楊文武,魏 航,吳雨錚,姜麗梅,趙 偉,李新星,陳 凱

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第981醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 承德 067000 2.河北旅游職業(yè)學(xué)院通識教育部，河北 承德 067000 3.南昌大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330036)

多項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial，RCT)證實(shí)，機(jī)械取栓術(shù)在急性腦梗死(Acute Cerebral Infarction,ACI)發(fā)病6～8h內(nèi)、合并前循環(huán)近端大動脈閉塞中能明顯改善預(yù)后的臨床效果[1,2]。2017年，LALBERS等[3]完成的DEFUSE 3試驗(yàn)、NOGUEIRA等[4]完成的DAWN實(shí)驗(yàn)將機(jī)械取栓的時(shí)間窗進(jìn)一步延長至ACI發(fā)病16～24h。但是，臨床工作中有時(shí)遇到ACI發(fā)病超過24h的患者，按照以上試驗(yàn)研究的結(jié)果，肯定會被排除在取栓手術(shù)之外。本研究報(bào)告2例ACI病例，發(fā)病超過24h取栓的極限時(shí)間窗，在多模式影像技術(shù)指導(dǎo)下成功開通閉塞動脈并且預(yù)后良好，探討不同患者的“個體化”取栓治療方案。

1 病例資料

1.1臨床表現(xiàn)與影像資料

1.1.1病例1：男性，53歲，突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙伴言語笨拙30h，加重8h入院。入院查體：神志處于嗜睡狀態(tài)，呼喚睜眼，問話不能回答，通過刺痛反應(yīng)判斷右側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)巴氏征陽性。見圖1～3。

圖1 核磁共振DWI序列示左側(cè)大腦半球見多處斑點(diǎn)狀及斑片狀高信號影，散在分布，左側(cè)腦溝變淺

圖2 核磁共振3D-ASL灌注序列所示左側(cè)大腦半球區(qū)域腦血流量(CBF),較對側(cè)局部明顯減低、減低區(qū)不均勻分布，所示低灌注區(qū)面積大于DWI序列

圖3 核磁共振MRA示左側(cè)大腦中動脈及分支血管無顯示

1.1.2病例2：男性，38歲，言語不清、右側(cè)肢體活動不利25h，加重10h入院。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查未見顱內(nèi)出血，給予rt-PA靜脈溶栓治療。入院查體：神志清，混合性失語，右上肢肌力1級，右下肢肌力1+級，右側(cè)病理征陽性。見圖4～7。

圖4 CT示雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，左側(cè)額顳頂葉可見大面積低密度灶，邊緣欠清晰，左側(cè)腦溝變淺

圖5 核磁共振DWI序列示左側(cè)額葉、島葉及基底節(jié)區(qū)見斑點(diǎn)狀及斑片狀高信號影、鄰近腦溝變淺

圖6 核磁共振3D-ASL灌注示左側(cè)大腦半球腦血流量(CBF)較右側(cè)明顯降低，可見大面積低灌注區(qū)域，所示低灌注區(qū)面積大于DWI序列

圖7 核磁共振MRA示左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈以遠(yuǎn)及大腦中動脈無顯示

1.2手術(shù)過程

1.2.1病例1：采用Seldinger法右側(cè)股動脈前壁穿刺成功后，直接責(zé)任動脈造影示左側(cè)大腦中起始段鼠尾樣殘端，考慮左側(cè)大腦中動脈急性閉塞，全麻成功后，8F導(dǎo)引導(dǎo)管與5F Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管組成同軸系統(tǒng)，微導(dǎo)絲導(dǎo)引Rebar-18微導(dǎo)管置入左側(cè)大腦中動脈M2段，手推造影顯示大腦中動脈遠(yuǎn)端血管顯影，確認(rèn)在血管真腔內(nèi)，置入并釋放SolitaireAB 4×20mm支架，造影觀察該大腦中動脈系統(tǒng)血流恢復(fù)，觀察5min，推進(jìn)微導(dǎo)管超越支架近端標(biāo)記，Navien抵近閉塞處抽吸，將支架及微導(dǎo)管整體完全撤出體外，觀察支架內(nèi)有血栓附著，造影該側(cè)大腦中動脈系統(tǒng)血流恢復(fù)，但可見該側(cè)大腦中動脈起始段血管狹窄，存在再次閉塞的可能，置入2.0mm×15mm球囊于狹窄段，以6atm壓力擴(kuò)張球囊，觀察該側(cè)大腦中動脈系統(tǒng)血流較擴(kuò)張前明顯改善，為防止血管再次閉塞，將SolitaireAB 4×20mm置入釋放解脫，前向血流mTICI 3級。術(shù)后雙重抗血小板3～6月。見圖8、9。

圖8 首幀造影示左側(cè)大腦中起始段鼠尾樣殘端，考慮左側(cè)大腦中動脈急性閉塞

1.2.2病例2：采用Seldinger法右側(cè)股動脈前壁穿刺成功后，直接責(zé)任動脈造影示左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈以遠(yuǎn)閉塞、左側(cè)大腦前動脈及大腦中動脈均未見顯影。8F導(dǎo)引導(dǎo)管與5F Navien支撐導(dǎo)管組成同軸系統(tǒng)，微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Rebar18微導(dǎo)管放置在左側(cè)大腦中動脈M1段，置入Solitaire AB 6～30mm支架，造影示頸內(nèi)動脈再通、其分支顯影，行全麻，Navien抵近閉塞段抽吸，微導(dǎo)管與支架整體撤出體外，可見支架附著血栓，再次造影左側(cè)頸內(nèi)動脈仍閉塞，重新按原路徑將微導(dǎo)管置于大腦中動脈M1遠(yuǎn)端，釋放并解脫支架于左側(cè)頸內(nèi)閉塞處，造影示左側(cè)頸內(nèi)動脈通暢，左側(cè)大腦前動脈及大腦中動脈均正常顯影，前向血流mTICI 3級，術(shù)后雙重抗血小板3～6月。見圖10、11。

圖9 成功開通閉塞動脈，前向血流mTICI 3級

圖10 首幀造影示左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段閉塞，遠(yuǎn)端分支未顯示

圖11 成功開通閉塞動脈，前向血流mTICI 3級

2 結(jié) 果

2.1取栓手術(shù)：兩例患者造影均證實(shí)前循環(huán)顱內(nèi)動脈近端閉塞，閉塞部位一例位于左側(cè)大腦中動脈起始段，一例位于左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段，一例存在閉塞處原位重度狹窄、行球囊擴(kuò)張成形，兩例均使用顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire支架取栓+吸栓技術(shù)(Solitaire FR with intracranial support catheter formechanical thrombectomy，SWIM),并最終將取栓支架SolitaireAB置入并解脫在閉塞處，兩例均成功實(shí)現(xiàn)了閉塞動脈再通，前向血流評估應(yīng)用改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)3級。

2.2臨床預(yù)后：兩例患者術(shù)后3月時(shí)mRS評分均為0分，完全自理，未留任何程度的殘疾；病例1于術(shù)后2個月行MRA復(fù)查，病例2于術(shù)后6個月行DSA復(fù)查，閉塞動脈均通暢。

3 討 論

在對ACI再灌注治療中，能夠快速和準(zhǔn)確地判斷腦缺血半暗帶(ischemic penumbra,IP)范圍及側(cè)枝循環(huán)情況是治療的關(guān)鍵所在。神經(jīng)功能缺損程度與腦梗死面積有關(guān)，梗死面積縮小15% 就可明顯減輕患者的神經(jīng)功能缺損[5]。因此，以最快的速度開通閉塞血管、恢復(fù)血流實(shí)現(xiàn)再灌注來挽救IP腦組織，患者預(yù)后就越好[6]。目前，PWI和DWI之間的不匹配(PWI-DWI mismatch，PDM)依然是IP評判的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可用于評價(jià)ACI的腦組織缺血范圍、程度。HALLER 等[7]研究顯示核磁共振3D ASL灌注技術(shù)是一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，與動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)(dynamic susceptibility contrast-enhanced，DSC)成像相比，無需靜脈注入對比劑，尤其腎功能不全患者，重復(fù)性好，后處理簡便。李世星等[8]研究顯示，ASL較DWI能夠更早期發(fā)現(xiàn)異常腦血流灌注，評估灌注減低程度、范圍。DWI可以迅速確定核心梗死區(qū)，MRA檢查可以迅速確定責(zé)任血管,3D ASL灌注可以評估腦組織灌注減低程度和范圍。多模式MRI的應(yīng)用對ACI治療有著重要的臨床價(jià)值。本研究中2例超出傳統(tǒng)的6h取栓時(shí)間窗，甚至超出DEFUSE 3、DAWN實(shí)驗(yàn)中的16～24h取栓時(shí)間窗，提示IP存在的時(shí)間閾值尚不完全確定。ACI患者可能擁有個體化的再通時(shí)間窗或組織窗，如何應(yīng)用多模式影像技術(shù)篩選出能從取栓中獲益、并發(fā)癥少的超時(shí)間窗ACI患者，是非常值得進(jìn)一步研究的問題。