牛 磊 秦合偉 孔艷芳

1鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，鄭州 450040

2河南省中醫(yī)院康復(fù)科，鄭州 450002

血管性認(rèn)知功能障礙是由腦血管病危險(xiǎn)因素、不同程度的腦血管病引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類(lèi)認(rèn)知損害綜合征[1]。腦梗死后認(rèn)知功能障礙是因腦梗死引起的患者記憶、認(rèn)知與行為模式的變化，出現(xiàn)認(rèn)知損害綜合征，嚴(yán)重影響患者的日常生活自理能力和職業(yè)能力，隨著病情進(jìn)展，甚至可發(fā)展為癡呆。血管性因素具有可預(yù)防性和可干預(yù)性，早期診斷和治療，對(duì)預(yù)防、治療并避免其發(fā)展成癡呆具有重要意義[2]。認(rèn)知功能訓(xùn)練是康復(fù)科常用的治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙的方法，鑒于課題組在臨床中應(yīng)用頭穴叢刺長(zhǎng)留針?lè)ㄈ〉昧艘欢ǖ呐R床療效，本研究采用頭穴叢刺長(zhǎng)留針?lè)?lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者，觀察臨床療效，并研究其可能的作用機(jī)制，以期為腦梗死后認(rèn)知功能障礙的規(guī)范化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院、河南省中醫(yī)院和駐馬店市中醫(yī)院收治的150例腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組75例。觀察組，男性40例，女性35例；年齡(52.06±7.98)歲，年齡范圍為45～70歲；受教育程度初中以上40例，初中24例，小學(xué)10例，文盲1例；合并高血壓病59例，糖尿病36例，卒中病史30例。對(duì)照組，男性41例，女性34例；年齡(51.89±10.24)歲，年齡范圍為45～71歲；受教育程度初中以上41例，初中23例，小學(xué)10例，文盲1例；合并高血壓病60例，糖尿病35例，卒中病史29例。2組患者性別、年齡、受教育程度和合并癥等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

符合《2019年中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南》[4]中腦梗死后認(rèn)知功能障礙相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在認(rèn)知功能障礙，尚未發(fā)展至癡呆。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病在1周內(nèi)；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini mental status examination，MMSE)評(píng)分，文盲<17分，小學(xué)<20分，初中及以上<24分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)<26分；既往無(wú)精神病史；未進(jìn)行溶栓治療；患者及家屬同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血管性癡呆、阿爾茨海默病及其他類(lèi)型癡呆；存在感覺(jué)性失語(yǔ)、有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，影響交流者；存在精神類(lèi)疾病，難以完成治療者；無(wú)法耐受治療方案者。

1.4 治療方法

參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]，2組患者均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括降壓、降糖、降脂、抗血小板聚集及對(duì)癥支持。

對(duì)照組患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練：記憶力訓(xùn)練 采用背數(shù)字、短語(yǔ)復(fù)述、詞語(yǔ)配對(duì)等方法引導(dǎo)，結(jié)合聯(lián)想法、分段法，提高患者記憶力；注意力訓(xùn)練 采用視覺(jué)跟蹤、電腦游戲、文字游戲等方法提升患者注意力；計(jì)算力訓(xùn)練 采用情景模擬、加減運(yùn)算等方法訓(xùn)練患者計(jì)算力；執(zhí)行力訓(xùn)練 訓(xùn)練患者解決如進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾、轉(zhuǎn)移、上廁所、上下樓梯等日常生活能力；失認(rèn)失用癥訓(xùn)練 采用各種感覺(jué)刺激來(lái)促進(jìn)患者恢復(fù)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，激發(fā)興趣和信心，幫助患者克服認(rèn)知功能障礙。

觀察組患者采用認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合頭穴叢刺長(zhǎng)留針?lè)ㄟM(jìn)行治療，取穴參照于致順頭針頭皮分區(qū)[6-7]，選取患者頭部額區(qū)、頂前區(qū)及頂區(qū)，每個(gè)區(qū)選5個(gè)穴位；諸穴常規(guī)消毒后，各穴由前向后以皮膚為平面，針體與皮膚呈15°刺入帽狀腱膜下，深約35 mm，針刺得氣后以180～200次/min的頻率捻轉(zhuǎn)1 min，平補(bǔ)平瀉；留針6 h，留針期間，開(kāi)始每隔30 min以180～200次/min的頻率捻轉(zhuǎn)1 min，平補(bǔ)平瀉；之后每隔2 h捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。留針期間采用認(rèn)知功能訓(xùn)練法進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，1次/d，每周治療6 d休息1 d。2組患者療程均為6周。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者治療前后認(rèn)知功能，采用MMSE[8]及MoCA[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高提示認(rèn)知功能越好。

比較2組患者治療前后日常生活能力，采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評(píng)分[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高提示生活質(zhì)量越高。

比較2組患者血清降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、甲狀腺素(thyroxine，T4)水平。

依據(jù)MoCA評(píng)分改善程度進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)：顯效 MoCA評(píng)分增加>6分；有效 MoCA評(píng)分增加4～6分；無(wú)效 MoCA評(píng)分增加<4分。臨床治療總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MMSE、MoCA和MBI評(píng)分比較

治療前，2組患者M(jìn)MSE、MoCA和MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者M(jìn)MSE、MoCA和MBI評(píng)分明顯高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者M(jìn)MSE、MoCA和MBI評(píng)分比較(n=75，分，

2.2 CGRP、5-HT、FT3和T4水平比較

治療前，2組患者血清CGRP、5-HT、FT3和T4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清CGRP、5-HT和FT3水平明顯高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者CGRP、5-HT、FT3和T4水平比較

2.3 臨床療效比較

治療后，觀察組患者臨床治療總有效率為98.67%，明顯高于對(duì)照組的84.00%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床療效比較(n=75，例，%)

3 討論

認(rèn)知功能障礙是腦梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥，患者因執(zhí)行力、記憶力等功能下降，往往對(duì)康復(fù)治療配合較差，影響患者康復(fù)。隨著腦血管疾病發(fā)病率逐年升高，腦梗死后認(rèn)知功能障礙已成為一種臨床常見(jiàn)的認(rèn)知損傷類(lèi)型，極易發(fā)展成腦卒中后癡呆，腦卒中后癡呆患者1.5年的病死率高達(dá)50%[11]。對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)和管理，是目前亟需進(jìn)行的重要課題。

CGRP為內(nèi)源性活性神經(jīng)肽，因其具有強(qiáng)烈的舒張血管作用，在腦血管疾病的病理生理過(guò)程中扮演重要角色，血清CGRP水平高低與腦梗死后認(rèn)知功能障礙的治療和預(yù)后密切相關(guān)[12]。CGRP能夠通過(guò)解除血管痙攣，擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，利于側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，提高腦灌注血流量，減輕缺氧缺血和腦組織損傷。CGRP水平下降導(dǎo)致腦灌注不足，引起腦功能障礙[13]。此外，CGRP能夠避免缺血缺氧損傷和再灌注損傷，減輕內(nèi)皮損傷后炎性細(xì)胞反應(yīng)，利于損傷后內(nèi)皮保護(hù)和重建[14]。5-HT是一種單胺能神經(jīng)遞質(zhì)，參與記憶功能的形成與保持，可影響患者精神狀態(tài)和高級(jí)腦功能，有研究[15]發(fā)現(xiàn)血管性癡呆大鼠海馬和下丘腦中的5-HT水平下降。研究[16]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素水平與大腦認(rèn)知功能狀態(tài)密切相關(guān)，且血管性癡呆和認(rèn)知功能障礙患者血清FT3低于同齡非VD患者；急性腦卒中后甲狀腺激素會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)保護(hù)性機(jī)制，其中最常出現(xiàn)的現(xiàn)象是“低T3綜合征”[17]。研究[18]顯示血清FT3和T4水平與認(rèn)知障礙有關(guān)，血清甲狀腺激素水平降低會(huì)增加腦卒中患者罹患認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。因此，檢測(cè)患者血清CGRP、5-HT、FT3和T4水平，對(duì)診斷患者認(rèn)知功能障礙和評(píng)價(jià)治療認(rèn)知功能障礙的臨床療效具有重要的意義。

認(rèn)知功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為元神之府，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，諸陽(yáng)經(jīng)皆上行于頭，為腦髓輸注經(jīng)氣和濡養(yǎng)氣血，與腦產(chǎn)生聯(lián)系。本研究頭皮叢刺長(zhǎng)留針?lè)ㄟx取顳區(qū)、額區(qū)和頂區(qū)作為針刺區(qū)域，通過(guò)針刺作用于大腦皮層投射區(qū)，長(zhǎng)時(shí)間不斷刺激頭部腧穴，將針刺感應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯镫娦?yīng)傳到大腦皮層，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，提高受抑制腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性[19]，從而促進(jìn)處于半休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞蘇醒，取代受損腦細(xì)胞工作，改善患者認(rèn)知功能與記憶力[20]。

本研究采用頭穴叢刺長(zhǎng)留針?lè)?lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然2組患者M(jìn)MSE、MoCA和MBI評(píng)分均得到明顯提高，但觀察組MMSE、MoCA和MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組；表明頭穴叢刺長(zhǎng)留針?lè)?lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練更能顯著提高腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能水平。觀察組患者臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，且觀察組患者血清CGRP、5-HT和FT3水平顯著高于對(duì)照組；表明頭穴叢刺長(zhǎng)留針聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練法治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙，能夠明顯改善患者認(rèn)知功能，提高日常生活能力，其作用機(jī)制可能與調(diào)控CGRP、5-HT和FT3水平有關(guān)。

綜上所述，頭穴叢刺長(zhǎng)留針?lè)?lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練在改善腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能方面療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。