巫萍

（來賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院，廣西 來賓，546100）

急性腦梗死發(fā)病的主要原因在于，患者腦部的血液供應路徑突然發(fā)生中斷，或瞬間降低后，使腦組織受到一定的損傷，甚至完全壞死[1、2]?；颊咴诎l(fā)病之后，在各種炎性因子的影響下，使神經(jīng)功能受到損傷的程度進一步加重，導致腦水腫的出現(xiàn)，如果治療不能夠保證及時、有效，死亡率會呈現(xiàn)大幅提升的態(tài)勢，而在經(jīng)過治療的一些幸存者當中，也會有相當一部分喪失活動能力、生活無法自理，對患者身心健康及生命安全造成威脅[3、4]。本文對急性腦梗死病患者接受靜脈溶栓治療的研究進展情況進行綜述。

1 靜脈溶栓治療技術的發(fā)展史和優(yōu)缺點

溶栓治療在上世紀的八十年代被首次證明對腦梗死患者有益，同一時期還有多項動物實驗結(jié)果證實，靜脈溶栓對于動脈血流的恢復具有積極作用[5]。上世紀末，F(xiàn)DA批準了可以對急性卒中患者實施溶栓治療。并將其分為靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓三種類型，靜脈溶栓是目前應用最為廣泛的一種溶栓治療方式，該項治療技術的優(yōu)點主要包括以下方面: ①能夠在病情急性發(fā)作期階段發(fā)揮一定的治療作用，不僅僅可以使治療效果提高，還能夠在最大程度上避免錯過治療的時間窗。②給藥更加迅速，救治時間可以大幅度縮短。③操作方法簡單方便，治療所需費用較低，對患者機體造成的創(chuàng)傷程度較輕，患者更容易接受[6]。雖然在腦梗死治療方面，該技術具備其他方法不具備的優(yōu)勢，但同時也有一定缺點，大腦中動脈、頸內(nèi)動脈主干閉塞患者，如果采用該方式進行治療，腦部局部藥物濃度水平往往很難達到理想狀態(tài)，使病情的控制效果降低，血管疏通狀況不理想，并且該治療方式需要全身給藥，且用藥劑量較高，出現(xiàn)出血等不良反應的可能性較大[7、8]。

2 治療時間窗

臨床及相關領域的研究認為，急性腦梗死患者周圍缺血半暗帶區(qū)域當中存在的神經(jīng)元細胞和腦代謝功能，可以通過側(cè)支循環(huán)所提供的少量血液供應，或殘留的一部分血液而保持一段時間的活性，但該活性狀態(tài)僅僅能維持一段時間，局限性較高，大多數(shù)學者在研究后認為，急性腦梗死溶栓治療最佳時間在發(fā)病后的4.5-6小時之間[9]。但也有人認為在發(fā)病后的3-4．5小時之間接受溶栓治療的有效性和安全性更為理想，超過4.5小時神經(jīng)功能的恢復能力會明顯降低[10]。

3 適應證及禁忌證

適應證及靜脈溶栓治療指征:①年齡18-80歲之間;②發(fā)病時間沒有超過4.5小時;③腦部功能損害體征的持續(xù)存在時間在1小時以上，且程度較為嚴重;④腦CT檢查結(jié)果，排除發(fā)生顱內(nèi)出血的可能，且沒有早期大面積腦梗死影像改變;⑤血壓水平在180/110mmHg以下；⑥醒后卒中者，通過影像學等檢查，證實發(fā)病時間在時間窗范圍內(nèi)；⑦知情同意[11]。禁忌證: ①有明確的顱內(nèi)出血史，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月的時間內(nèi)有明確的頭顱外傷史，近3個星期的時間內(nèi)，有明顯的胃腸或泌尿系統(tǒng)出血疾病史，近2個星期的時間內(nèi)有大外科手術治療史，近1個星期的時間內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺史;②近3個月的時間內(nèi)，有明確的腦梗死或心肌梗死疾病史，但不包括陳舊小腔隙梗死而沒有遺留神經(jīng)功能體征;③心、肝、腎功能不全、糖尿病程度較為嚴重;④存在活動性出血，或外傷;⑤已經(jīng)通過口服方式應用抗凝藥，且國際標準化比率在1.7以上;⑥48小時接受過肝素治療; ⑦血小板計數(shù)水平?jīng)]有達到100× 109/L; ⑧血糖水平?jīng)]有達到2.7mmol/L;⑨收縮壓水平超過180mmHg，或舒張壓水平超過100mmHg;⑩處于妊娠期階段的女性[12-14]。

4 并發(fā)癥

在溶栓治療后很有可能會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，以出血、血管再閉塞、再灌注損傷較為常見，其中以出血是最主要的一種并發(fā)癥，有癥狀性出血和無癥狀性出血，大多不會有明顯癥狀;并且當缺氧、缺血區(qū)域的血液灌注恢復之后，產(chǎn)生的大量自由基和過氧化物脂質(zhì)會對腦組織造成一定的損傷，造成再灌注損傷;溶栓治療后，血管再閉塞事件的發(fā)生率在10%-20%之間，主要是由于經(jīng)過溶栓治療之后，遺留下來的血栓組織，會產(chǎn)生一定的促凝作用，使血管保持在高凝狀態(tài)下，并再次發(fā)生閉塞[15-17]。

5 靜脈溶栓藥物

5.1 尿激酶截止到目前，溶栓藥物在臨床上發(fā)展歷史已經(jīng)達到幾十年之久，現(xiàn)有三代溶栓藥物。鏈激酶和尿激酶屬于第一代溶栓藥物，患者應用后不良反應及出血等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性較大，目前尿激酶在臨床上已經(jīng)不再應用。尿激酶在早期被廣泛應用，并且當時臨床普遍認為，在發(fā)病6小時的時間內(nèi)應用尿激酶實施靜脈溶栓治療效果較為理想，但劑量選擇有爭議[18]。

5.2 組織型纖溶酶原激活劑組織型纖溶酶原激活劑（阿替普酶）和重組組織型纖溶酶原激活劑（注射用尿激酶原）屬于臨床上較為常用的第二代溶栓藥物，該藥物具有較為理想的纖維蛋白選擇性。但重組組織型纖溶酶原激活劑僅能夠?qū)颊呷砝w溶系統(tǒng)產(chǎn)生輕微影響，因此在臨床治療急性腦梗死過程中被廣泛應用[19]。其中阿替普酶最具代表性，屬于蛋白質(zhì)修飾藥物的一種，為重組人組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑的缺失變異體，半衰期時間較長，溶栓作用效果持續(xù)性強，產(chǎn)生的副作用較小，治療該疾病的總有效率可以達到85%以上，腦出血率能夠控制在5%以下[20]。

5.3 替奈普酶、去氨普酶、瑞替普酶第三代溶栓藥物主要是以前兩代溶栓藥物為基礎，進行充分改進之后得到的一種新型藥物，替奈普酶、去氨普酶、瑞替普酶均屬于第三代溶栓藥物。其共同特點是能快速溶栓，開通堵塞的血管，恢復血液循環(huán)，治愈率達到73-83%，不需因體重而調(diào)整劑量，半衰期長等優(yōu)點。目前在急性缺血性腦卒中臨床研究中已顯現(xiàn)其不錯的臨床獲益，并且仍有多項關于替奈普酶的研究正在進行中。比起r-tPA的溶栓效果而言，替奈普酶可以將總量一次團注，已顯示它的優(yōu)點。