陳 琳，曾玉虹，肖 音，吳秀繼

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院，海南 ?？?570208)

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)是妊娠期常見并發(fā)癥之一，好發(fā)于妊娠中晚期，孕婦妊娠期鐵需求量較大，若自身鐵含量儲備不足，加之妊娠早期因嘔吐、食欲不振等妊娠反應導致營養(yǎng)攝入不足，極易引起妊娠中晚期缺鐵性貧血[1]。孕婦發(fā)生缺鐵性貧血，一方面自身容易出現(xiàn)疲乏無力、心悸、頭暈、耳鳴等癥狀，嚴重可出現(xiàn)消化、心臟功能紊亂等，增加胎膜早破、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后抑郁等風險；另一方面，若母體鐵儲存量不足，胎兒從胎盤攝取鐵含量也隨之減少，不利于胎兒正常生長發(fā)育，易增加胎兒早產(chǎn)、體重較低、產(chǎn)兒窒息、甚至死胎等不良圍生結局，因此，加強妊娠期貧血篩查并采取有效的治療措施十分必要[2]。目前臨床上普遍采用口服補鐵劑治療，蛋白琥珀酸鐵是有機鐵化合物，口服用于改善因攝入不足或吸收障礙引起的缺鐵性貧血。維生素C是人體所必須的營養(yǎng)元素，具有抗氧化功能，可通過將Fe3+還原成Fe2+促進人體對鐵的吸收[3]。臨床上將蛋白琥珀酸鐵和維生素C聯(lián)用治療青少年缺鐵性貧血及月經(jīng)稀少型月經(jīng)不調(diào)，可有效改善缺鐵癥狀且無明顯不良反應，本研究旨在探討蛋白琥珀酸鐵與維生素C聯(lián)用對妊娠合并缺鐵性貧血孕婦的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月至2020年6月于我院就診的147例妊娠合并缺鐵性貧血孕婦為研究對象。診斷標準：根據(jù)《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診療指南》[4]中相關診斷標準，即：①妊娠期婦女血紅蛋白(Hb)濃度<110g/L；②血清鐵蛋白(Serum ferritin，SF)濃度<20μg/L；③面色蒼白、頭暈、心悸等貧血表現(xiàn)明顯。缺鐵性貧血判定標準，輕度貧血：Hb濃度為90～110g/L；中度貧血：Hb濃度為60～90g/L；重度貧血：Hb濃度為30～60g/L；極重度貧血：Hb濃度<30g/L。納入標準：①血液指標檢測結果及表現(xiàn)符合上述診斷標準；②無家族遺傳史；③單胎且胎兒發(fā)育正常，無先天畸形；④入選前1個月內(nèi)未服用過補鐵劑；⑤研究經(jīng)院方倫理會批準，所有患者均知情同意。排除標準：①合并地中海貧血、鐵血黃素沉著、血色素沉著等其他原因造成的貧血者；②嚴重肝腎等器質(zhì)性疾病患者，免疫及造血功能異常者；③既往患有生殖系統(tǒng)疾病者，腫瘤、精神障礙患者；④對本研究所用藥物過敏者。按照簡單隨機分組法分為聯(lián)合組和對照組，兩組一般臨床資料均衡可比(P>0.05)。

表1 兩組一般臨床資料對比

1.2治療方法：兩組患者治療前均接受常規(guī)血液檢查，治療期間給予營養(yǎng)飲食建議及葉酸輔助治療。

1.2.1對照組：給富馬酸亞鐵片(華潤雙鶴藥業(yè)，國藥準字：H11022542)治療，口服，1片/次，一日2～3次。

1.2.2聯(lián)合組：給予蛋白琥珀酸鐵口服液(非普利，批準文號：H20160143)及維生素C(華中藥業(yè)，國藥準字：H42020614)治療，蛋白琥珀酸鐵口服液每次1支，每日1～2次，飯前服用；維生素C口服每次1～2粒，每日2次。

1.3觀察指標：①網(wǎng)織紅細胞：治療前后，分別采用血常規(guī)分析儀檢測兩組外周血網(wǎng)織紅細胞絕對值(Reticulocyte，RET)、未成熟網(wǎng)織紅細胞比率(immature reticulocyte fraction，IRF)、單個網(wǎng)織紅細胞內(nèi)平均血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin，CHCMr)水平。②紅細胞參數(shù)：采用全自動血常規(guī)分析儀檢測兩組治療前后外周血紅細胞計數(shù)(Red blood cell count，RBC)、紅細胞平均體積(Mean Red Blood Cell Volume，MCV)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、紅細胞平均血紅蛋白(Mean Red Blood Cell Hemoglobin，MCH)。③鐵代謝水平：采用酶聯(lián)免疫吸附測定法分別測定治療前后兩組血清鐵(Serum Iron，SI)、血清鐵蛋白(Serum ferritin，SF)、轉鐵蛋白受體(Transferrin receptor，sTFr)、總鐵結合力(Serum total iron binding capacity，TIBC)水平，所有指標均經(jīng)過至少3次以上檢測去除異常值后取平均值所得。④不良反應：統(tǒng)計兩組治療期間藥物不良反應發(fā)生情況，并計算總發(fā)生率。⑤隨訪妊娠結局及母兒不良事件：治療后隨訪，隨訪截止日期為2020年12月，統(tǒng)計兩組圍生結局，包括早產(chǎn)、母兒不良事件等情況。

1.4臨床療效：根據(jù)《血液病診斷及療效標準》[5]評估兩組患者療效，痊愈：臉色蒼白，乏力、頭暈、心悸等癥狀消失，體內(nèi)鐵含量恢復正常，Hb>120g/L，RBC>3.5×1012/L；顯效：癥狀基本恢復正常，鐵含量顯著提高，Hb水平提高10～20g/L，RBC顯著上升但未達正常，臨床癥狀顯著改善或接近正常；有效：臨床癥狀有所好轉，鐵含量有所提高，Hb水平提高5～10g/L，RBC有所上升，臨床癥狀有一定程度改善；無效：基本癥狀無改善，鐵含量、Hb和RBC水平無升高，臨床癥狀無改善?？傆行?痊愈+顯效+有效。

2 結 果

2.1臨床療效：治療6周后，聯(lián)合組臨床總有效率為95.95%，對照組為86.30%，兩組對比差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效對比n(%)

2.2網(wǎng)織紅細胞水平：治療6周后，兩組外周血RET、CHCMr水平均顯著升高(P<0.05)，IRF水平均顯著降低(P<0.05)，且治療后兩組變化幅度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組外周血網(wǎng)織紅細胞水平比較

2.3紅細胞參數(shù)水平比較：治療6周后，兩組外周血RBC、MCV、Hb、MCH水平均顯著升高(P<0.05)，且治療后兩組變化幅度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血常規(guī)指標比較

2.4鐵代謝水平比較：治療6周后，兩組血清SI、SF水平均顯著升高(P<0.05)，sTFr、TIBC水平均顯著降低，且治療后兩組變化幅度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組鐵代謝水平比較

2.5不良反應：治療期間，觀察組總不良反應發(fā)生率為5.41%，對照組為9.59%，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應比較n(%)

2.6隨訪圍生結局：治療后隨訪，觀察組早產(chǎn)率為4.05%，母兒不良事件發(fā)生率為5.41%，對照組早產(chǎn)率為6.85%，母兒不良事件發(fā)生率為10.96%，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組妊娠結局比較n(%)

3 討 論

妊娠期IDA是機體鐵攝入與代謝失衡的表現(xiàn)，患病率高達24.92%，與年齡、體質(zhì)、生活質(zhì)量、飲食習慣、基礎疾病等多種因素相關[6]。鐵是體內(nèi)紅細胞合成所必須的元素，機體在缺鐵狀態(tài)下血液紅細胞生成減少，體積縮小，攜氧能力降低，機體氧供給不足，患者表現(xiàn)出體乏、頭暈、心悸、面色蒼白等癥狀，影響母體體質(zhì)及胎兒健康?？诜a鐵劑具有用藥方便、安全有效、副作用少等特點，是臨床上主推治療妊娠期IDA方法。

富馬酸亞鐵屬于有機酸鐵，主要在十二指腸及空腸內(nèi)吸收，具有吸收速度快、生物效價高等特點，但據(jù)臨床報道，其對胃腸粘膜的刺激作用可使其組織排斥性增加，易產(chǎn)生消化道刺激、食欲減退等不良反應。蛋白琥珀酸鐵口服液是一種口服補鐵劑，其成分主要是鐵與琥珀酸蛋白結合而成的鐵-蛋白絡合物，在胃內(nèi)強酸環(huán)境下呈沉淀狀，不釋放Fe2+，對胃粘膜傷害較小，而當其處于腸道堿性環(huán)境時，琥珀酸蛋白被蛋白酶消化，可釋放Fe2+，方便其在腸絨毛吸收[7]。維生素C是常見的補充維生素，具有抗氧化、促進Fe2+吸收等功能。本研究中聯(lián)合組患者采用蛋白琥珀酸鐵治療，對胃腸道的損傷性更小，而維生素C輔助治療可減少Fe2+氧化，促進Fe2+吸收，故而臨床效果更佳[8]。

網(wǎng)織紅細胞是紅細胞未成熟狀態(tài)，其水平可反映紅細胞的生成功能，一般來說，缺鐵性貧血患者血液中網(wǎng)織紅細胞比例下降。血液中RET、CHCMr水平可直接反映網(wǎng)織紅細胞水平，而IRF水平是未成熟網(wǎng)織紅細胞占比，反應網(wǎng)織紅細胞的生成狀態(tài)，當機體發(fā)生貧血時其水平升高，貧血癥狀緩解后可恢復正常水平。本研究中，治療后患者外周血RET、CHCMr水平均顯著升高，IRF水平顯著降低，提示經(jīng)過治療，患者紅細胞生成增加，缺鐵癥狀逐步改善。紅細胞參數(shù)RBC、MCV、Hb、MCH是臨床上常見的血常規(guī)檢驗指標，可評估身體貧血程度，鑒別貧血原因，缺鐵性貧血屬于色屬性貧血，患者體內(nèi)Fe2+水平降低導致的Hb合成不足，而Hb是RBC重要組成成分，其水平降低直接影響紅細胞生成，進而引起貧血。其中紅細胞參數(shù)RBC、MCV反映機體紅細胞水平，Hb、MCH反映血紅蛋白水平。本研究治療后患者外周血RBC、MCV、Hb、MCH水平均顯著升高，提示經(jīng)過治療，患者血液中紅細胞生成增加，貧血現(xiàn)象改善，與上述結果相呼應，均證實蛋白琥珀酸鐵聯(lián)合維生素C治療效果較佳。

鐵代謝是體內(nèi)鐵分布、轉運、儲存、利用的過程，反映機體對鐵的吸收利用功能。臨床上SI反映血清含鐵量，SF是血清鐵儲存形式，缺鐵狀態(tài)下兩者水平均降低[9]；sTFr可輔助紅細胞攝取鐵元素，當機體貧血時sTFr過度表達，以滿足紅細胞鐵需求，而當缺鐵癥狀緩解時可恢復正常水平。TIBC反應sTFr的鐵結合能力，其值大小與血清sTFr水平呈正相關。本研究結果中，治療后患者血清SI、SF水平均顯著升高，sTFr、TIBC水平顯著降低，表明經(jīng)過治療，患者缺鐵現(xiàn)象逐漸緩解，而聯(lián)合組鐵代謝水平顯著高于對照組，其原因在于與富馬酸亞鐵相比蛋白琥珀酸鐵口服液腸道吸收效果更好，且加服維生素C進一步促進了鐵吸收，故而鐵吸收、轉化、利用率更高。此外，治療期間兩組不良反應及母兒事件發(fā)生率均較低，表明聯(lián)合用藥的安全性和有效性較高。蘇雁等[10]學者分別采用蛋白琥珀酸鐵口服溶液與富馬酸亞鐵混懸液治療小兒缺鐵性貧血，發(fā)現(xiàn)前者療效更好，安全性更高，與本研究結果相似。

綜上，蛋白琥珀酸鐵聯(lián)合維生素C治療妊娠合并缺鐵性貧血，可顯著提高治療效果，改善紅細胞發(fā)育，促進鐵代謝，藥物不良反應及圍生不良事件發(fā)生較少，值得推薦。