簡毓 付榮波 沈雷 謝輝輝 楊登浩 趙澤駒△

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)教研室手術(shù)實驗室，貴州 遵義 563000)

輸尿管撕脫傷是臨床上嚴重的輸尿管損傷，主要依賴替代治療，常用的有回腸、膀胱瓣和大網(wǎng)膜代輸尿管等[1]，因自體組織儲備、技術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的影響應(yīng)用受限。裁剪去黏膜回腸代輸尿管前期研究顯示了可行性和優(yōu)勢，但其黏膜是否再生尚未確定，本文旨在探討其黏膜再生問題。

1 材料與方法

1.1實驗動物 比格犬15只，1～2歲齡，體質(zhì)量10～12 kg，雌雄各半(第三軍醫(yī)大學(xué)實驗動物中心提供)，飼養(yǎng)于遵義醫(yī)科大學(xué)實驗動物中心(SP級)。

1.2模型建立與樣本提取 實驗組參照前期實驗建立動物模型，術(shù)后4、6、8個月分別隨機選擇5只，麻醉后切開腹腔、觀察、切取右側(cè)回腸輸尿管[2]。同時切取正?；啬c遠段部分作對照，所有樣本沖洗處理后用8%甲醛固定。

1.3HE、Masson染色 樣本固定24 h，按照HE和Masson染色操作程序制作切片，鏡下觀察組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，取5個不同的視野分別照相，用Image-Pro Plus 6.0圖像分析軟件測量黏膜下層厚度。

2 結(jié) 果

15只比格犬術(shù)后均存活，按預(yù)期切取樣本。對照組回腸段形態(tài)未見明顯異常，腸壁結(jié)構(gòu)完整，未見明顯炎性細胞浸潤和纖維增生，黏膜層細胞結(jié)構(gòu)清晰、排列規(guī)整，黏膜下層厚度(116.109±17.586)μm。實驗組回腸輸尿管外形完整，血供豐富、蠕動存在、局部輕度粘連、腹腔無積液、積膿，其管壁柔軟、彈性存在、厚薄均勻、腔面光滑、未見疤痕、狹窄與結(jié)節(jié)， 鏡下各組管壁結(jié)構(gòu)略有不同，4、6、8個月組中回腸輸尿管腔面見黏膜樣組織結(jié)構(gòu)的分別有2、4、5只，其中部分于新輸尿管兩端見類尿路上皮形態(tài)，各組黏膜下層、肌層及漿膜層組織結(jié)構(gòu)完整，炎性細胞隨時間延長逐漸減少，未見典型纖維增生(見圖1)；各組黏膜下層厚度分別為：(121.104±24.303)μm、(113.531±21.151)μm、(115.254±7.094)μm。實驗各組間黏膜下層厚度比較無顯著性差異(P>0.05)(見圖2)。

注：A.對照組(×100)；B.實驗組4個月(×100)；C.實驗組6個月 (×100)；D.實驗組8個月 (×100)；E.再生尿路上皮樣結(jié)構(gòu)(×200)。

注：A.對照組(×100)；B:實驗組4個月 (×100) ；C.實驗組6個月(×100)；D.實驗組8個月 (×100)。

3 討 論

臨床上輸尿管撕脫傷報道逐年增多，多為醫(yī)源性因素所致，可能與內(nèi)腔鏡技術(shù)的廣泛而不規(guī)范應(yīng)用有關(guān)，根據(jù)病史、泌尿系CT平掃及增強(CTU)檢查一般能快速確診，治療卻較為困難。輸尿管缺損超過15.0 cm的多依賴替代治療，應(yīng)用較多的有回腸、大網(wǎng)膜和膀胱瓣等代輸尿管[3]。各種方式的輸尿管替代治療，術(shù)后梗阻、感染、返流和慢性腎功能損害等報道較多，以致出現(xiàn)多種改良，其中Yang-monti術(shù)應(yīng)用較多而備受關(guān)注，但統(tǒng)計顯示其并發(fā)癥并未顯著降低[4-5]?！皫У倩啬c裁剪去黏膜代輸尿管”動物實驗研究[6]表明其較現(xiàn)有替代治療方案有明顯優(yōu)勢，但遠期管壁纖維化與黏膜再生問題尚待解決。

本文通過動物模擬實驗，觀察了比格犬輸尿管全段缺損，帶蒂回腸裁剪去黏膜重建輸尿管8個月的組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)新輸尿管在不同時段均呈現(xiàn)良好組織彈性，蠕動收縮有力，管壁無明顯纖維化及瘢痕增生，管腔約為正常輸尿管的2倍、縮而不窄，鏡下顯示新輸尿管隨時間延長，管壁各層無明顯增厚、管腔面光滑，炎性細胞浸潤逐漸減少，對照與實驗各組黏膜下層厚度無顯著性改變，說明裁剪去黏膜回腸代輸尿管存在遠期可行性，術(shù)后腸壁結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，與我們前期研究結(jié)果基本吻合[7]。前期實驗觀察期短，未發(fā)現(xiàn)代輸尿管黏膜再生，不能客觀評價該方法可行性及代輸尿管長期穩(wěn)定性。延長觀察期至術(shù)后8個月，于實驗各組中均見去黏膜回腸輸尿管再上皮化現(xiàn)象，其中6、8個月組均見大量黏膜再生，類似腸上皮，實現(xiàn)了管腔再黏膜化，有利于在去除新輸尿管內(nèi)支架后防止腔面粘連，維持管壁結(jié)構(gòu)完整，提示裁剪去黏膜回腸代輸尿管隨時間延長，管腔面存在黏膜再生可能，實驗6個月組中還發(fā)現(xiàn)去黏膜回腸輸尿管近腎盂部分有類似尿路上皮細胞覆蓋，其源于尿路上皮爬行還是干細胞源性因素所致值得進一步研究[8-9]。無論何種上皮再生，均支持帶蒂回腸裁剪去黏膜代輸尿管即使在尿液持續(xù)作用下仍可以再黏膜化[10]。

由此可見，裁剪去黏膜回腸代輸尿管不僅術(shù)后并發(fā)癥低，管壁形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能更接近正常輸尿管，術(shù)后不同時段管壁組織形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能相對穩(wěn)定，管壁盡管經(jīng)歷損傷、尿液刺激，隨時間延長其腔面仍存在再黏膜化可能性。