陳立鵬

（廣州市第一人民醫(yī)院<華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院>放射科 廣東 廣州 510180）

白血?。╨eukemia）患者多免疫力低下，尤其是粒缺患者常繼發(fā)真菌感染，繼發(fā)深部真菌感染多數(shù)為肺部區(qū)域，侵襲性肺曲霉菌?。╥nvasive pulmonary aspergillosis）發(fā)病率高、誤診率高、致死率高，且侵襲性肺曲霉菌病臨床及影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷存在困難[1-3]。因此在此次分析中整理白血病患者合并肺部IPA感染的案例，研究其肺部CT征象，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)開展研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月—2020年12月在本院治療的白血病患者35例，患者均在治療過程中合并產(chǎn)生相應(yīng)的肺部感染現(xiàn)象，通過病原、病理學(xué)測定確認(rèn)為本病，全部病例肺部CT檢查資料完整，排除圖像偽影病例。白血病種類主要為急性髓性白血病等類別，對于該疾病所采取的治療方法主要為化療以及干細(xì)胞移植；臨床診療重點為貧血、發(fā)熱、咳嗽以及咳痰等問題，實際病程持續(xù)數(shù)天到數(shù)月不等。35例患者中，男性19例，女性16例，年齡為7～69歲，平均年齡為（50±3.6）歲。研究程序符合本院倫理委員會所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（批件號：K-2019-041-01）。

1.2 檢查方法

肺部檢查采用了東芝64排以及320排的CT掃描，管電壓120 V，管電流250 mA，準(zhǔn)直1.0 mm×16.0 mm，螺距15，層厚2 mm，層間隔2 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描的具體處理過程中，最終選擇了非離子型對比劑的方案，總量75～100 mL，采取相應(yīng)的高壓2.5～3.0 mL/s流速團(tuán)注。

1.3 圖像分析

兩位有豐富經(jīng)驗的診斷醫(yī)師共同閱片，對此形成一致意見，確認(rèn)肺部病灶的詳細(xì)表現(xiàn)，包括病灶的數(shù)量、分布以及形態(tài)等基本信息，再進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

（1）數(shù)目：侵襲性肺曲霉菌病以多發(fā)常見，多發(fā)病灶有32例，占91.4%（32/35），單發(fā)病灶有3例，占8.6%（3/35）；（2）分布：侵襲性肺曲霉菌病病灶多分布于肺野中外帶，有30例，占85.7%（30/35），以外周肺（胸膜下區(qū)）最為多見；（3）形態(tài)：本病形態(tài)方面表現(xiàn)為多樣性，病灶方面多數(shù)是結(jié)節(jié)或者腫塊，大小不等，存在一定的特殊征象，主要征象包括暈征77.1%（27/35）、空氣新月征17.1%（6/35）、病灶內(nèi)小空洞51.4%（18/35）、空洞內(nèi)小條索影22.9%（8/35）、空洞內(nèi)小氣泡影14.3%（5/35）。（4）動態(tài)變化：在1個月的時間中進(jìn)行多次CT隨訪，收入病例均出現(xiàn)一定程度的形態(tài)變化。

3 討論

白血病患者因為自身以及治療因素的綜合影響，造成機(jī)體實際免疫力有所降低，更易出現(xiàn)并發(fā)感染的問題，肺曲霉病感染有非常強(qiáng)的致病性、病程變化快，所以對該疾病的初期診斷與高效治療對最終治療成功率也有極大的影響[1-3]。

3.1 致病菌

肺曲菌病的主要致病菌為煙曲菌，部分致病菌有黃曲菌、棒狀曲菌、土曲菌、黑曲菌等。本病大多數(shù)為繼發(fā)感染，肺曲霉病在臨床上可分為侵襲性肺曲霉病（IPA）、曲霉球、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）等類型，臨床上以侵襲性肺曲霉?。↖PA）多見[4-6]。

3.2 臨床癥狀

侵襲性肺曲霉菌病的臨床表現(xiàn)不典型，最為多見的現(xiàn)象即發(fā)熱、咳嗽等，難以和其他感染問題進(jìn)行辨別。特別是血液病的相關(guān)病患，自身所出現(xiàn)的基礎(chǔ)病就可導(dǎo)致發(fā)熱，另外，治療過程中由于大劑量激素的運用，可掩蓋相關(guān)的發(fā)熱問題，這也讓初期診斷較為困難[4-6]。

3.3 肺部真菌感染的CT表現(xiàn)

3.3.1 基本征象 ①磨玻璃影代表肺密度的增高，但并未遮掩原本位置的血管以及支氣管，通過病理測定確認(rèn)為肺水腫，也可能會出現(xiàn)出血現(xiàn)象，也可能為并發(fā)現(xiàn)象。在實際分布上也有著彌漫以及多灶性等特征，或是產(chǎn)生一定程度的區(qū)域性，其病理意義需要考慮臨床資料以及相關(guān)CT征象進(jìn)行判斷[7-8]。 ②暈輪征：在實際出現(xiàn)的結(jié)節(jié)、腫塊、實變等附近區(qū)域，出現(xiàn)了密度相對較小的磨玻璃影，也可稱作是“暈征”，通常情況下認(rèn)定其作為侵襲性真菌病的初期現(xiàn)象；也有可能出現(xiàn)于炎癥、腫瘤以及結(jié)核病等相關(guān)病癥之中[7-8]。③空氣新月征：肺部的結(jié)節(jié)、實變病灶內(nèi)，由于組織壞死，在病灶以及洞壁間產(chǎn)生了相應(yīng)的新月形透亮影。其在曲霉菌感染中出現(xiàn)率較高，也具有較大的特異性[7-8]。④空洞內(nèi)小條索影：即出現(xiàn)了相關(guān)的菌絲以及附近的組織。⑤空洞內(nèi)小氣泡影：即出現(xiàn)了較少數(shù)目的氣體影，一般情況下相對偏小，并不存在相應(yīng)的氣液平面。一般存在于曲霉菌感染等情形?；拘纬稍恚阂驗榍咕z所產(chǎn)生的相關(guān)阻隔現(xiàn)象，氣體難以相應(yīng)的擴(kuò)散效應(yīng)，進(jìn)而凝聚為小氣泡；也可為多種氣泡，但并未產(chǎn)生融合。

3.3.2 白血病繼發(fā)侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）CT表現(xiàn)肺曲霉菌感染而導(dǎo)致的炎癥、壞死以及膿腫等問題，通常存在于免疫抑制情況，病情方面有較為快速的進(jìn)展，若是治療出現(xiàn)缺位，很有可能造成死亡后果，未能及時治療很可能會導(dǎo)致患者死亡。初期階段可僅僅表現(xiàn)為支氣管炎[9]。

CT表征為：多態(tài)、多樣以及多病灶。該疾病表現(xiàn)為相應(yīng)的實變、結(jié)節(jié)或者是腫塊等現(xiàn)象，而且還有著雙肺多發(fā)的特征，多數(shù)散布在肺野中外帶，多數(shù)順著支氣管出現(xiàn)一定程度的分布；暈輪征在實際出現(xiàn)的結(jié)節(jié)、腫塊、實變等附近區(qū)域，出現(xiàn)了磨玻璃影，疾病初期產(chǎn)生率相對偏高，因此對初期診斷有極大的價值；空洞壁可表現(xiàn)為相應(yīng)的厚薄均勻或者是不均勻的現(xiàn)象，多數(shù)可發(fā)現(xiàn)半球形的附壁結(jié)節(jié)，也就是“空氣新月征”；條索影等問題的產(chǎn)生率相對偏高，代表其對診斷也有一定的價值[10-13]。

3.4 鑒別診斷

（1）白血病肺部浸潤：產(chǎn)生的核心問題是肺間質(zhì)性改變，CT方面則可以觀察到管束增粗、模糊等變化，還會出現(xiàn)相應(yīng)的粟粒樣等形態(tài)的陰影，也可能會同時出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。

（2）白血病合并肺部出血：病變重點受限于出血量；出血偏少的情況下，可表現(xiàn)為磨玻璃樣改變；當(dāng)出現(xiàn)較多時，為斑片狀融合陰影；也可能會合并全身多部位出血。

（3）白血病合并肺結(jié)核：表現(xiàn)為病灶多態(tài)性，肺實變、纖維化、鈣化并存，空洞發(fā)生率高，周圍常合并衛(wèi)星灶。

鑒于白血病繼發(fā)侵襲性肺曲霉菌病的隱匿性等特征；治療中出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等異常，使用抗生素治療無效，肺部CT病變呈多發(fā)性、肺周分布作為主要現(xiàn)象，產(chǎn)生了結(jié)節(jié)/實變+暈征，代表可能出現(xiàn)繼發(fā)IPA，應(yīng)當(dāng)及早開展真菌、組織學(xué)測定。