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        老年髖部骨折患者低氧血癥情況及相關危險因素

        2021-11-30 07:44:20劉肖劉志偉王夢琴
        中華老年多器官疾病雜志 2021年11期

        劉肖,劉志偉,王夢琴

        (北京積水潭醫(yī)院急診科,北京 100035)

        隨著社會發(fā)展及人口老齡化進程的加快,老年髖部骨折的發(fā)生率呈上升趨勢 。流行病學數(shù)據(jù)顯示,全球每年發(fā)生髖部骨折的人群在2025 年將達到260 萬, 2050 年將達到 450 萬[1]。目前手術(shù)治療是老年髖部骨折的首選治療方式,并盡可能在住院48 h內(nèi)手術(shù),以獲得更好的預后[2,3]。老年髖部骨折患者常合并多種內(nèi)科疾病,年齡越大,合并內(nèi)科疾病越多,預后越差[4]。因此,術(shù)前評估和圍手術(shù)期的管理顯得格外重要。近年來我院開展老年髖部骨折綠色通道,實行急診科、麻醉科、老年醫(yī)學科及創(chuàng)傷骨科多科室協(xié)同合作,有效減少了患者入院平均等待時間[5]。在老年髖部骨折急診綠色通道的協(xié)作中,急診科主要承擔入院術(shù)前評估及內(nèi)科合并癥的處理等工作。低氧血癥是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期比較常見的并發(fā)癥。國外研究表明,老年髖部骨折患者術(shù)前低氧血癥發(fā)生率約為17%[6],對術(shù)前評估及預后可能產(chǎn)生不利影響[7,8],但國內(nèi)相關研究較少。本研究就老年髖部骨折患者入院時低氧血癥的發(fā)生情況及相關因素進行探討。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        回顧性分析2017年5月至2019年3月于北京積水潭醫(yī)院急診科就診的1 599例老年髖部骨折患者的臨床資料,根據(jù)是否存在低氧血癥,分為低氧血癥組(n=248)和非低氧血癥組(n=1 351)。低氧血癥診斷標準:氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心肌損傷定義為肌鈣蛋白≥0.12 ng/ml。納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)明確的髖部骨折;(3)受傷時間≤3周;(4)入院行手術(shù)治療。排除標準:(1)年齡<65歲;(2)受傷時間>3 周;(3)腫瘤轉(zhuǎn)移性骨折;(4)就診時未完善動脈血氣分析;(5)就診時未完善心肌酶檢查。

        1.2 方法

        收集患者一般資料,包括年齡、性別、骨折類型、肺部疾病及氧合指數(shù)等情況。應用美國NOVA血氣分析儀,穿刺橈動脈或股動脈采集動脈血,監(jiān)測動脈血氧分壓等指標。

        1.3 統(tǒng)計學處理

        2 結(jié) 果

        2.1 2組患者一般資料比較

        老年髖部骨折患者在急診就診時,約15.5%(248/1 599)的患者存在低氧血癥。2組患者性別、D-二聚體水平及住院時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。低氧血癥組較非低氧血癥組年齡更大、肺部疾病及心肌損傷發(fā)生率更高,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。2組患者骨折發(fā)生情況比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01;表1)。

        表1 2組患者一般資料比較

        2.2 排除肺部疾病因素后患者一般資料比較

        根據(jù)有無肺部疾病和低氧血癥,將患者分為4組。A組:有肺部疾病且低氧血癥組(n=136);B組:有肺部疾病且無低氧血癥組(n=362);C組:無肺部疾病且低氧血癥組(n=112);D組:無肺部疾病且無低氧血癥組(n=989)。

        與B組相比,A組患者年齡更大,股骨頸骨折發(fā)生率(66.9% 和 47.8%)更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

        與D組相比,C組患者D-二聚體水平及股骨頸骨折發(fā)生率(62.5% 和52.2%)更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表2)。

        表2 排除肺部疾病因素后患者一般資料比較

        2.3 老年髖部骨折患者合并低氧血癥的多因素logistic回歸分析

        以是否存在低氧血癥為因變量,定義無低氧血癥=0,有低氧血癥=1。將單因素回歸分析中有意義的年齡、D-二聚體水平、骨折診斷及肺部疾病作為自變量,進行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示高齡、高D-二聚體水平、股骨頸骨折和肺部疾病是老年髖部骨折患者發(fā)生低氧血癥的危險因素(表3)。

        表3 老年髖部骨折患者發(fā)生低氧血癥的二分類多因素logistic回歸分析

        3 討 論

        老年人發(fā)生髖部骨折具有極高的致殘率及死亡率,嚴重影響著老年患者的生活質(zhì)量,給社會及患者家庭帶來沉重負擔[9]。在老年髖部骨折患者的急診診治中,我們發(fā)現(xiàn)合并低氧血癥的患者并不少。國外有文獻報道,老年髖部骨折患者圍手術(shù)期低氧血癥發(fā)生率約17%[6,10],但相關報道樣本量較少。本研究中老年髖部骨折患者低氧血癥發(fā)生率為15.5%(248/1 599),與國外研究結(jié)果相近。

        本研究結(jié)果顯示,股骨頸骨折是老年髖部骨折患者發(fā)生低氧血癥的危險因素(OR=2.04,P<0.05)。與非低氧血癥組相比,低氧血癥組患者股骨頸骨折發(fā)生率更高(P<0.05)。股骨頸部位血流豐富,脂肪含量較高,可能會增加脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome,FES)的發(fā)生,導致低氧血癥。FES是指血管內(nèi)出現(xiàn)的脂肪球在肺部和腦部微血管豐富組織臟器中發(fā)生聚集栓塞,影響相關臟器功能從而發(fā)生的一系列病理生理改變,臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、神經(jīng)癥狀和皮膚淤點皮疹等,發(fā)生率報道不一,但在老年長骨骨折患者較為常見。FES可導致急性肺損傷、肺水腫以及肺通氣血流比例失調(diào),從而誘發(fā)低氧血癥[11]。

        本研究結(jié)果還顯示,在老年髖部骨折患者中,合并肺部疾病是低氧血癥發(fā)生的危險因素,其發(fā)生低氧血癥的風險是無肺部疾病患者的2.97倍??紤]是由于肺部疾病可能導致肺泡損傷及肺間質(zhì)改變,造成彌散功能障礙,從而引起低氧血癥。在控制肺部疾病因素后對患者進行分組比較,發(fā)現(xiàn)A組較B組患者年齡更大(P=0.002),表明在有肺部疾病的老年髖部骨折患者中,年齡越大,越易合并低氧血癥,這可能與高齡患者對創(chuàng)傷應激更不耐受,肺代償能力更弱有關。此外,高齡患者氣管上皮細胞纖毛運動能力下降、反射遲鈍,其肺泡及小氣道因分泌物聚集而發(fā)生阻塞,導致?lián)Q氣面積明顯縮小,也會在一定程度上誘發(fā)低氧血癥[12]。C組和D組的對比結(jié)果表明,在無肺部疾病的老年髖部骨折患者中,低氧血癥患者D-二聚體水平顯著升高(P<0.05)。D-二聚體作為一種特異性降解產(chǎn)物,能反映機體纖溶系統(tǒng)活性與凝血功能,強化D-二聚體濃度檢測,可掌握標志物反應是否呈纖溶亢進或高凝狀態(tài),并對栓塞性疾病進行預測[13]。

        有學者發(fā)現(xiàn),在老年髖部骨折患者圍手術(shù)期,低氧血癥也是合并肺部感染的高危因素[14],這表明在老年髖部骨折患者中,肺部疾病與低氧血癥可能互為因果,并形成惡性循環(huán)。同時,本研究顯示,合并低氧血癥的老年髖部骨折患者心肌損傷發(fā)生率顯著增加(P<0.01)。心肌是高度依賴氧的組織,而低氧血癥可造成線粒體功能障礙、細胞能量供應失衡,引發(fā)血管內(nèi)皮細胞功能損傷和冠狀動脈痙攣,從而導致心肌損傷[15]。

        本研究在較大樣本的基礎上,證實低氧血癥在老年髖部骨折患者中較為常見。高齡、高D-二聚體水平、股骨頸骨折及合并肺部疾病是老年髖部骨折患者發(fā)生低氧血癥的危險因素。在老年髖部骨折患者中,低氧血癥可能會增加心血管不良事件的發(fā)生。本研究尚存在以下局限性:(1)未考慮低氧血癥對患者遠期預后的影響;(2)低氧血癥患者可能合并譫妄、骨折愈合延遲等并發(fā)癥[16,17],對患者生活質(zhì)量和術(shù)后恢復情況的影響未納入考慮;(3)對于老年髖部骨折患者低氧血癥的發(fā)生機制未進一步深入研究。以上問題有待更多更高質(zhì)量的臨床研究進一步探討。

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