李紫艷 陳 圓 陳 樂

輸卵管阻塞性不孕癥是指由于多種因素導(dǎo)致輸卵管管壁肌肉收縮機(jī)能和上皮纖毛蠕動減弱或輸卵管阻塞、積水和粘連等，輸卵管傘端拾取卵子及輸送受精卵進(jìn)入宮腔著床的功能受到損傷引發(fā)的女性不孕[1]。近年來，輸卵管阻塞性不孕的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，占不孕癥患者的 25%～30%[2，3]。輸卵管再通術(shù)是目前公認(rèn)的治療輸卵管阻塞的有效方法，但是手術(shù)只能恢復(fù)輸卵管解剖學(xué)上的通暢，對改善已增厚的管腔壁、恢復(fù)輸卵管傘端造口后的拾卵功能及防止輸卵管的再粘連等問題卻收效甚微[3]，我們在2016年3月—2019年3月采用輸卵管再通術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服加中藥灌腸治療輸卵管阻塞性不孕癥患者100例，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月—2019年3月來駐馬店市中醫(yī)院就診的輸卵管阻塞性不孕癥患者，隨機(jī)分為2組。一組為治療組，入組患者100例；年齡20～40歲；病程3～8年；其中單側(cè)阻塞22例，雙側(cè)阻塞78例。一組為對照組，入組患者100例；年齡20～39歲；病程3～9年；其中單側(cè)阻塞23例，雙側(cè)阻塞77例。2組患者年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《不孕癥中西醫(yī)結(jié)合治療》[4]及《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]擬定:①夫婦同居1年或1年以上，配偶生殖功能正常，未采取任何避孕措施而未能懷孕者，稱為不孕癥。從未有過妊娠者稱為原發(fā)性不孕；曾有過妊娠，但又連續(xù)1年或1年以上不孕者，稱為繼發(fā)性不孕。②子宮輸卵管造影(HSG)顯示至少一側(cè)輸卵管狹窄、粘連、阻塞或積水。③全身麻醉超聲監(jiān)視下宮腔鏡至少一側(cè)輸卵管插管通液示：狹窄、粘連、阻塞或積水。以上3項(xiàng)均具備方可確診。

1.3 治療方法治療組：輸卵管再通術(shù)后抗生素靜脈滴注和中藥方劑內(nèi)服、中藥灌腸。輸卵管再通術(shù)：臨床應(yīng)用腹腔鏡輔助下宮腔鏡輸卵管插管亞甲藍(lán)通液術(shù)，既有臨床診斷意義，又有治療輸卵管近遠(yuǎn)端阻塞的目的，腹腔鏡下鈍性加銳性分離周圍粘連，恢復(fù)盆腔輸卵管、卵巢、子宮與周圍正常的生理解剖位置，游離輸卵管傘端，保證其傘端完整性，輸卵管傘端漿膜層間斷3針外翻縫合，預(yù)防傘端再次粘連，利于恢復(fù)拾卵功能，鈍性加銳性分離輸卵管周圍粘連帶，盡可能保留輸卵管漿肌層的完整性，防止術(shù)后再粘連及其蠕動功能損傷，再者盡可能避免輸卵管及卵巢的熱損傷以防止影響術(shù)后輸卵管及卵巢的生理功能。術(shù)后抗生素治療5 d，首選頭孢二代+奧硝唑注射液靜脈滴注，12 h 1次，療程5 d；對頭孢類藥物過敏者可選用喹諾酮類聯(lián)合奧硝唑或左氧氟沙星注射液+奧硝唑注射液 靜脈滴注，12 h 1次，療程5 d。中藥口服，清熱利濕、活血化瘀之中藥，組成：太子參20 g，白術(shù)20 g，麩炒薏苡仁30 g，山藥30 g，當(dāng)歸20 g，皂角刺30 g，蒲公英30 g，敗醬草20 g，桂枝12 g，玄參15 g，牡蠣30 g，浙貝母15 g，甘草6 g。水煎取汁，每日2次，每日1劑，術(shù)后第2天開始早晚空腹溫服，共服用14 d；服藥期間忌食辛辣、腥冷、油膩之品。中藥灌腸：方藥組成：敗醬草30 g，蒲公英20 g，桂枝15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，石菖蒲12 g，羌活10 g，醋三棱30 g，醋莪術(shù)30 g，艾葉15 g，皂角刺30 g，牡蠣30 g，玄參15 g，浙貝母15 g，甘草10 g。每日1劑，水煎約300 ml，保留灌腸，療程7 d。對照組：僅術(shù)后給予抗生素抗炎治療，療程及用法同治療組。所有患者于術(shù)后1個(gè)月開始監(jiān)測排卵，指導(dǎo)排卵期同房。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于“輸卵管炎性不孕癥”的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：正常宮內(nèi)妊娠。顯效：未妊娠，HSG顯示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管通暢。有效：HSG顯示雙側(cè)輸卵管不完全通暢但至少一側(cè)輸卵管通暢程度較治療前好轉(zhuǎn)。無效：造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢情況較治療前無變化，或加重，或發(fā)生異位妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者1年內(nèi)受孕情況比較治療組妊娠孕率明顯高于對照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.934，P=0.002)。見表1。

2.2 2組患者1年后輸卵管通暢情況比較治療組術(shù)后一年復(fù)查輸卵管通暢86例(86.0%)，對照組72例(72.0%)，2組比較差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.88，P=0.027)。見表2。

3 討論

隨著現(xiàn)代女性生活方式和生活環(huán)境的改變，不孕患者逐年增加，其中輸卵管性不孕癥最為常見，占不孕癥患者的25%～30%[7]，該病不僅影響女性身心健康，還可能影響社會和家庭的穩(wěn)定。輸卵管再通術(shù)可有效解決輸卵管阻塞問題，為受孕提供基礎(chǔ)條件。隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)成為臨床治療輸卵管阻塞性不孕癥的重要方式，它能夠較直觀地發(fā)現(xiàn)輸卵管病變情況，且術(shù)后治療效果明顯，患者滿意度高。輸卵管阻塞性不孕患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后，國外報(bào)道妊娠率在23.2%～24.5%[8，9]，國內(nèi)報(bào)道與之接近，總?cè)焉锫始s21.74%。據(jù)報(bào)道，輸卵管再通術(shù)后，輸卵管通暢率可達(dá)78%以上，但妊娠率并不高[10，11]，仍有大部分患者未能受孕。主要原因?yàn)槭中g(shù)雖能恢復(fù)輸卵管解剖學(xué)上的通暢，但對改善已增厚的管腔壁、恢復(fù)輸卵管傘端造口后的拾卵功能及防止輸卵管的再粘連等問題卻收效甚微，而中醫(yī)藥治療可以彌補(bǔ)其不足。近年來，國內(nèi)學(xué)者結(jié)合中醫(yī)中藥治療手段，術(shù)后妊娠率有明顯改善。

我們自2016年來，采用宮腹腔鏡手術(shù)結(jié)合中藥湯劑內(nèi)服加中藥灌腸，治療臨床阻塞性輸卵管性不孕，取得了較為滿意的療效，與對照組相比，術(shù)后受孕率及輸卵管改善情況均有明顯優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為輸卵管是肝經(jīng)所過之處，輸卵管阻塞性不孕與胞脈、胞絡(luò)瘀阻有關(guān)，病變以氣滯血瘀為主，本病的發(fā)生，皆因各種內(nèi)外因素導(dǎo)致氣滯血瘀，濕熱蘊(yùn)結(jié)，絡(luò)脈阻塞，阻礙兩精相博而致不孕，其中瘀滯貫穿于整個(gè)病理過程，因此治療多以活血化瘀為主，結(jié)合辨證或辨病加減用藥。但僅用中醫(yī)中藥治療，療程長，費(fèi)用高，而結(jié)合手術(shù)方式可直接實(shí)現(xiàn)輸卵管再通，顯著縮短用藥療程。本研究中治療組中藥湯劑以銀甲丸為主方，該方出自《王渭川婦科治療經(jīng)驗(yàn)》[12]，是王渭川婦科治療經(jīng)驗(yàn)中的經(jīng)典方藥，主治濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦之黃白帶、赤白帶及盆腔炎等，具有清熱解毒，消腫散結(jié)，活血化瘀，增強(qiáng)免疫力的作用，很多醫(yī)者以此方加減治療濕熱瘀結(jié)型慢性盆腔炎取得了較為滿意的療效[13-16]。宮腹腔鏡術(shù)后配合中藥湯劑口服，在預(yù)防術(shù)后粘連、抗炎、增強(qiáng)免疫方面有重要作用。女性子宮位于小骨盆中央， 在膀胱與直腸之間，子宮的兩側(cè)是輸卵管以及卵巢。女性盆腔內(nèi)靜脈叢分布密集， 血液循環(huán)豐富。有文獻(xiàn)報(bào)道，中藥保留灌腸治療女性盆腔慢性炎癥有顯著效果[17-19]。為加強(qiáng)療效，本研究術(shù)后同時(shí)給予活血化瘀、清熱利濕之中藥湯劑灌腸，每日1次，連用7 d，溫?zé)釡幹?jīng)過直腸灌入后增加了局部組織的溫度， 同時(shí)毛細(xì)血管受到溫?zé)岽碳ず蠖鴶U(kuò)張， 血液流動速度加快，能夠促進(jìn)輸卵管的復(fù)通及松解周圍組織的粘連， 加快炎性物質(zhì)代謝和吸收。我們的研究結(jié)果提示，宮腹腔鏡手術(shù)后，配合中藥內(nèi)服加灌腸，能明顯改善輸卵管功能，使受孕率達(dá)53.0%，遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)治療。

綜上所述，宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服加灌腸治療輸卵管阻塞性不孕癥，可操作性強(qiáng)，且效果顯著，值得臨床借鑒。