曾纖纖

（武宣縣人民醫(yī)院，廣西 來賓，545900）

【關(guān)鍵字】痤瘡；發(fā)病機制；用藥治療

痤瘡也被稱為粉刺，是發(fā)生在皮脂腺上的一種慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于面頸部、胸背部、上臂和肩膀，主要累及人體表皮毛囊和皮脂腺分泌旺盛部位。表現(xiàn)出黑頭粉刺、白頭粉刺、炎性丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫等，各年齡階段均會發(fā)病，以青春期多見[1-2]。隨著人們生活水平的提升與生活環(huán)境的日漸復(fù)雜，痤瘡的發(fā)病率正在逐年上升，給人們帶來不小的心理壓力，尤其是在這個越來越重視外在美的社會大環(huán)境下，探討?zhàn)畀彽陌l(fā)病機制與用藥治療方式成為研究的熱門話題。

1.痤瘡的發(fā)病機制

1.1 雄激素人體內(nèi)主管和調(diào)控皮脂分泌及皮脂腺發(fā)育的主要是性腺與腎上腺分泌的雄激素，其中睪酮對其的影響最大。在5α-還原酶作用下，睪酮會轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，能夠與皮脂腺細胞內(nèi)的受體結(jié)合，不僅會對皮脂腺增生和皮脂分泌起到促進作用，還會促進游離脂肪酸等物質(zhì)形成與皮膚細胞內(nèi)核蛋白合成[3]，一旦皮脂中游離脂肪酸含量過高，便會導(dǎo)致皮腺導(dǎo)管與毛囊漏斗部發(fā)生過度角化現(xiàn)象，致使毛孔形成栓塞，阻礙皮脂排泄，產(chǎn)生痤瘡。除此之外，皮脂腺中雄激素受體如果增加了對雄激素的敏感性，也會導(dǎo)致雙氫睪酮在皮膚組織內(nèi)合成增多[4]，形成痤瘡。

1.2 痤瘡丙酸桿菌這是一種革蘭氏陽性菌，寄居在皮脂腺與皮膚毛囊中，本身屬于皮膚正常菌群，但如果大量繁殖便會誘發(fā)痤瘡。因為痤瘡丙酸桿菌與蛋白酶、透明質(zhì)酸酶一樣，均具有生物活性[5]，在入侵皮脂腺后會分解皮脂中的三酰甘油，生成低分子多肽和游離脂肪酸，其中前者會釋放出炎癥介質(zhì)和多種水解酶，誘發(fā)皮膚局部炎癥反應(yīng)，從而形成痤瘡；后者則會刺激毛囊皮脂腺導(dǎo)管增生及過度角化，阻礙皮脂分泌，使得皮脂排泄不通，增加痤瘡發(fā)生概率。

1.3 炎癥損害和免疫失常有學(xué)者認為，炎癥損害及免疫失常是導(dǎo)致痤瘡產(chǎn)生的重要原因，而早期痤瘡炎癥損害與驗證前的細胞參與相關(guān)，主要是血管及導(dǎo)管周圍導(dǎo)管壁的內(nèi)皮細胞、浸潤細胞等出現(xiàn)白細胞DR 抗原高表達[6-7]。同時，痤瘡丙酸桿菌的大量繁殖，也會入侵真皮層，引起內(nèi)源性感染，引起免疫失常。首先是Toll 樣受體（TLR），主要在機體抵抗外來病原菌入侵中發(fā)揮作用，是天然免疫與獲得性免疫的橋梁。TLR-2 受到痤瘡丙酸桿菌大量繁殖影響，能夠識別其細胞壁上的主要成分——肽聚糖，并在CD14 參與下與TLR-6 反應(yīng)，形成異二聚體并在下游炎癥因子傳遞下引發(fā)級聯(lián)效應(yīng)，形成炎癥免疫反應(yīng)[8]。除此之外，皮膚角質(zhì)所形成的細胞、皮脂腺細胞都可以表達TLR-2 與TLR-4，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生白細胞介素-2、白細胞介素-8，引起炎癥反應(yīng)。其次是核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域（NOD）樣受體，與TLR 類似，均能識別出肽聚糖的降解產(chǎn)物，故痤瘡丙酸桿菌會通過這一受體來啟動機體免疫應(yīng)答[9]。最后是免疫失衡，痤瘡丙酸桿菌是機體刺激細胞因子產(chǎn)生的關(guān)鍵，因此體液免疫與細胞免疫均會參與痤瘡炎癥發(fā)展過程中的免疫應(yīng)答，故臨床檢測免疫指標是判斷痤瘡有粉刺、膿皰發(fā)展為結(jié)節(jié)、囊腫的重要參考[10]。

1.4 毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常當毛囊皮脂腺導(dǎo)管出現(xiàn)過度角化，導(dǎo)管口徑便會縮小，導(dǎo)致上皮細胞和皮脂被堵塞在毛囊口，引起痤瘡。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因主要有兩個方面，一是脂質(zhì)轉(zhuǎn)變，當人體皮質(zhì)分泌率過高，便會導(dǎo)致亞油酸濃度下降，毛囊上皮細胞則會由于缺少亞油酸而出現(xiàn)表皮過度角化，形成粉刺。皮脂主要有角鯊烯組成，其正常形態(tài)是油狀液體，當接觸當空氣后會氧化變成亞麻仁油狀粘性液體，而毛囊口縮小導(dǎo)致其無法排出，形成痤瘡[11]。二是細胞因子，通過臨床檢測粉刺的皮損情況，發(fā)現(xiàn)其中有高水平的白介素1a 表達，它能夠與其受體結(jié)合，刺激其他生長因子的釋放，從而引起毛囊皮脂腺導(dǎo)管過度角化[12]。

1.5 其他除了以上4 點之外，外界環(huán)境、遺傳、心理等有因素也是產(chǎn)生痤瘡的關(guān)鍵，工業(yè)用油、多氯聯(lián)苯、化妝品及護膚品使用不當?shù)?，均有誘發(fā)痤瘡產(chǎn)生的可能。

2.痤瘡的用藥治療

2.1 抗感染藥物目前臨床中治療輕度痤瘡主要采取外用抗菌藥物，最常見的就是克林霉素與紅霉素，而對于中、重度痤瘡則建議采取口服藥物治療，比如大環(huán)內(nèi)酯類藥物、四環(huán)素、克林霉素、氯霉素等[13]。但近年來由于抗菌藥物濫用問題頻繁發(fā)生，導(dǎo)致很多患者對抗菌藥物產(chǎn)生抗拒，又或是很多疾病都會使用抗菌藥物，導(dǎo)致部分患者對其產(chǎn)生耐藥性，因此，抗菌藥物外用僅作為單一療法，不建議長期使用，通常不會超過12 周，同時為降低耐藥性，可聯(lián)合維A 酸、過氧化苯甲酞、鋅制劑等一同給藥。除此之外，口服抗菌藥物與外用抗菌藥物最好不要同時使用，且通常會在短期內(nèi)見效，如果沒有，則考慮是否已經(jīng)出現(xiàn)耐藥，需要更換治療方案。

2.2 維A 酸類藥物相關(guān)研究顯示，維A 酸具有抗炎作用，進入人體后通過抑制TLR-1、TLR-2 來調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）與基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（TIMP）表達，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榛|(zhì)保留表型[14]。因此，在皮膚表面局部使用維A 酸能夠有效減少痤瘡丙酸桿菌數(shù)量，從而起到改善皮脂腺堵塞的效果。目前臨床中主要使用的是第一代維A 酸與第三代維A 酸，后者更是治療結(jié)節(jié)、囊腫型重度痤瘡的一線藥物，能夠有選擇性的與角質(zhì)細胞結(jié)合，對蛋白產(chǎn)生進行抑制，從而對角質(zhì)栓塞起到阻止作用，抑制粉刺形成并清除已經(jīng)成熟的粉刺[15-17]。我們建議維A 酸治療重度痤瘡患者的治療周期為4-6 個月，目的是確保患者體內(nèi)的藥物積累，但通常情況下3 個月左右就會有明顯改善效果。相關(guān)研究表明，維A 酸治療重度痤瘡5 個月后治愈率能夠達到80%，同時，高劑量的異維A 酸治療效果更佳，能夠降低復(fù)發(fā)率，安全性與維A 酸相同[18]。

2.3 激素治療臨床治療痤瘡會采用抗雄激素治療，其作用機制是通過與二氫睪酮產(chǎn)生競爭特異性，從而影響到靶器官對雄激素的反應(yīng)，常見的有西咪替丁、螺內(nèi)酯等，前者是H2 受體拮抗劑，具有較強的競爭性，能夠與二氫睪酮競爭雄激素，但不會影響到機體本身的雄激素水平[19]；后者是醛固酮類化合物，為傳統(tǒng)利尿劑，能夠通過對細胞色素P450 的阻斷來抑制性腺產(chǎn)生雄激素，并在皮膚雄激素受體處減少皮脂分泌。螺內(nèi)酯聯(lián)合抗菌藥物、維A 酸或過氧化苯甲酰等痤瘡類藥物能夠在增強治療效果的同時減少使用量，縮短治療時間并降低毒副作用[20-22]。但在臨床具體使用中需以患者實際情況為依據(jù)，例如孕婦禁止使用螺內(nèi)酯，也不推薦男性使用，可能會出現(xiàn)乳房發(fā)育、脹痛等不良反應(yīng)[23]。

2.4 中藥治療中醫(yī)認為治療痤瘡應(yīng)以清熱藥物為主，從陰血不足、肝郁脾虛、熱毒奎盛、痰癖互結(jié)開展分型辯證治療[24]。濕熱體質(zhì)是產(chǎn)生痤瘡的根源，因此治療應(yīng)將清熱除濕放在首位，例如消痤湯，由澤瀉、薏苡仁、黃芩、枇杷葉、蒲公英、桑葉、桑白皮等組成，朱玉紅的研究結(jié)果顯示，消痤湯治療效果顯著，能夠有效改善粉刺、丘疹、膿皰等皮損問題[25]。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，痤瘡發(fā)病機制復(fù)雜，主要受到雄激素、痤瘡丙酸桿菌、炎癥損害和免疫失常、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、遺傳、環(huán)境、心理等因素影響，可采用抗感染藥物、抗雄激素藥物、維A 酸類藥物及中藥治療。近年來中西醫(yī)治療痤瘡均有顯著成效，但仍舊存在治療時間長、副作用明顯、容易產(chǎn)生瘢痕色素沉著，給患者帶來很大的心理負擔。因此在今后的工作中，相關(guān)工作及研究人員應(yīng)繼續(xù)探究痤瘡的臨床治療，以提升治療效果、降低患者副作用為研究方向和重點。