李倩，馮小雪，崔暢，付前廣

（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 成都 610100）

0 引言

慢性萎縮性胃炎病理上主要表現(xiàn)為胃黏膜固有腺體的減少或者消失，被認為是胃癌的主要癌前病變[1-3]。目前，CAG 的診斷方法主要為內(nèi)鏡結合病理，但存在局限性。血清胃蛋白酶原應用于胃癌的篩查具有無創(chuàng)、簡捷、經(jīng)濟等優(yōu)點,并且已在多國得到普遍的應用[4-6]，其在CAG 的篩查與診斷中同樣具有重要意義。

1 PG 的基本概念

PG 是由胃黏膜消化腺分泌的一種無活性的胃蛋白酶前體，分為兩個亞群：PG Ⅰ、PG Ⅱ。PG Ⅰ主要由胃底腺的主細胞與頸黏液細胞共同分泌；而PG Ⅱ則由所有的胃腺及brunner 腺分泌。胃黏膜分泌的PG 絕大部分進入到胃腔，大約有1%進入血液。當胃黏膜出現(xiàn)病變時，PG 的分泌受到影響，血清PG 分泌量也相應產(chǎn)生變化。大量研究[7-9]認為PG 可作為反映胃黏膜狀態(tài)的標志物。Samloff 等[10]研究發(fā)現(xiàn)輕中度胃炎與正常胃黏膜、淺表性胃炎組相比，其PG Ⅰ下降、PG Ⅱ升高、PG Ⅰ/PG Ⅱ比值（PG Ⅰ/PG Ⅱ ratio,PGR）下降。Wu 等[11]研究發(fā)現(xiàn)胃體萎縮性胃炎的血清PG Ⅰ平均濃度為88.9ng/mL，明顯低于黏膜正常組的PG Ⅰ水平。Bornschein 等[12]研究發(fā)現(xiàn)胃黏膜萎縮組的血清PG Ⅰ、PGR 水平均低于胃黏膜非萎縮組。Tong 等[13]納入2014年1月-2015年6月連續(xù)定期體檢的患者，采用胃鏡檢查、Hp 感染監(jiān)測、PG 檢測等方法，探索PG 在萎縮性胃炎篩查中的診斷準確性，研究顯示與非CAG 組、中度CAG組相比，重度CAG 組的PGR 顯著降低。Loong 等[14]開展的一項橫斷面研究納入72例因消化不良行胃鏡檢查的患者，測定其血清PG Ⅰ、PGR，研究發(fā)現(xiàn)胃體CAG 組、腸上皮化生組的PGR 明顯較對照組低，提示PGR 是診斷胃體CAG、腸上皮化生的特異敏感的生物學標志物，并可作為門診篩查胃體CAG、腸上皮化生的無創(chuàng)性檢查。

綜上所述，當胃黏膜發(fā)生萎縮時，PG Ⅰ下降，這可能與胃底腺主細胞數(shù)的減少有關；PG Ⅱ由于來源較廣，其水平基本保持不變或升高；PGR 則隨著PG Ⅰ、PG Ⅱ變化而下降。

2 PG 的影響因素

血清PG 水平可能受到年齡、性別、Hp 感染、病變程度等因素的影響。血清PG 水平與其影響因素的關系仍存在爭議。

Kawaguchi 等[15]將238 位志愿者根據(jù)年齡不同分為三組，分別檢測其PG Ⅰ與PG Ⅱ，并計算出PGR，發(fā)現(xiàn)PG Ⅰ、PGR 受CAG 的嚴重程度影響，隨著萎縮程度加深而下降，而與性別、年齡無關。Broutet 等[16]研究顯示PG Ⅱ水平隨年齡的增長而升高，PGR 隨著年齡的增長而降低，認為PG 與年齡有關。Pasechnikov 等[17]將胃體萎縮性胃炎按照病變程度分為不同組別，分別檢測各組的PG Ⅰ水平，發(fā)現(xiàn)PG Ⅰ水平隨萎縮加重而下降，且均較非萎縮性胃炎組患者的PG Ⅰ水平低（P＜0.05），故認為PG受到胃黏膜萎縮程度的影響。Hokkanen 等[18]采用PG I 試劑盒檢測兩個隨機選擇的橫斷面成人人群樣本的血清PG Ⅰ濃度，并檢測了血清樣本的Hp 感染情況及壁細胞抗體，研究顯示Hp 陽性的受試者的血清PG Ⅰ濃度與Hp 陰性者的血清PG Ⅰ濃度差異有統(tǒng)計學意義；在10 歲年齡組中，年齡對Hp 陰性受試者的平均PG Ⅰ水平?jīng)]有影響（P=0.860）；在壁細胞抗體陽性人群中，10 名Hp 陽性者的PG Ⅰ平均水平高于13 名Hp 陰性者；研究表明PG Ⅰ水平升高與Hp 感染相關。Sun 等[19]在1997-2002年對6990例中國北方居民進行了胃癌篩查，發(fā)現(xiàn)男性的PG Ⅰ及 PG Ⅱ水平均較女性高，而PGR 低于女性；Hp 陽性者的PG Ⅰ及PG Ⅱ水平高于Hp 陰性者（P＜0.05），而PGR 則為Hp 陽性者低于陰性者（P＜0.05），說明PG Ⅰ、PG Ⅱ、PGR 與性別、HP 感染有關。

綜上所述，血清PG與病變程度、HP感染情況有關，與性別、年齡的關系尚存爭議，有待進一步研究證實。

3 PG 與胃體萎縮性胃炎

大量研究顯示PG 可以良好反映胃體黏膜的泌酸功能，可作為胃體萎縮監(jiān)測的標志物。早期意大利一項研究認為PG Ⅰ不能作為慢性萎縮性胃炎或者Hp相關的以胃體萎縮為主的慢性胃炎或多灶萎縮性胃炎的充分可靠的標志物[20]。Kekki 等[21]研究發(fā)現(xiàn)以PG Ⅰ＜30ng/mL 為界值，篩查一般人群中的重度胃體萎縮性胃炎，具有較高的敏感性和特異性。Korstanje等[22]研究認為PG Ⅰ降低是反映胃黏膜萎縮的良好指標。Sierra R 等[23]在哥斯達黎加開展的一項研究發(fā)現(xiàn)胃體萎縮性胃炎組的血清PGI 水平及PGI/PG Ⅱ比值均明顯低于萎縮性胃炎組。馬穎杰等[24]研究發(fā)現(xiàn)在慢性萎縮性胃炎組內(nèi)，胃體萎縮性胃炎組的PG Ⅰ水平、PGR 較正常胃黏膜組顯著降低，提示PG Ⅰ、PGR 對胃體萎縮性胃炎的篩查有一定意義。di Mario F 等[25]提出低水平的PG Ⅰ、PG Ⅰ/PG Ⅱ是反映胃體萎縮性胃炎的良好標志物。Song 等[26]招募了142例符合黏膜切除術條件的早期胃腫瘤患者進行研究，研究發(fā)現(xiàn)PG Ⅰ水平和PGR 在胃體型胃炎中和當萎縮向胃體大彎進展時下降，認為低PG Ⅰ水平和低PGR 是預測胃體大彎萎縮的有價值的血清學標志物，并對提示黏膜切除術患者腫瘤的胃體位置具有臨床意義。Lee 等[27]研究發(fā)現(xiàn)血清PG Ⅰ/PG Ⅱ比值隨著胃黏膜萎縮程度加深而降低，以PG Ⅰ/PG Ⅱ＜3.2 作為判別內(nèi)鏡下萎縮性胃炎存在與否的最佳界值，其對胃體萎縮性胃炎診斷的敏感性為71.3%、特異性為53.7%；PG Ⅰ、PG Ⅰ/PG Ⅱ亦隨著組織學上萎縮程度加深而降低；研究認為血清學、內(nèi)鏡診斷CAG 的敏感性和特異性均不高，組織學診斷具有一定局限性，亟需一個多因素的評價方案提高萎縮性胃炎診斷的正確性。

4 PG 的檢測方法及界值

目前大量研究證實血清PG Ⅰ、PG Ⅱ、PG Ⅰ/PG Ⅱ（PGR）檢測對慢性萎縮性胃炎的篩查和診斷有重要價值。

1999年，Kitahara F 等[28]研究發(fā)現(xiàn)篩查胃癌的最佳界值為血清PG Ⅰ＜70ng/mL、血清PG Ⅰ/PG Ⅱ＜3，此時的特異性為73.5%、敏感性84.6%。Urita Y等[29]研究報道以PG Ⅰ/PG Ⅱ＜3.0 為界值篩查腸上皮化生時，敏感度為71.7%、特異度為66.7%，提示血清PG 可能成為篩查存在腸上皮化生的高風險疾病的標志物。Wu 等11 研究報道診斷胃體萎縮性胃炎的最佳界值為PG Ⅰ＜97.1μg/L、PGR＜8.1，提示PGR 是診斷胃體萎縮性胃炎的敏感且特異的指標。Cao Q 等[30]研究提出篩查CAG 的最佳界值為PG Ⅰ＜82.3μg/L 且PG Ⅰ/PG Ⅱ＜6.05。Yu 等[31]采用ELISA法檢測2016年1月-2016年12月在 泰州市醫(yī)院接受胃鏡檢查的68例CAG 患者和86例健康志愿者的PG Ⅰ、PG Ⅱ和血清胃泌素-17（gastrin-17，G-17）水平，該研究顯示與健康志愿者相比，CAG患者的所有血清標志物濃度均較低；診斷CAG 的PGI、PG Ⅱ、PGR 的最佳臨界值分別為98.10μg/L、6.92ng/l、15.77，敏感性分別為72.10%、58.10%、61.60%，特異性分別為61.8%、51.50%、77.90%。Agkoc M 等[32]研究提出以PG Ⅰ＜56ng/mL 且PG Ⅰ/PG Ⅱ＜3.0 為界值篩查胃癌和慢性萎縮性胃炎是合適而有意義的，其診斷CAG 的敏感性、特異性分別是100%、90%。Nasrollahzadeh D 等33 研究提出PG Ⅰ＜56μg/L（敏感度為61.9%，特異度為94.8%）且PG Ⅰ/PG Ⅱ＜5（敏感度為75.0%,特異度為91.0%）是診斷CAG 的最佳界值。Gantuya 等[34]研究發(fā)現(xiàn)預測胃黏膜處于高危狀態(tài)的最佳血清標志物是PGR＜3.1（敏感性67.2%，特異性61%），認為該臨界值是篩查大規(guī)模人群的胃黏膜高危狀態(tài)的有價值的標志物；當PGR 進一步降低到＜2.2（敏感性66%，特異性65.1%），PGI＜28ng/mL（敏感性70%，特異性70%）是預測胃癌的最佳指標。Shen 等[35]研究分析834例患者G-17、PGI、PG Ⅱ濃度，計算PGI/PG Ⅱ比值，按照病理結果將患者分為胃癌、上皮內(nèi)瘤變、慢性萎縮性胃炎、慢性非萎縮性胃炎組，結果顯示上皮內(nèi)瘤變組、胃癌組患者PG Ⅱ和G-17 水平顯著升高，PGR 顯著降低。該研究提示血清學檢測是篩查胃癌的有效方法，且G-17 聯(lián)合PGI/PG Ⅱ比值的診斷準確率最高，最佳的診斷界值是G-17＞3.89pmol/L,PGR＜14.14。

目前常用的檢測PG 的方法有多種。應用不同檢測方法所測的PG Ⅰ、PG Ⅱ、PGR 值不同。各項研究所得的特異度及靈敏度不盡相同，可能與下列因素有關：檢測方法不同、實驗試劑不同；地域差異、種族差異、飲食結構差異；對照組不同；樣本量不同。為了探求適合我國居民的篩查CAG 的最佳界值，仍需進一步的大樣本的、多中心的臨床研究來實現(xiàn)。