周紅海，何心愉，陸 延

（廣西中醫(yī)藥大學骨傷學院，廣西 南寧 530200）

發(fā)散性教學是教師根據(jù)學生學習過程中所反饋的信息，在專業(yè)課程內(nèi)容授課中沿著不同角度、不同層面拓展講授，從多方面切入、深入教學內(nèi)容的一種教學方式。發(fā)散性教學的最終目標是培養(yǎng)學生的發(fā)散性思維，讓學生根據(jù)教師課堂教學內(nèi)容，開辟新的思考方向，訓練學生多維度解決問題的技能［1］。中醫(yī)筋傷學是一門骨傷科專業(yè)必修基礎課程，以往的中醫(yī)筋傷學課程授課，教師對學生發(fā)散、創(chuàng)造性思維以及學生的個性發(fā)展關注度不高，多偏于以常規(guī)思維方式對教學問題進行分析思考。

中醫(yī)筋傷學是2019年廣西壯族自治區(qū)一流本科課程，在推進教學改革縱深發(fā)展，打造中醫(yī)筋傷學“金課”課程的教學背景下，課程的教與學對教師教學能力及學生的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。筆者在教學實踐中發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)筋傷學教學中實施發(fā)散性教學是提高學生臨床思辨能力的有效手段。

1 發(fā)散性教學的必要性

1.1 課程教學性質(zhì)的需要中醫(yī)筋傷學涉及到中醫(yī)學與骨傷科的內(nèi)容，是中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學緊密結合的一門課程。該課程面向中醫(yī)學（骨傷科學方向）專業(yè)大三學生開設，是以學生前兩個學年學習的中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學等中醫(yī)課程和人體解剖學、生理學、西醫(yī)診斷學等知識為基礎的課程。雖然教師在課堂上構建了學生的知識框架，但學生對各門課程知識之間的聯(lián)系意識欠缺。因此，更要求教師在教學中側(cè)重于對學生進行發(fā)散性教學引導。比如在講授“肩周炎”這一章節(jié)時，有學生提出問題：臨床上有時候肩周炎會出現(xiàn)疼痛、腫脹、拒按的病癥，但是書本上的治療中提出了“艾灸療法”，艾灸為溫法，疼痛、腫脹、拒按的病癥表現(xiàn)好像歸于實證，進行溫法并不對證。在回答課程中這個交叉的知識問題時，教師不僅要對本課程專業(yè)內(nèi)容熟悉，也要對艾灸及其應用有所了解；讓學生明確了解肩周炎出現(xiàn)疼痛、腫脹、拒按的癥狀如果按照中醫(yī)辨證似乎歸于實證，但根據(jù)中醫(yī)診斷學的診斷要點，該證屬于“寒”引起的“瘀”“滯”證，肩周炎的疼痛拒按與寒凝局部，導致氣血不通，不通則痛相關，這個證是寒氣局部凝聚引起的，身體本虛標實，以寒為重；同時聯(lián)系針灸學課程中的灸法內(nèi)容，艾灸的作用是溫通經(jīng)絡、疏通氣血，在臨床上用于肩周炎中的風寒痹阻證，辨證論治是正確的。這個例子說明，在中醫(yī)筋傷學的講解中，教師不僅要針對課程內(nèi)容進行講解，更要進行各專業(yè)知識多維度聯(lián)系拓展，通過圍繞核心的發(fā)散式引導教學將多學科知識融會貫通進行講授，則課程的挑戰(zhàn)度與高階性得到體現(xiàn)，教學效果明顯。

1.2 臨床實踐的需要中醫(yī)筋傷學是一門理論與臨床緊密結合的課程，而臨床工作具有復雜的思維與行動高度結合的特性。中醫(yī)學的核心是對疾病的辨證論治，對“癥”“證”的辨析能力要求極高?！巴‘愖C”“異病同證”，學生常對此有很多的疑問。但由于課堂時間、授課內(nèi)容的限制，學生在課堂上提出的問題大多局限于課程內(nèi)容，因此教師必須舉一反三，進行發(fā)散性教學與解答，通過列舉不同疾病的鑒別診斷進行講解，引導學生自己解決核心問題。如在講授“頸椎病”這一章節(jié)時，學生對很多類型的頸椎病都有“頭暈”這一癥狀產(chǎn)生疑惑，教師不僅要根據(jù)中醫(yī)筋傷學的內(nèi)容敘述不同的頸椎病類型所引起頭暈的區(qū)別，還要闡明產(chǎn)生“頭暈”這一癥狀的其他原因，包括顱腦疾病、鼻咽部疾病、心血管疾病等以及它們之間的鑒別診斷要點。如果教師對其他學科知識了解不多，本身的知識儲備與思維廣度不夠，病癥聯(lián)系的發(fā)散范圍局限，對學科間知識聯(lián)系不密切、廣泛，則學生只能針對單純由“頸椎病”引起的頭暈進行鑒別，不能全面地對其他疾病原因引起的“頭暈”進行鑒別，使得臨床上凡是遇到頭暈患者，首先反應過來就是頸椎病，易出現(xiàn)誤診誤治的情況，故圍繞核心的發(fā)散知識點越多，臨床診斷與鑒別診斷能力越強。

2 發(fā)散性教學實踐思路

2.1 理論講授主動發(fā)散無論是傳統(tǒng)教學法還是PBL、TBL 等“以學生為中心”的教學法，都離不開教師的引導。這要求教師在課程準備時根據(jù)教學內(nèi)容，并結合自身臨床經(jīng)驗進行多學科知識點框架的搭建，進行課程內(nèi)容多節(jié)點的發(fā)散、融合。在教學大綱和教學方案的制定中要把發(fā)散性教學納入常規(guī)教學內(nèi)容，在課堂教學時將各種知識點講明白、講通透，便于學生在課堂學習和課后復習過程中對各學科知識進行融合。教師可以用思維導圖的方法先將各類知識點進行歸類、劃分，形成以課本內(nèi)容為主，發(fā)散內(nèi)容為輔的教學內(nèi)容層次。如肩周炎教學內(nèi)容的思維導圖，展示橫向的疾病鑒別及縱向的確立臨床治療方案過程，一方面明確肩周炎的臨床新動態(tài)，另一方面教師通過聯(lián)系學生原有的肩周炎認知結構，多層次、分節(jié)點地對肩周炎概念、病理、治療等內(nèi)容進行系統(tǒng)講授。引導學生發(fā)散思考肩周炎的自愈機制及臨床上患者轉(zhuǎn)歸預后不理想的原因，豐富并擴大學生的原有知識結構，達到理論的抽象概括及臨床遷移應用的目的。通過課堂上主動引導，帶領學生進行發(fā)散性思考，確?！敖處熣嬖诮蹋瑢W生真在學”。有研究發(fā)現(xiàn)運用思維導圖法進行發(fā)散性教學，可以幫助學生將中醫(yī)筋傷學與其他學科知識進行交叉結合，培養(yǎng)學生的發(fā)散思維和創(chuàng)新精神［2］。教師也可以通過PBL 教學，從一個問題導出多個相關知識點，通過引導學生在不斷解決問題的“頭腦風暴”中達到對知識的深入理解或拓展。

2.2 注重臨床思維發(fā)散中醫(yī)筋傷學是一門極其注重臨床的課程，故教師進行教學時不能脫離臨床，需要注重臨床思維的發(fā)散。比如講授“腰部筋傷”章節(jié)的時候，基本所有腰部筋傷都涉及“腰部疼痛”這一癥狀，但是不同的腰部筋傷，其疼痛的特點又有所不同。急性腰扭傷引起的腰痛以刺痛、活動受限為主；腰椎間盤突出癥引起的腰痛以下肢放射痛為主；退行性腰椎管狹窄癥引起的腰痛并不明顯；其他內(nèi)科疾病如腎挫傷、膽囊結石等也有可能出現(xiàn)腰痛癥狀。立足臨床進行發(fā)散性教學，需要教師根據(jù)疾病的臨床特點，在備課時先主動將教學內(nèi)容和知識點進行發(fā)散，繪制思維導圖，豐富和擴展學生對教學核心內(nèi)容的認識角度和領域，使學生在理論和臨床方面的認識方式類型和層次得到轉(zhuǎn)換和提升，最終達到臨床思維形成和內(nèi)化的目的。

2.3 循證發(fā)散循證醫(yī)學診療是一種將最佳證據(jù)與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、專業(yè)知識及患者的需求、價值觀結合起來，對患者進行最有利的臨床決策的過程［3］。基于中醫(yī)筋傷學臨床操作性強的特點，教師可以根據(jù)教學內(nèi)容，運用循證的思維進行發(fā)散，在課堂教學中加入最新研究文獻，以科研帶動教學，拓展學生思維，展示臨床診療的進步離不開基礎醫(yī)學的發(fā)展。還要結合臨床實踐、醫(yī)學進展及既往學生對課程的反饋，重新調(diào)整教案，將臨床研究最新動態(tài)與課程理論相鏈接。比如我們在講授臨床上常運用的旋轉(zhuǎn)復位法治療腰椎間盤突出癥時，學生提出旋轉(zhuǎn)復位手法是否優(yōu)于其他療法的問題。以往的解答方式是通過解釋旋轉(zhuǎn)復位手法的作用機理，但并沒有比較不同療法之間的優(yōu)劣。因此我們運用了循證醫(yī)學的方法，就旋轉(zhuǎn)復位手法與其他療法對腰椎間盤突出癥的療效進行了系統(tǒng)評價，揭示旋轉(zhuǎn)復位手法確實優(yōu)于其他療法［4］。運用循證的思想進行發(fā)散教學，結合文獻研究的內(nèi)容進行講解，使課程拓展內(nèi)容具有權威性和直觀性。

2.4 互動發(fā)散教學是一種互動的過程，既往的教學都是以教師向?qū)W生單方向傳授知識為主，鮮有教學互動。這樣容易導致在講授課程某一個知識點的時候，學生產(chǎn)生了疑問但不能及時提出。有研究表明，有效的師生互動有利于提高學生學習的滿意度［5］。我們也認為教師應當加強與學生的互動交流，允許學生在必要時短暫“打斷”教師授課過程，教師對學生的疑問進行短暫的答疑，或者教師在易產(chǎn)生疑問的知識點上設置問題讓學生進行討論，在經(jīng)過短暫討論后進行補充和總結，形成一種互動式的良好教學氛圍。以及改變以往單純的“教師講，學生聽”教學模式，采取翻轉(zhuǎn)課堂，適當?shù)卦黾印皩W生講”的教學環(huán)節(jié)，強化學生理論聯(lián)系實際、歸納和總結課程知識的能力，進一步激發(fā)學生自主學習與思考的積極性。比如在講解“肩關節(jié)周圍炎”這一章節(jié)的時候，可以在課堂上直接讓學生分析不同分期的治療側(cè)重點，誘導學生對不同分期治療方案差異進行思考，加深學習印象，并可在完成教學任務的前提下，讓學生對本次課程內(nèi)容進行總結。通過學生的疑問，教師更加深入了解學生的知識盲點，在以后的教學內(nèi)容備課中有所側(cè)重。只有對課程進行了高標準設計，打造了高效率課堂，才能達到高效率育才的目標。

3 小 結

中醫(yī)筋傷學是骨傷科臨床的重要學科，在專業(yè)發(fā)展和學科建設上具有舉足輕重的位置。通過多年的教學實踐，我們發(fā)現(xiàn)在課程教學中結合多個相關學科知識點和臨床實際從不同的知識層面進行發(fā)散式教學，對學生在學習中產(chǎn)生的疑問進行發(fā)散式解答，不斷引導學生進行知識融合和臨床思維訓練，可增加知識學習的廣度和深度，促進學生對該課程的領悟，以發(fā)散的創(chuàng)新性提高課程的挑戰(zhàn)度，從而提高教學效果的高階性，明顯提升中醫(yī)筋傷學課程教學水平。