創(chuàng)面長期暴露于外界環(huán)境中給病原菌的感染提供了便利的條件，因而切口感染的發(fā)生率更高。而住院時間的延長則意味著患者在高危環(huán)境的暴露時間也相應(yīng)延長，使病原微生物的入侵風(fēng)險增加而增加術(shù)后切口感染率。因此臨床上應(yīng)注意提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，術(shù)后當(dāng)患者病情得到控制后縮短住院時間既可減少患者的醫(yī)療支出也可有效降低切口院內(nèi)感染的風(fēng)險[13]。②糖皮質(zhì)激素為臨床常用的免疫抑制劑，此類藥物具有較強(qiáng)的抗炎作用，因下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)患者多為暴力損傷，患者在創(chuàng)傷后可出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素的使用率較高。但糖皮質(zhì)激素的使用在緩解患者炎癥反應(yīng)的同時，也可對機(jī)體的免疫功能造成一定的抑制作用而使機(jī)體對病原微生物的清除能力下降而出現(xiàn)切口感染[14]。③糖尿病常見的代謝紊亂性疾病，長期的高血糖可使患者血漿滲透壓升高而使白細(xì)胞吞噬能力下降而致機(jī)體抵抗力下降。另外血糖的升高還可導(dǎo)致表皮葡萄球菌等條件致病菌的繁殖加速而出現(xiàn)感染；再者糖尿還可導(dǎo)致患者的T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞數(shù)目下降而使細(xì)胞免疫反應(yīng)下降，增加切口感染的風(fēng)險[15]。因此，對于糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖，避免因血糖過高而增加患者騎扣感染的風(fēng)險。④創(chuàng)面面積方面：皮瓣面積超過創(chuàng)面面積10%及以下者皮瓣設(shè)計較好，可有效提高蒂部封口的緊密度，若皮瓣面積過大則反而可引起封口不嚴(yán)而容易出現(xiàn)切口處的感染，因此臨床上應(yīng)優(yōu)化皮瓣的設(shè)計，避免因封口不嚴(yán)而引起的感染。同時本研究顯示預(yù)防性使用抗生素也可有效降低切口感染的風(fēng)險，對于有皮瓣壞死、生長緩慢者還應(yīng)該注意加強(qiáng)換藥，必要時進(jìn)行局部引流以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

綜上所述，下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染率較高，以革蘭氏陽性菌感染為主，其主要受患者傷后就診時間、手術(shù)時間、住院時間等因素的影響，臨床上可針對上述因素進(jìn)行針對性干預(yù)以降低此類患者院內(nèi)切口感染的發(fā)生率。