韋黎敏，曾德蘭

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

術前留置導尿管是外科手術中一項重要的術前準備，但置入導尿管時通常會對患者產(chǎn)生不同程度的刺激和痛苦，尤其是男性，更容易引起患者血壓升高、心率加快等應激反應和不愉快的記憶。為降低患者術前導尿的痛苦，臨床上多實施麻醉后導尿，但患者復蘇時會出現(xiàn)尿道口不適、尿急、尿痛等導尿管相關膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort，CRBD），引起術后躁動［1-3］。有研究表明，男性患者在全麻術后導尿CRBD 的發(fā)生率可達47%～90%［4］。為了減少男性患者麻醉蘇醒期因留置尿管出現(xiàn)激惹和躁動，本觀察采用鹽酸達克羅寧膠漿聯(lián)合術前心理干預，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至6月于我院手術室行手術的全身麻醉男性患者，計劃短期（12～72 h）留置導尿管的患者120例，年齡（43±12）歲。入選標準：擇期手術患者；男性；年齡18～65 歲；術前神志清楚，一般狀態(tài)良好。排除標準：對鹽酸達克羅寧過敏者；有精神疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史者。隨機分為對照組（A 組）、鹽酸達克羅寧組（B 組）、鹽酸達克羅寧聯(lián)合麻醉前心理干預組（C 組），每組各40例。三組患者年齡、體重、手術時間等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較 （±s）

表1 三組一般資料比較 （±s）

組 別A組B組C組n 40 40 40年齡（歲）52.8±6.6 53.0±7.4 52.4±8.3體重（kg）70.2±8.5 71.4±9.0 70.7±8.6手術時間（min）119.7±32.2 117.9±30.7 113.5±31.1

1.2 方法患者入室后開通外周靜脈，監(jiān)測平均血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼吸末二氧化碳濃度PETCO2。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順阿曲庫胺0.15～0.2 mg/kg 行靜脈快速誘導，3～5 min后經(jīng)口明視下氣管插管，接麻醉機控制呼吸。術中持續(xù)泵入丙泊酚4～8 mg/（kg·h），順阿曲庫銨1～3μg/（kg·min），瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min），三組患者均不使用催醒藥物和肌松拮抗藥。三組患者均于全麻誘導后5 min行常規(guī)導尿術，均使用一次性14號雙腔氣囊導尿管。

A組：導尿術前在導尿管涂抹無菌石蠟油。

B 組：導尿術前予鹽酸達克羅寧膠漿干預。將患者陰莖提起，將裝有5 ml 鹽酸達克羅寧膠漿的注射器沿尿道內(nèi)緩慢注入后捏緊尿道口以防止藥液溢出，30 s 后將涂抹達克羅寧膠漿的導尿管按常規(guī)留置導尿操作方法將導尿管置入。

C 組：予鹽酸達克羅寧膠漿聯(lián)合麻醉前心理干預。全麻誘導前對患者進行個體化心理疏導干預，根據(jù)患者的文化程度、個體特性向患者告知留置導尿管的必要性以及術后導尿管可能帶來的尿急、尿痛等不適，爭取患者理解、接受、配合，取得患者信任，增加患者自我控制能力。其余操作同B組。

三組手術結(jié)束前10 min 均給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg鎮(zhèn)痛。氣管導管拔除指征為患者清醒能完成如睜眼、抬頭等簡單指令性動作，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，肌力恢復，自主呼吸空氣SpO295%、PET CO2保持在正常范圍。

1.3 觀察指標記錄三組CRBD 情況。CRBD 嚴重程度分級標準［5］：未表達不適為0 級；輕度不適，僅在被詢問時主訴尿道不適感可以忍受為1級；中度不適，主動表述下腹憋脹感，尿急，尿痛，尚可忍受為2級；嚴重不適，不能忍受，并可觀察到不自主行為，例如肢體躁動、試圖拔出尿管等，可伴有心率增快、血壓增高等生命體征的改變?yōu)?級。記錄三組Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分［6］。Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分計1～7分：1分為不能喚醒，2分為非常鎮(zhèn)靜，3分為鎮(zhèn)靜，4分為安靜合作，5分為躁動，6分為非常躁動，7分為危險躁動。

1.4 統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間采用方差分析；偏態(tài)資料以M（P25，P75）表示，偏態(tài)資料、等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組術后CRBD 發(fā)生情況A組、B組、C組發(fā)生CRBD分別為31例（77.5%）、17例（42.5%）、5（12.5%）。B組和C組CRBD發(fā)生率明顯低于A組（P＜0.05），C組CRBD發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組術后CRBD發(fā)生情況比較 ［例（%）］

2.2 三組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分比較A 組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分為5（4，5）分，B 組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分為4（4，5）分，C 組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分為4（4，4）分，三組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分存在著統(tǒng)計學差異（H=22.630，P＜0.001）。其中，B 組、C 組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分低于A 組（P＜0.05 或P＜0.01），C 組Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分低于B組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分的比較

3 討 論

大部分手術需要留置導尿管，由于尿道中擁有豐富的神經(jīng)，在尿管置入時會刺激這些神經(jīng)給患者帶來疼痛不適，雖然麻醉后可減少操作時的應激反應，但患者在蘇醒期對留置尿管的耐受性較差，極大地增加了蘇醒期CRBD 的發(fā)生風險［7-8］。尤其男性尿道有兩個彎曲和三個狹窄段，且隨著年齡增加，會出現(xiàn)一定程度的前列腺增生及尿道狹窄，尿道黏膜受到的刺激較重，更容易引發(fā)膀胱刺激癥狀［9］，部分患者會因無法耐受導尿管而出現(xiàn)躁動等情況，嚴重的患者還可能自行拔除尿管，給麻醉復蘇及護理增加難度與風險。此外，導尿管的強烈刺激可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體系統(tǒng)釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等應激激素，導致血壓升高，心率加快，嚴重時甚至可誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外［10］。

本組研究中，B 組、C 組患者CRBD 發(fā)生率及程度低于A 組，這與鹽酸達克羅寧對尿道的局麻作用有關。鹽酸達克羅寧是一種起效快、毒性小、安全性高的局部麻醉藥，對皮膚、黏膜穿透力強，作用迅速且持久，適用于皮膚和黏膜麻醉［11］。膠漿型達克羅寧中以羧甲基纖維素鈉作為增稠劑，使制劑具有一定的黏稠度［12］，有利于藥物均勻地涂布在導尿管的表面，從而發(fā)揮完善的表面麻醉作用，提高患者的舒適度而減少CRBD的發(fā)生。

患者在不同的時期因為不同的心理狀態(tài)而會有不同的耐痛閾。焦慮、恐懼會影響大腦皮層痛閾，導致痛閾降低而增加對疼痛不適的敏感度［13-14］。有研究表明缺乏心理準備的患者容易引發(fā)CRBD［15］。患者蘇醒期對不適的耐受性可能與認知程度有關。研究表明，術前心理干預能減輕患者術后的焦慮、疼痛和不適，提高患者的舒適度［16-17］。在本組研究中，C 組患者的CRBD 發(fā)生率低于A 組與B 組，表明麻醉前適當?shù)男睦砀深A可以減少CRBD的發(fā)生。C組Rik?er 鎮(zhèn)靜-躁動評分也低于A 組與B 組，可能是麻醉前告知了患者在麻醉蘇醒期可能會出現(xiàn)尿急、尿痛及下腹憋脹等不適情況，患者有了心理準備，提高了患者對于導尿管的心理耐受閾值，降低了CRBD的發(fā)生率和躁動的發(fā)生率，提高了患者蘇醒期的安全性。

綜上所述，應用達克羅寧膠漿留置導尿管聯(lián)合麻醉前心理干預，可明顯減少男性患者全麻蘇醒期CRBD 及躁動發(fā)生，并減輕其嚴重程度，值得推廣應用。