沈國(guó)鳳 丁麗仙 鄭紅艷

1貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴陽(yáng) 550000

2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，貴陽(yáng) 550001

月經(jīng)先期是以月經(jīng)周期異常為主要臨床表現(xiàn)的疾病，指月經(jīng)周期提前7 d以上，甚至10余天一行，連續(xù)3個(gè)周期以上者，亦稱為“經(jīng)期超前”“經(jīng)早”等，西醫(yī)學(xué)中的月經(jīng)頻發(fā)可參照本病進(jìn)行辨證治療[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)先期多責(zé)之于氣虛、血熱，氣虛則統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固；血熱則熱擾沖任，傷及胞宮，血海不寧，均使月經(jīng)先期而至，治則重在清熱益氣調(diào)經(jīng)[2]。調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)，不同程度的月經(jīng)先期者約占所調(diào)查人群的7.2%～10%左右，并多發(fā)生于育齡期女性。其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可能與房勞多產(chǎn)、情緒、生活方式等因素有關(guān)，若未及時(shí)治療可使病情加重、難以治愈，甚至引起流產(chǎn)、崩漏、不孕等[4-5]，嚴(yán)重影響現(xiàn)代女性的學(xué)習(xí)、生活及身心健康，重視月經(jīng)先期的治療十分必要。丁麗仙教授，女，主任醫(yī)師、教授、碩導(dǎo)，系第一批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)丁啟后教授學(xué)術(shù)繼承人、丁氏婦科流派第十代傳人、全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師、全國(guó)中醫(yī)婦科名師?，F(xiàn)將導(dǎo)師丁麗仙教授從“陰虛血熱”論治月經(jīng)先期的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并分享典型醫(yī)案2則。

1 月經(jīng)先期的源流

月經(jīng)先期最早記載于《金匱要略》：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之”。土瓜根性味苦、寒，為祛瘀利尿藥，與蟲合用祛瘀消腫，復(fù)以桂枝芍藥調(diào)榮衛(wèi)，并治腹?jié)M痛，故土瓜根散主治瘀血有熱而腹?jié)M痛者?？梢姀堉倬罢J(rèn)為婦人經(jīng)血不調(diào)、經(jīng)期提前者多為血熱，雖未明確提出月經(jīng)先期病名，卻使后世對(duì)月經(jīng)先期有了一定認(rèn)識(shí)。《婦人大全良方》曰：“過(guò)于陽(yáng)則前期而來(lái)”，首次正式提出月經(jīng)先期的病名?！度f(wàn)氏婦人科》記載：“不及期而經(jīng)先行”，并進(jìn)行辨證論治，為月經(jīng)先期作為一個(gè)病證開創(chuàng)了先例。

2 月經(jīng)先期的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)先期主要病機(jī)是氣虛、血熱。氣虛則統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固，分為脾氣虛、腎氣虛；血熱則熱擾沖任，傷及胞宮，血海不寧，有陰虛血熱、陽(yáng)盛血熱、肝郁血熱；均可使月經(jīng)先期而至[1]。但后世許多醫(yī)家多推崇“先期屬熱”之說(shuō)，如《丹溪心法》有“經(jīng)水不及期而來(lái)者，血熱也”?！陡登嘀髋啤吩唬骸跋绕诙鴣?lái)少者，火熱而水不足也”?！渡n生司命》中“經(jīng)水先期，多屬血熱”。由上可知，若素體陰虛，津液虧損，陰虛陽(yáng)亢，虛熱內(nèi)生，熱擾沖任，沖任不固，血海不寧，則致月經(jīng)先期而至。

3 月經(jīng)先期的治療

月經(jīng)頻發(fā)是婦科的常見病及多發(fā)病，西醫(yī)臨床常用雌、孕激素序貫療法聯(lián)合止血藥物以補(bǔ)充黃體功能、促進(jìn)卵泡發(fā)育、調(diào)整月經(jīng)周期[5]。近期療效尚可，但停藥后易復(fù)發(fā)，藥物選擇上亦需謹(jǐn)慎，易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心腦血管疾病及血栓性疾病等[6]。中醫(yī)對(duì)該病的治療，大多醫(yī)家則以辨證論治、整體觀念為基礎(chǔ)，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，重在治本以調(diào)經(jīng)及改善臨床癥狀，調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸，以達(dá)治療效果。諸多臨床研究[7-9]顯示，中醫(yī)藥治療本病具有療效顯著、副作用小、患者依從性好等優(yōu)勢(shì)。

4 丁麗仙教授治療月經(jīng)先期經(jīng)驗(yàn)方

丁麗仙教授認(rèn)為，女性因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)“數(shù)脫于血”，或房勞多產(chǎn)、久病失養(yǎng)等，易致陰液虧損，虛熱內(nèi)生，熱擾沖任，經(jīng)血失其固攝而妄溢，加之平素情志不暢、飲食不節(jié)等，致使經(jīng)血提前。丁教授認(rèn)為，臨床上月經(jīng)先期患者以陰虛血熱證為多見，故導(dǎo)師常應(yīng)用其經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)陰清熱固沖湯治療陰虛血熱型月經(jīng)先期，臨床療效顯著。該方由生地黃、地骨皮、阿膠、墨旱蓮、女貞子、續(xù)斷、枸杞子、烏賊骨、山茱萸、山藥、麥冬、白芍組成。方中生地黃滋補(bǔ)腎陰，涼血清熱；地骨皮能清骨中之熱，還能入血分，清血分之內(nèi)熱；兩者合用，能清熱涼血，二者相得益彰，以應(yīng)“壯水之主，以制陽(yáng)光”之效。阿膠滋陰補(bǔ)血；女貞子、墨旱蓮滋腎陰，清虛熱，補(bǔ)中有清，固本以調(diào)經(jīng)；枸杞子、續(xù)斷滋補(bǔ)肝腎，益精血；五藥合用以補(bǔ)腎陰滋腎水，使血海充盈，經(jīng)血滿溢。山茱萸、烏賊骨合用以行滋補(bǔ)肝腎、收斂止血之效。白芍、山藥、麥冬補(bǔ)益肝之陰血，養(yǎng)血斂陰生津，以達(dá)培本清源之功。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益精血、固沖調(diào)經(jīng)之效，應(yīng)證“水盛而火自平”。該方臨床應(yīng)用過(guò)程中，若伴氣虛者，選加黃芪、黨參、白術(shù)等；失眠多夢(mèng)者，選加酸棗仁、百合、茯神、首烏藤、遠(yuǎn)志等；大便干結(jié)者，選加肉蓯蓉、玄參、火麻仁、麥冬等；咽干口燥者，選加玉竹、石斛、五味子、天花粉等。

5 病案舉隅

案例1：王某，女，36歲，已婚，因“月經(jīng)先期7月余”，于2020年6月2日初診?；颊哌B續(xù)月經(jīng)周期提前7月余，一般提前8～11 d。既往月經(jīng)周期28～30 d，經(jīng)期3～5 d，經(jīng)量可，色紅。于外院行“戊酸雌二醇+黃體酮”治療3個(gè)周期，停藥后正常月經(jīng)周期來(lái)潮1次，后又再次復(fù)發(fā)。末次月經(jīng)19 d來(lái)潮，現(xiàn)行經(jīng)第2天，伴口燥咽干、五心煩熱、腰膝酸軟，急躁易怒，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔薄少津，脈細(xì)弦數(shù)?；颊咂剿毓ぷ鲏毫^大，長(zhǎng)期熬夜。孕4產(chǎn)2，末次月經(jīng)(last menstrual period，LMP)2020年6月1日。西醫(yī)診斷為排卵性異常子宮出血，中醫(yī)診斷為月經(jīng)先期(陰虛血熱)，治以養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益精血、固沖調(diào)經(jīng)，予以養(yǎng)陰清熱固沖湯加味，方藥組成為生地黃15 g，地骨皮12 g，麥冬12 g，阿膠15 g，白芍15 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，海螵蛸15 g，續(xù)斷15 g，枸杞15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，五味子12 g，石斛15 g，川楝子15 g，郁金15 g。水煎服，每日1劑，3次/d，月經(jīng)第5天開始服藥，1周復(fù)診；當(dāng)日開始監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，于高溫相后5～8 d查女性激素6項(xiàng)。囑患者規(guī)律作息，調(diào)暢情志。

2020年6月10日二診，患者訴服藥后腰膝酸軟、口燥咽干、五心煩熱、急躁易怒等癥狀較前有所改善，續(xù)上方服至經(jīng)來(lái)。

2020年6月26日三診，患者訴上述癥狀較前明顯改善。目前月經(jīng)第3 d，月經(jīng)周期23 d，高溫相10 d，于高溫相第6 d查性激素6項(xiàng)：孕激素(progestogen，P)24.5 nmol/L，卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)7.75 mIU/mL，黃體生成素(luteinizing hormone，LH)9.76 mIU/mL，催乳素(prolactin，PRL)470.24 uIU/mL，睪酮(testosterone，T)1.48 nmol/L，雌二醇(estradiol，E2)30.92 pg/mL?；颊咴型?，符合本病特點(diǎn)，原方續(xù)服至經(jīng)來(lái)。

2020年7月23日四診，末次月經(jīng)26 d來(lái)潮，經(jīng)行第4天，上述癥狀已無(wú)不適，高溫相12 d，效不更方，服至經(jīng)來(lái)。

2020年8月25日五診，末次月經(jīng)周期29 d，5天凈，高溫相14 d。復(fù)查女性激素6項(xiàng)：P 43.52 nmol/L，F(xiàn)SH 13.01 mIU/mL，LH 11.15 mIUmL，PRL 371.61 uIU/mL，T 1.06 nmol/L，E2106.34 pg/mL，孕酮值較前升高至正常，余正常。隨訪3個(gè)月，患者訴月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

案例2：方某，女，35歲，已婚，因月經(jīng)周期提前5月余，于2020年8月21日初診。患者5個(gè)月前因“黃體囊腫破裂”于外院行“腹腔鏡”手術(shù)，術(shù)后月經(jīng)周期提前，以9～10 d為主。既往月經(jīng)周期28～32 d，經(jīng)期4～6 d，量可。末次月經(jīng)20 d來(lái)潮，4 d凈，伴口干唇燥、腰膝酸軟，夜間手足心熱，寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈細(xì)弱。平素喜食辛辣。孕3產(chǎn)1，LMP為2020年8月16日。西醫(yī)診斷為排卵性異常子宮出血，中醫(yī)診斷為月經(jīng)先期(陰虛血熱)，治以養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益精血、固沖調(diào)經(jīng)，予以養(yǎng)陰清熱固沖湯加味，方藥組成：生地黃15 g，山藥15 g，地骨皮15 g，續(xù)斷15 g，枸杞15 g，麥冬12 g，白芍15 g，阿膠15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，山茱萸12 g，海螵蛸15 g，酸棗仁30 g，茯神15 g，青蒿12 g。水煎服，每日1劑，3次/d，服至月經(jīng)來(lái)潮；囑患者開始監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，于黃體中期查女性激素6項(xiàng)。囑患者少食辛辣燥熱之品。

2020年9月11日二診，患者為月經(jīng)第3 d，服藥18 d后月經(jīng)24 d來(lái)潮，高溫相11 d。查性激素6項(xiàng)：P 41.02 nmol/L，F(xiàn)SH 3.10 mIU/mL，LH 5.25 mIU/mL，PRL 142.50 uIU/mL，T 0.461 nmol/L，E2151.50 pg/mL。上述癥狀均較前減輕，孕酮值符合黃體中期的正常值范圍下限，余正常，月經(jīng)第5天開始服藥，原方續(xù)服至經(jīng)來(lái)。

2020年10月11日三診，5 d前月經(jīng)來(lái)潮，周期27 d，4 d凈，高溫相13 d。上述癥狀明顯改善，繼予原方服至經(jīng)來(lái)。

2020年11月9日四診，末次月經(jīng)30 d來(lái)潮，經(jīng)行5 d，高溫相14 d。復(fù)查性激素6項(xiàng)：P 69.26 nmol/L，F(xiàn)SH 5.44 mIU/mL，LH 7.07 mIU/mL，PRL 171.32 uIU/mL，T 0.73 nmol/L，E2117.28 pg/mL。孕酮值較前升高，余正常。方不更張，服至經(jīng)來(lái)。隨訪3個(gè)月，患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：以上2則案例均為月經(jīng)先期陰虛血熱型，患者平素工作及家庭壓力大，長(zhǎng)期熬夜，加上多孕多產(chǎn)，耗血傷陰，致精血虧虛，陰水不足，虛熱內(nèi)生，沖任不固，血海不寧，經(jīng)血失制，致月經(jīng)先期。導(dǎo)師以經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)陰清熱固沖湯治療，著重養(yǎng)陰壯水，水足則熱自消，以養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益精血、固沖止血以獲調(diào)經(jīng)之效，取《傅青主女科》“治之法不必泄火，只專補(bǔ)水，水既足而火自消矣”之意。案例1患者素體陰虛，肝失所養(yǎng)，疏泄失常，急躁易怒，養(yǎng)陰清熱固沖湯加川楝子、郁金以疏肝泄熱；口干明顯加五味子、石斛滋陰清熱，生津止渴。案例2患者夜間手足心熱、失眠多夢(mèng)明顯，養(yǎng)陰清熱固沖湯加青蒿以退虛熱；酸棗仁、茯神以安神助眠。導(dǎo)師亦指出，月經(jīng)前期與現(xiàn)代育齡女性的生活飲食、作息方式及工作壓力等密切相關(guān)，治療用藥的同時(shí)應(yīng)予以心理疏導(dǎo)及生活方式指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善，基礎(chǔ)體溫高溫相恢復(fù)正常，可能是與“養(yǎng)陰清熱固沖湯”可改善黃體功能、升高孕激素的作用有關(guān)，從而達(dá)到較好的治療效果。

6 結(jié)語(yǔ)

月經(jīng)先期是臨床中月經(jīng)病的常見病，以育齡期婦女多見，病情遷延不愈可發(fā)展為流產(chǎn)、崩漏、不孕等，嚴(yán)重影響患者的正常生活及身心健康。本病多由氣虛、血熱引起，臨床常根據(jù)月經(jīng)的經(jīng)量、經(jīng)色及伴隨癥狀辨證論治。考慮現(xiàn)代女性工作及生活壓力大、情志不舒，又有房勞多產(chǎn)等，故導(dǎo)師在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用其經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)陰清熱固沖湯加味從“陰虛血熱”論治月經(jīng)先期，并注重心理疏導(dǎo)及生活方式指導(dǎo)，可有效改善其臨床癥狀，有效調(diào)節(jié)血清性激素，使月經(jīng)按期來(lái)潮，其診療思路值得借鑒。