馮 偉 張 驍

武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院1腦病二科，2腎內(nèi)科，武漢 430300

慢性主觀性頭暈(chronic subjective dizziness，CSD)是指一類無明確前庭功能障礙的慢性頭暈，由Staab和Ruckenstein于2004年提出，主要基于臨床癥狀，常表現(xiàn)為眩暈、偏頭痛、耳鳴、失眠、軀體不適等[1-2]。60%～70%CSD患者通過5-羥色胺選擇性重攝取抑制劑(serotonin-selective reuptake inhibitor，SSRI)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療可使臨床癥狀明顯減輕，80%患者可持續(xù)用藥，20%患者無法耐受藥物副作用，諸如胃腸刺激、睡眠紊亂、性功能障礙等[3]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“郁病”范疇，病機(jī)在于肝陽上亢，治以滋水涵木、平肝潛陽。滋水清肝飲出自《醫(yī)宗己任編》，具有滋陰養(yǎng)血、清熱疏肝的功效，適用于治療陰虛肝郁等病證。鹽酸曲唑酮為特異性SSRI，能選擇性拮抗5-HT的再攝取，筆者采用滋水清肝飲聯(lián)合曲唑酮治療陰虛陽亢型CSD患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年10月—2019年10月收治的陰虛陽亢型CSD患者140例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組70例。觀察組，男28例，女42例；年齡(50.83±7.01)歲，年齡范圍為32～76歲；病程(9.68±4.75)個月，病程范圍為4～15個月；高血壓19例。對照組，男32例，女38例；年齡(48.59±8.45)歲，年齡范圍為35～75歲；病程(11.06±5.63)個月，病程范圍為5～17個月；高血壓16例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：3個月以上的慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀性平衡失調(diào)；無法完成精細(xì)的視覺任務(wù)；無法耐受復(fù)雜的運(yùn)動，例如自身運(yùn)動或環(huán)境中物體移動；排除繼發(fā)性頭暈原因，如耳科疾患、前庭功能障礙、腦血管疾病，導(dǎo)致頭暈的治療或明確引起頭暈的藥物等；顱腦CT/MRI檢查無器質(zhì)性病變；輕度的前庭平衡功能障礙，尚不足以對臨床癥狀作出解釋。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[4]，主癥為頭暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱；次癥為心悸、耳鳴、失眠、健忘；舌紅苔少、脈弦細(xì)數(shù)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬陰虛陽亢型；患者簽署知情同意書，且經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重肝腎功能損傷、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等；合并有腦梗死、顱內(nèi)占位性病變等導(dǎo)致眩暈的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他精神疾??；入組前3個月內(nèi)服用過其他中藥制劑或5-HT受體拮抗劑。

1.4 治療方法

對照組患者予以鹽酸曲唑酮片(美時化學(xué)制藥股份有限公司，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證號HC20171014)，首日50 mg，次日開始100 mg，分2次口服。

觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上予以滋水清肝飲，方藥組成：熟地黃12 g，當(dāng)歸15 g，白芍18 g，酸棗仁30 g，山茱萸20 g，茯苓12 g，山藥50 g，柴胡12 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，川楝子6 g，天麻15 g，芡實(shí)15 g。由本院煎藥室熬制后密封包裝成袋，每袋200 mL，1袋/次，3次/d。2組患者療程均為4周。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者臨床療效，參照文獻(xiàn)[4]擬定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈 眩暈等癥狀完全消失；顯效 眩暈等癥狀明顯減輕，雖有輕度目眩及頭昏沉，但無自身及周圍事物的旋轉(zhuǎn)漂浮感，對日常工作生活無明顯影響；有效 頭昏或眩暈減輕，自身及周圍事物仍有輕微旋轉(zhuǎn)漂浮感，對日常工作生活造成影響，但尚能堅(jiān)持工作；無效 頭昏沉及眩暈等癥狀并無改善甚至加重，嚴(yán)重影響工作生活。總有效率=[(痊愈+有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

比較2組患者治療前后眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度，采用眩暈殘障程度評定量表(dizziness handicap inventory，DHI)中文版[5]進(jìn)行評估，該量表包含情緒E、功能F和軀體P共3個條目，共有25個子項(xiàng)，總分100分，得分越高代表眩暈癥狀越嚴(yán)重。

比較2組患者治療前后血清5-HT水平，分別于治療前、治療后第28 d，采集患者清晨空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)完成檢測。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組患者臨床治療總有效率為88.57%，顯著高于對照組的72.86%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較(n=70，例，%)

2.2 DHI評分、5-HT水平比較

治療前，2組患者DHI評分、5-HT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者DHI評分、5-HT水平顯著低于治療前，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后DHI評分、5-HT水平比較

3 討論

目前治療CSD的方式主要包括前庭康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療以及心理治療[3]，其中前庭康復(fù)訓(xùn)練及心理治療療程較長、效果不顯著，導(dǎo)致患者治療信心易受挫；藥物治療缺乏特異性，且藥物副作用大，故而患者依從性差。許多CSD患者反復(fù)就診，受病情困擾，因擔(dān)心意外甚至需佩戴護(hù)膝、護(hù)具生活，對于患者的生活、心理、經(jīng)濟(jì)造成極大負(fù)擔(dān)，影響患者自尊，造成嚴(yán)重心理問題。諸多研究[6-8]顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療CSD患者臨床療效較好，且無明顯不良反應(yīng)，可提高患者治療依從性，減少病情復(fù)發(fā)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位在肝、腎，以風(fēng)、火、痰、瘀為主要病理因素，腎陰虧于下，肝陽亢于上，肝陽上亢化風(fēng)、化火，擾亂清竅，發(fā)為眩暈。“滋水涵木”是指用滋腎陰而達(dá)到潤養(yǎng)肝陰方法，多用于腎陰虧、肝陰虛、肝火有余等證候。滋水清肝飲由六味地黃丸合丹梔逍遙散化裁而來，可用于腎水不足之證。其中熟地黃、山藥、山茱萸滋補(bǔ)腎陰，當(dāng)歸補(bǔ)肝血，柴胡、川楝子舒肝氣，白芍柔肝緩急以止痛，牡丹皮、梔子清肝瀉熱，澤瀉、茯苓滲水濕，酸棗仁養(yǎng)心陰、益肝血而寧心安神；諸藥合用，共奏滋腎養(yǎng)陰、清肝瀉熱之效。

目前西醫(yī)多用條件反射假說與大腦警戒系統(tǒng)假說來解釋CSD發(fā)病機(jī)制。超敏姿勢反射及自發(fā)條件反射使得機(jī)體對運(yùn)動刺激和反射更為敏感，威脅反應(yīng)的激活使得運(yùn)動刺激的感知增強(qiáng)，長期的超敏狀態(tài)會讓良性的日常生活環(huán)境變?yōu)閻盒源碳?。CSD潛在病理生理過程與人自身的威脅反應(yīng)系統(tǒng)和焦慮氣質(zhì)有關(guān)，焦慮是CSD精神生理模型的核心內(nèi)容，心因性CSD與焦慮特征顯著相關(guān)，交互性CSD與神經(jīng)癥相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組；2組患者DHI評分、5-HT水平顯著低于治療前，且觀察組明顯低于對照組；表明滋水清肝飲聯(lián)合曲唑酮治療CSD臨床療效顯著，可有效降低5-HT表達(dá)水平。5-HT能神經(jīng)通路是焦慮、抑郁情緒障礙對頭暈產(chǎn)生影響的通路之一，而頭暈、平衡障礙亦可導(dǎo)致焦慮、抑郁等精神障礙。研究[9-10]表明，丹梔逍遙散有明顯的抗焦慮作用；六味地黃丸通過促進(jìn)中樞5-HT釋放，提高內(nèi)源性嗎啡肽的分泌，后者可消除緊張、煩躁等癥狀，改善不安的情緒，同時還具有抑制炎癥因子生成、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用。

綜上所述，滋水清肝飲聯(lián)合曲唑酮治療可有效改善陰虛陽亢型CSD患者臨床癥狀，降低血清5-HT水平，其具體調(diào)節(jié)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。