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        血清降鈣素原與白蛋白比值聯合序貫器官衰竭評估對膿毒癥患者預后的預測價值

        2021-11-30 07:44:18賀麗玲溫繼蘭馬天龍閆新明
        中華老年多器官疾病雜志 2021年11期
        關鍵詞:因素研究

        賀麗玲,溫繼蘭,馬天龍,閆新明

        (山西醫(yī)科大學附屬白求恩醫(yī)院急診科,太原 030000)

        膿毒癥是高發(fā)病率、高死亡率的臨床綜合征,通過炎性介質引發(fā)免疫反應,危及患者生命。根據最新膿毒癥Sepsis 3.0[1]指南,序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment,SOFA)多用于膿毒癥的早期診斷,與膿毒癥患者預后有關,其涉及多個器官功能評定,但對炎癥嚴重程度無法估計,因此需尋找新生物學指標聯合評估病情并阻止炎癥風暴進展。

        有文獻報道降鈣素原(procalcitonin,PCT)在多種炎癥指標中具有優(yōu)勢,炎癥反應時呈上升趨勢,與疾病的嚴重程度呈現相關性[2],對評估膿毒癥患者的預后具有應用價值[3]。血清白蛋白(albumin,ALB)作為常規(guī)臨床營養(yǎng)監(jiān)測指標,膿毒癥狀態(tài)下其水平降低代表感染加重,低白蛋白濃度導致血清殺菌活性低,并容易引起細菌感染。Furukawa等[4]指出ALB可評估危重癥患者預后,是膿毒癥死亡的危險因素。為了提高單一因素的潛在預測能力,有研究將PCT與ALB聯合應用,發(fā)現降鈣素原與白蛋白比值(PCT/ALB)可早期鑒別發(fā)熱患者中尿源性的膿毒癥患者[5],腦出血感染患者PCT/ALB大小可作為潛在的預后指標[6],同時PCT/ALB可預測急性呼吸窘迫綜合征患者的預后[7]。PCT/ALB結合炎癥及營養(yǎng)狀態(tài),協同SOFA反映機體炎癥嚴重程度及器官功能異常,對預測膿毒癥患者預后具有重要意義。本研究擬探討PCT/ALB聯合SOFA對膿毒癥患者預后的預測作用。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        回顧性分析2019年1月至2020年1月于山西白求恩醫(yī)院急診科入院治療的75例膿毒癥患者的臨床資料。納入標準:(1)年齡>18歲;(2)以膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識(Sepsis3.0)為診斷標準,確診為膿毒癥患者。排除標準:(1)治療過程中自行離院及入住急診重癥監(jiān)護室24 h內死亡;(2)患有惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病、自身免疫反應疾?。?3)患有嚴重的慢性心肺疾病、肝腎功能疾病者及先天性或遺傳性疾病;(4)入院前用藥;(5)孕婦及兒童;(6)因中毒或創(chuàng)傷引起休克。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究獲得山西白求恩醫(yī)學倫理委員會的批準。將納入的患者根據入院28 d轉歸分為存活組(65例)與死亡組(10例)。

        1.2 方法

        收集患者入院24 h內的一般資料及實驗室指標,包括年齡、性別、住院天數、SOFA、PCT、ALB、C反應蛋白、白細胞計數、中性粒細胞計數、乳酸(lactic acid,Lac)、D-二聚體(D-Dimer)。計算PCT與ALB數值比。所有患者均在入院時立即抽取血液標本。實驗數據均由山西白求恩醫(yī)院中心實驗室檢驗科提供。

        1.3 統(tǒng)計學處理

        2 結 果

        2.1 死亡組和存活組患者基線資料的比較

        死亡組患者的PCT、PCT/ALB、SOFA顯著高于存活組,ALB指標顯著低于存活組(P<0.05),其余指標組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表1)。

        表1 死亡組及存活組患者基線資料的比較

        2.2 膿毒癥患者28 d死亡的危險因素

        將單因素Cox回歸分析后有意義的變量納入多因素分析,結果顯示,PCT/ALB、SOFA為膿毒癥患者28 d死亡的危險因素。PCT/ALB每增加1,死亡風險增加3.527倍,SOFA評分每增加1分,死亡風險增加0.287倍(表2)。

        表2 膿毒癥患者死亡危險因素的多因素Cox回歸分析

        2.3 對膿毒癥患者死亡的預測分析

        PCT/ALB預測膿毒癥患者死亡的AUC為0.798(95%CI0.639~0.958),最佳截斷點為0.945,靈敏度為80.0%,特異度為78.5%。SOFA的AUC為0.724(95%CI0.511~0.937),最佳截斷點為8.500,靈敏度為60.0%,特異度為93.8%。兩者聯合預測時的AUC為0.825(95%CI0.659~0.991),最佳截斷點為1.824,靈敏度為80.0%,特異度為81.5%。詳見圖1。

        圖1 預測膿毒癥患者死亡率的ROC曲線

        3 討 論

        嚴重的創(chuàng)傷可快速觸發(fā)全身炎癥反應及免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失調,引起炎癥風暴,導致細胞功能損傷、血流動力學不穩(wěn)定、凝血障礙等,危及患者生命[8],感染控制不佳可進展為膿毒癥,因此有效阻止炎癥風暴是降低膿毒癥患者死亡率的關鍵[9]。近年來,對監(jiān)測炎癥介質在評估重癥膿毒癥患者中的作用進行了多項研究,發(fā)現機體嚴重感染時,內毒素及細胞因子交替獨立觸發(fā),誘導PCT異常分泌,PCT在膿毒癥患者體內顯著升高[10]。對比其他炎癥指標,常規(guī)監(jiān)測PCT可判斷病情變化趨勢,有助于提高膿毒癥死亡風險預測的準確性[11]。伴隨急性蛋白的合成及多器官功能障礙,膿毒癥患者體內ALB的合成減少,分解代謝增加,呈負氮平衡狀態(tài)。有研究報道入院ALB水平是膿毒癥患者死亡的重要獨立預測因子,尤其是老年膿毒癥患者,ALB≤2.45 g/dl時,存活率降至63.4%[12]。

        SOFA常被用于ICU預測危重患者30 d死亡率和住院死亡率。有研究報道SOFA和死亡率增加的趨勢與年齡增長呈正相關,但SOFA以研究多器官衰竭為主[13],不能反映機體炎癥嚴重程度。通常認為持續(xù)感染的慢性疾病常伴隨多器官功能損傷,炎癥風暴加劇是膿毒癥患者不良結局的主要決定因素[11]。為了提高單一因素的潛在預測能力,本研究將PCT/ALB聯合SOFA指標預測膿毒癥病情嚴重程度及預后,結果顯示,PCT/ALB、ALB、SOFA在病情嚴重程度分組中水平不同,差異具有統(tǒng)計學意義。對比單一指標,PCT/ALB變化顯著,隨著感染加重PCT呈上升趨勢,ALB濃度降低,兩者比值增大,在存活組中PCT/ALB減小,說明PCT/ALB可評估膿毒癥患者病情嚴重程度及預后。同時Cox多因素回歸分析顯示,PCT/ALB、SOFA是膿毒癥的獨立危險因素,提示PCT/ALB聯合SOFA評估病情預后具有可行性,與國內外研究具有一致性。本研究結果顯示,聯合PCT/ALB和SOFA后,AUC為0.825,靈敏度為80.0%,特異度為81.5%,較單一指標的預測能力增強。

        綜上所述,PCT/ALB和SOFA均為膿毒癥患者死亡的獨立危險因素,PCT/ALB聯合SOFA具有較好的預測膿毒癥患者病情嚴重程度效能。但本研究為回顧性研究,單中心研究,且未能隨訪出院患者,老年膿毒癥患者預測概率存在被高估的可能,今后應擴大樣本量,進行多中心前瞻性研究。

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