孫承宇，桑海泉

(1.遼寧省沈陽市肛腸醫(yī)院肛腸外科，遼寧 沈陽 110002 2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110032)

國民飲食結(jié)構(gòu)隨著社會發(fā)展有所改變，患有消化道疾病嚴(yán)重如直腸癌等的人數(shù)日益增加，患病人數(shù)居于所有惡性腫瘤前三，多為中低位直腸癌，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜治療難度較大[1]。臨床治療直腸癌多以手術(shù)為主，再給予放化療等綜合性治療，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，將其應(yīng)用于治療直腸癌具有顯著臨床療效，對患者機體損傷小、并發(fā)癥少，利于預(yù)后[2]。臨床常應(yīng)用保肛手術(shù)，但術(shù)后由于吻合口水腫、血供差、腸腔清潔不當(dāng)?shù)仍蛞滓l(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如吻合口瘺等，影響患者療效及預(yù)后[3]。有研究顯示預(yù)防性造口可降低保肛手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，并減輕相關(guān)臨床癥狀[4]。目前預(yù)防性造口方式包括末端回腸造口術(shù)和橫結(jié)腸造口術(shù)[5]。本研究通過對比以上兩種造口方式對低位直腸癌保肛手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后的影響，探究臨床應(yīng)用效果較好的造口方式，取得一定結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月至2020年4月本院收治151例低位直腸癌行腹腔鏡保肛手術(shù)患者的臨床資料，按照不同造口方式分為觀察組(n=78)、對照組(n=73)。兩組患者一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有大便帶血、大便性狀改變、消化不良等癥狀，腸鏡檢查可見直腸的癌種，確診為低位直腸癌，并行腹腔鏡保肛手術(shù)者；②未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③吻合口距離肛門緣2～5cm者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能障礙或其他惡性腫瘤者；②術(shù)前經(jīng)過抗腫瘤治療者；③腸梗阻、腸穿孔者；④具有腹部開放手術(shù)史者。

表1 兩組患者一般資料標(biāo)比較

1.2手術(shù)方法：所有患者術(shù)前至少半月禁煙酒，術(shù)前2d開始進(jìn)食半流食，術(shù)前1d口服瀉藥及腸道消炎藥，術(shù)前2h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。均給予直腸癌根治術(shù)，手術(shù)操作嚴(yán)格遵循直腸全系膜切除術(shù)原則，手術(shù)范圍包括癌腫、其兩端足夠長度的腸段、周圍血管、淋巴結(jié)及受侵的組織。游離直腸后于腫瘤下緣夾閉遠(yuǎn)端腸管，擴肛沖洗，后切斷腸管，關(guān)閉遠(yuǎn)端腸管，切除腫瘤，腸管血運無異常后使用吻合器吻合腸管近端及斷端，重建消化道。吻合后沖洗腹腔，無出血后于右下腹放置腹腔雙腔引流管。觀察組給予末端回腸造口術(shù)，經(jīng)右下腹腸壁長軸做2cm的縱向切口，提起回腸末端30cm處的腸管，遠(yuǎn)端封閉，近端腸管覆蓋造口袋。對照組給予橫結(jié)腸造口術(shù)，定位患者臍上與劍突連線中點的右側(cè)，作4cm橫切口，逐層進(jìn)入腹腔，取出相應(yīng)橫結(jié)腸給予固定，沿著腸帶切開腸壁，排出內(nèi)容物，覆蓋造口袋。術(shù)中操作圖片見圖1～圖7。

圖1 腸管遠(yuǎn)端插入吻合器

圖2 腸管遠(yuǎn)近斷端吻合

圖3 腸系膜下動脈結(jié)扎

圖4 腸系膜血管根部

圖5 切斷腸管遠(yuǎn)端

圖6 切割閉合器及腸管

圖7 切下的腫瘤

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1肛門情況：使用Wexner肛門功能評分量表[6]，包括大便性狀、生活方式方面，每項得分0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示肛門功能越差。

1.3.2排便情況：使用徐忠法五項十分制評分[7]，滿分10分，9～10分為優(yōu)，7～8為良，5～6為一般，≤4為差。

1.3.3預(yù)后情況：使用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(EOETC QLQ-C30)[8]，總分100，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好

1.4觀察指標(biāo)：比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后1、6、12個月時的肛門情況(Wexner肛門功能評分量表)、術(shù)后6個月排便情況(徐忠法五項十分制評分)、術(shù)后1、6、12個月時的預(yù)后情況(EOETC QLQ-C30)，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后首次排便時間、住院時間明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組患者肛門情況比較：肛門情況評分組間、時間點差異及分組與時點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者肛門情況比較分)

2.3兩組患者排便情況比較：術(shù)后6個月，兩組排便情況分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組排便情況優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者排便情況比較n(%)

2.4兩組患者預(yù)后情況比較：EOETC QLQ-C30評分組間、時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，分組與時點的交互作用不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況比較分)

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組吻合口瘺、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口疝發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

手術(shù)治療低位直腸癌后，患者可能出現(xiàn)大便失禁、性功能障礙、頻繁腸蠕動等情況，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。并且手術(shù)可伴隨較高的吻合口瘺發(fā)生率，影響肛門功能恢復(fù)，增加癌癥局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。預(yù)防性造口能夠轉(zhuǎn)流糞便，使其不對吻合口產(chǎn)生壓力或污染等影響，保護吻合口[10]。因此探尋應(yīng)用效果更好的預(yù)防性造口方法對于手術(shù)治療的低位直腸癌患者具有重要意義。

預(yù)防性造口方式主要包括末端回腸造口術(shù)和橫結(jié)腸造口術(shù)，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用末端回腸造口術(shù)的觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后首次排便時間、住院時間明顯低于對照組，表明末端回腸造口術(shù)能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因，小腸腸蠕動恢復(fù)時間較短，腸蠕動恢復(fù)越快患者就可盡早給予流食，縮短術(shù)后進(jìn)食時間，促使術(shù)后機體恢復(fù)，進(jìn)而縮短住院時間。行橫結(jié)腸造口術(shù)的過程中，當(dāng)橫結(jié)腸異常粗大時，腸腔內(nèi)大量駐留固態(tài)糞便，不易提出腹壁，橫結(jié)腸造口較為困難，而末端回腸造口術(shù)難度較低易于操作，降低患者痛苦，術(shù)后恢復(fù)情況較好。在實際操作過程中，末端回腸造口術(shù)相較橫結(jié)腸造口術(shù)的切口較小，是因為回腸腸腔小于橫結(jié)腸，且右下腹壁肌肉相對不發(fā)達(dá)，切口較易擴張，因此切口較小，術(shù)后恢復(fù)較快。同時，肛門情況評分組間、時間點差異及分組與時點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示末端回腸造口術(shù)可促進(jìn)患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)及改善排便情況。相較橫結(jié)腸造口術(shù)，末端回腸造口術(shù)能夠使患者盡早進(jìn)食，補充營養(yǎng)物質(zhì)，因此肛門功能恢復(fù)情況較好。較好的肛門恢復(fù)情況及排便情況與患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升有密切聯(lián)系，因此EOETC QLQ-C30評分組間、時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明末端回腸造口術(shù)相較橫結(jié)腸造口術(shù)能夠提升患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。但宋瑞等[11]的研究結(jié)果顯示應(yīng)用末端回腸造口術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量低于應(yīng)用橫結(jié)腸造口術(shù)的患者，其認(rèn)為末端回腸造口后，堿性消化液通過回腸，產(chǎn)生刺激，給患者帶來痛苦。與本研究結(jié)果不一致，考慮可能與納入樣本、術(shù)后護理情況有關(guān)，對于哪種造口方法更能夠利于預(yù)后,日后還需進(jìn)一步研究。

有研究認(rèn)為，對于預(yù)防性造口術(shù)式的選擇，末端回腸造口術(shù)最佳，是因為遠(yuǎn)端造口仍處于開放狀態(tài)，使還納術(shù)前可行充分的腸道準(zhǔn)備，減少吻合口感染風(fēng)險，同時小腸血運豐富，使得吻合口血供充足，促進(jìn)愈合，避免吻合口瘺，在還納手術(shù)時可避免進(jìn)入腹腔，不易出現(xiàn)腸梗阻[12]。但本研究結(jié)果中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，筆者分析可能是因為低位直腸癌切除術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺是多種因素共同導(dǎo)致的結(jié)果，并且兩種造口方式均能夠轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，避免其產(chǎn)生的刺激，避免吻合口瘺。對于末端回腸造口術(shù)的臨床應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)掌握適應(yīng)癥，權(quán)衡利弊予以實施；在手術(shù)過程中，術(shù)前需做好合并癥及治療及腸道處理等準(zhǔn)備工作；造瘺管不應(yīng)選用內(nèi)徑較小尺寸，避免導(dǎo)致引流不暢，而注入造瘺管氣囊內(nèi)的生理鹽水量以回腸末端腸壁顏色轉(zhuǎn)為稍微發(fā)白為宜，此時可完全阻塞末端回腸，同時可保證腸壁不會因為張力過大而壞死；術(shù)后需詳細(xì)記錄造瘺管每日引流量，根據(jù)情況注入生理鹽水進(jìn)行沖洗，避免阻塞。

綜上所述，末端回腸造口術(shù)和橫結(jié)腸造口術(shù)在低位直腸癌腹腔鏡保肛手術(shù)患者中均具有良好應(yīng)用效果，但末端回腸造口術(shù)在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、肛門功能恢復(fù)、改善預(yù)后方面具有優(yōu)勢。