王 能 唐驄宸 王麗春

四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心 (四川 成都， 610041)

目前全球有2.57億HBV持續(xù)感染者，雖然隨著HBV疫苗接種的普及，HBV感染率已經(jīng)得到有效控制，但我國目前仍有約8 600萬慢性HBV感染者[1]。慢性乙型肝炎(CHB)的自然病史很復(fù)雜，根據(jù)病原體與宿主之間的相互作用，大致分為4個(gè)階段，即免疫耐受期(IT)、免疫清除期、免疫控制期及再活躍期[2]。免疫耐受期是我們常說的病毒攜帶狀態(tài)，其發(fā)生機(jī)制及臨床治療一直是近年來研究的熱點(diǎn)及爭議問題。

1 HBV免疫耐受的定義及概念

目前各國指南對患者的定義不盡相同，主要體現(xiàn)在HBV DNA水平不同。歐洲指南和中國指南對于IT患者HBV DNA的定義均較高[2,3]，分別為大于107IU/ml和2×107IU/ml，而亞太指南的定義卻較低(>2×104IU/ml)[4]，美國指南介于兩者之間為HBV DNA>106IU/ml且大部分指南對于HBsAg滴度無明顯界定[5]，這就導(dǎo)致臨床上對IT患者的界定不清。長期以來IT-CHB患者以病毒水平高、ALT正常、HBeAg陽性、無肝臟損傷或伴輕微肝臟損傷為特征。2015年Amonio等[6]對免疫耐受期的概念提出了質(zhì)疑，認(rèn)為該概念缺乏免疫學(xué)證據(jù)，并建議將免疫耐受期改為“高復(fù)制低炎癥期(HRLI)”。他們質(zhì)疑的理由如下：新生兒的自身免疫系統(tǒng)并不存在缺陷，在胎兒早期就存在調(diào)節(jié)及效應(yīng)性免疫應(yīng)答，新生兒及嬰兒均可產(chǎn)生病毒特異性T淋巴細(xì)胞應(yīng)答，1歲以內(nèi)兒童注射乙肝疫苗有免疫應(yīng)答。但 Milich[7]和Liaw等[8]認(rèn)為將IT-CHB改名為HRLI的證據(jù)尚不充分。2017年歐洲指南根據(jù)HBeAg的狀態(tài)首先將IT-CHB正式改名為“HBeAg陽性慢性HBV感染”，至此歐洲指南將慢性HBV感染自然史的臨床分期劃分為了：HBeAg陽性慢性HBV感染、HBeAg陽性 CHB、HBeAg陰性慢性HBV感染以及HBeAg陰性 CHB 4個(gè)階段[3]。但迄今為止有關(guān)免疫耐受期的命名爭論仍無明確定論。

2 HBV免疫耐受發(fā)生機(jī)制

2.1 cccDNA與免疫耐受 HBV在復(fù)制過程中病毒DNA進(jìn)入細(xì)胞核，通過DNA聚合酶的作用形成的一個(gè)超螺旋共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)。HBV cccDNA在肝細(xì)胞核中復(fù)制轉(zhuǎn)錄后，病毒基因組包裹在細(xì)胞質(zhì)的核衣殼中，使病毒可以逃避宿主的免疫監(jiān)視，從而引起慢性持續(xù)性感染[9]。

2.2 HBV基因變異與免疫耐受 目前從遺傳學(xué)的角度，HBV基因型主要分為A～I(xiàn) 9種類型。其中我國以B和C型較為常見[10]。HBV結(jié)構(gòu)復(fù)雜且精妙，容易發(fā)生變異，HBV的變異以前s區(qū)變異較為多見，前S區(qū)突變會(huì)導(dǎo)致包膜蛋白表達(dá)水平下降，由此逃避抗一前S抗體和抗一s抗體等中和性抗體的結(jié)合，引起T細(xì)胞對靶抗原產(chǎn)生免疫耐受。除此之外，關(guān)于前c和前s區(qū)域的雙重突變減少了也可以通過減少HBeAg的分泌及表達(dá)，促進(jìn)HBV免疫逃逸并導(dǎo)致慢性HBV感染[11]。

2.3 細(xì)胞免疫與免疫耐受 庫普弗細(xì)胞是肝臟內(nèi)主要的免疫細(xì)胞。HBV的HBcAg可以通過Toll樣受體激活庫普弗細(xì)胞，刺激庫普弗細(xì)胞分泌大量的IL-10，介導(dǎo)HBV 相關(guān)的CD8+T淋巴細(xì)胞消耗，從而抑制HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞的免疫功能，并誘導(dǎo)肝臟的免疫耐受[12,13]。HBV感染時(shí)可引起程序性死亡通路PD-1及B7-H1的表達(dá)上調(diào)，該通路也與HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞功能耗竭有關(guān)，因而阻斷PD-1及B7-H1通路可間接增強(qiáng)清除HBV能力[14]。這也印證了既往的觀點(diǎn)中免疫耐受是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，具體表現(xiàn)為HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常。以前有的觀點(diǎn)認(rèn)為即使HBV DNA復(fù)制活躍，由于HBV特異性T淋巴細(xì)胞功能低下，不攻擊受病毒感染的肝細(xì)胞，因此血清ALT水平和肝組織保持在正常水平。但近年來研究發(fā)現(xiàn)[15]，HBV特異性T淋巴細(xì)胞在免疫耐受期和免疫清除期均有表達(dá)，且在數(shù)量和質(zhì)量上無明顯差異。更有證據(jù)表明，處于免疫耐受期的青年慢性乙型肝炎患者免疫系統(tǒng)沒有缺陷，機(jī)體具有免疫應(yīng)答，與成年IT-CHB患者相比，兒童及青年的IT-CHB患者HBV特異性T淋巴細(xì)胞數(shù)量較多，并能誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生和增殖[16]。高病毒復(fù)制水平與無或輕度肝內(nèi)炎癥反應(yīng)的狀態(tài)可能不是真正的免疫耐受狀態(tài)。Th1/Th2生理狀態(tài)下互相制約，并維持人體正常的免疫平衡。 HBV感染人體后，HBeAg會(huì)促進(jìn)Th1細(xì)胞向Th2細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致Th1/Th2比例失衡，削弱抗HBV特異性T淋巴細(xì)胞的免疫反應(yīng)，并導(dǎo)致慢性HBV感染[17]。IL-35是一種具有免疫抑制作用的細(xì)胞因子，由調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞分泌的?，F(xiàn)有的體外實(shí)驗(yàn)已表明，IL-35能通過抑制HBV特異性淋巴細(xì)胞的增殖從而減弱抗HBV淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答，在HBV感染免疫耐受的形成中起重要作用[17,18]。還有研究發(fā)現(xiàn)，CHB患者肝臟有大量Treg (CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞)浸潤，CHB患者外周血Treg細(xì)胞明顯高于急性和正常人。 體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，Treg細(xì)胞可以抑制某些毒性CD8+T細(xì)胞的增殖并抑制細(xì)胞因子的分泌。它還通過直接細(xì)胞接觸或分泌IL-10和TGF-β間接抑制各種淋巴細(xì)胞反應(yīng)，從而抑制HBV清除[19,20]。 以上可以看出細(xì)胞免疫及細(xì)胞免疫過程中產(chǎn)生的相關(guān)細(xì)胞因子在介導(dǎo)宿主產(chǎn)生免疫耐受過程中發(fā)揮了重要作用。

2.4 宿主基因多態(tài)性與免疫耐受 研究表明，宿主基因多態(tài)性也與免疫耐受有關(guān)。 全球范圍來，HLADRB*11*12和DQBl*0301等位基因與持續(xù)性HBV感染有關(guān)。Zhu等[21]對MHC區(qū)域進(jìn)行了精細(xì)定位，并確定了4個(gè)獨(dú)立驅(qū)動(dòng)慢性HBV感染的基因座, 分別是HLA-DRβ1位點(diǎn)84～87、HLA-DRβ1*13位點(diǎn)71和rs400488，以及HLA-C位點(diǎn)15。根據(jù)薈萃分析，rs7453920-G(HLA-DQ)和rs2856718-A(HLA-DQ)與慢性HBV感染相關(guān)[22]。除了導(dǎo)致人體對HBV感染的慢性化及易感性以外，某些基因座可以保護(hù)人體免受HBV的持續(xù)性感染?，F(xiàn)有研究表明，在亞洲人群中，HLA-DPA1和HLA-DPB具有保護(hù)性，可以抵抗HBV感染的慢性[23]。在不同的種族中發(fā)現(xiàn)不同的基因座能顯著降低人群CHB的風(fēng)險(xiǎn)。

3 免疫耐受期的治療

目前國內(nèi)外指南幾乎都不建議對IT-CHB患者進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療[24]。主要反對觀點(diǎn)與IT一般無疾病進(jìn)展、肝臟纖維化程度輕、低病毒學(xué)應(yīng)答率以及停藥后高復(fù)發(fā)率等因素有關(guān)，但近年來已有多位學(xué)者主張對IT-CHB患者行抗病毒治療。

3.1 免疫耐受期的疾病進(jìn)展 既往的研究表明，免疫耐受期間疾病通常不會(huì)進(jìn)展。近年來這種觀點(diǎn)已經(jīng)受到眾多學(xué)者挑戰(zhàn)，目前已發(fā)現(xiàn)免疫耐受患者的肝炎復(fù)發(fā)率和肝癌發(fā)生率高于非攜帶者。Chu等[25]曾前瞻性隨訪了1 241例IT-CHB患者。其中有661位(53%)是男性，平均年齡為(35.6±9.1)歲。肝炎復(fù)發(fā)的定義是ALT升高超過正常上限的兩倍，并伴有可通過雜交法檢測到的血清HBV DNA。在平均12.3年的隨訪中，211例肝炎復(fù)發(fā)，年復(fù)發(fā)率為1.46%。經(jīng)過5、10、15、20和25年的隨訪，肝炎復(fù)發(fā)的累積概率分別為10.2%、17.4%、19.3%、20.2%和20.2%。Chen等[26]對251例IT-CHB患者進(jìn)行了13年的隨訪，累計(jì)HCC發(fā)生率為5.1%。Beasley等[27]前瞻性追蹤了來自中國臺(tái)灣的22 707名40～59歲的男性，其中15.2%為HBsAg攜帶者。平均隨訪觀察時(shí)間為3.3年。 HBsAg攜帶者中HCC的發(fā)病率(1 158/100 000人年)明顯高于非攜帶者(5/100 000人年)。因此，IT患者存在炎癥活動(dòng)、肝癌等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而并非安全。

3.2 使用抗病毒藥物療效 高耐藥屏障NAs和長效干擾素目前是CHB患者的主要抗病毒藥物。因此，部分學(xué)者嘗試使用這兩種藥物探究IT-CHB患者的抗病毒療效。Feld等[28]使用恩替卡韋和聚乙二醇干擾素對28例IT-CHB患者進(jìn)行聯(lián)合序貫治療，結(jié)果顯示27例患者中只有1例發(fā)生HBeAg轉(zhuǎn)化。且停止治療后，病毒復(fù)制水平迅速反彈。另一個(gè)相似的研究納入了60例此階段的慢性HBV兒童，停藥48周后同樣出現(xiàn)了HBV DNA反彈[29]。雖然在這些研究中停止治療后HBV DNA反彈，表明當(dāng)前批準(zhǔn)的治療方法不能對大多數(shù)IT-HBV患者產(chǎn)生持久的病毒學(xué)應(yīng)答，但通過測量HBV DNA載量可以明確抗病毒治療對病毒產(chǎn)生了抑制作用。然而HBV DNA水平是發(fā)生HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,降低血清HBV DNA水平可以顯著降低HCC的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在抗病毒治療過程中，獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答可以控制肝硬化的進(jìn)展并降低肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。近年來相關(guān)研究已證實(shí)，在IT-CHB患者抗病毒治療組的HCC風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[30]。Kim等[31]分析了2000年至2013年韓國一家三級醫(yī)院的病例隊(duì)列，結(jié)果顯示，未經(jīng)治療的IT-CHB 患者的10年HCC累積發(fā)生率和死亡率/肝臟移植(分別為12.7%和9.7%)顯著高于接受抗病毒治療的IT-CHB患者(分別為6.1%和3.4%)(P值分別為0.001和0.001)。因此，Kim等[31]得出結(jié)論，應(yīng)考慮對IT-CHB患者進(jìn)行早期抗病毒治療，以盡量減少對肝細(xì)胞的進(jìn)一步損害。

3.3 肝臟纖維化程度 長期以來的觀點(diǎn)認(rèn)為，IT-CHB患者肝臟纖維化程度低。法國一項(xiàng)回顧性研究曾對e抗原陽性、HBV DNA>107IU/ml且ALT 水平正常的40例成人患者行肝活組織檢查[32]，結(jié)果顯示，20例患者沒有肝纖維化，其余患者的肝組織中僅有輕度纖維化(F1)。但該研究納入的樣本量較少，研究結(jié)論的外推性受限。2007年Hui等[33]分析了57例IT-CHB肝臟病理組織，通過比較纖維化程度發(fā)現(xiàn)，免疫耐受期患者與其免疫狀態(tài)表現(xiàn)一致，沒有發(fā)現(xiàn)肝臟損傷，或者損傷程度輕微，且肝硬化、肝癌的發(fā)生率低，不建議常規(guī)給予抗病毒治療。但近年來多篇報(bào)道表明，28%～49%的IT-CHB患者有明顯的肝細(xì)胞炎癥壞死和肝纖維化(≥G2/S2)病理學(xué)改變[24]。因此有相當(dāng)一部分IT-CHB患者有明顯的肝細(xì)胞炎癥壞死和肝纖維化病理學(xué)改變，對于IT-CHB患者需要進(jìn)行肝臟活檢，以明確排除潛在的肝臟炎癥或纖維化。

3.4 肝功能狀態(tài) ALT是目前臨床上用于反應(yīng)肝功能損傷最敏感的指標(biāo)之一。長期以來的觀點(diǎn)認(rèn)為ALT水平正常的HBV感染者處于免疫耐受狀態(tài)，如果肝臟炎癥或者纖維化輕微，則無需進(jìn)行抗病毒治療，但近年來研究發(fā)現(xiàn)即便ALT水平正常，慢性HBV感染者也并非始終處于免疫耐受狀態(tài)，一部分研究已經(jīng)證明ALT水平正常的IT-CHB可隱匿進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌[34]。根據(jù)肝臟病理，一些處于免疫耐受階段的患者已達(dá)到指南中推薦的抗病毒治療指征[35]。 因此，無論成人還是兒童，即使ALT水平保持正常，也無法準(zhǔn)確反映肝臟的炎癥和纖維化程度。目前根據(jù)中國指南，對于ALT正常、30歲以上患者建議肝穿或者無創(chuàng)肝纖維化指標(biāo)來評估是否需要抗病毒治療。

4 小結(jié)

近年來，盡管對HBV免疫耐受的研究取得了一些進(jìn)展，但也引出了更多值得探究的問題：既然在免疫機(jī)制上能在所謂的免疫耐受期觀察到宿主抗HBV的免疫反應(yīng)，但免疫耐受期的定義是否應(yīng)該重新界定？不同地區(qū)的研究中免疫耐受期呈現(xiàn)的抗病毒治療效果不同是否與免疫耐受期的定義，病毒流行的基因型等因素存在一定的關(guān)系？最重要的是否應(yīng)該在免疫耐受期啟動(dòng)抗病毒治療？我國是一個(gè)HBV感染大國，IT人群基數(shù)大，并且在現(xiàn)有的抗病毒藥物低耐藥發(fā)生率的情況下，如果條件允許，可以在獲得知情同意的情況下直接啟動(dòng)抗病毒治療(特別是有CHB家族史患者)以防止這些患者進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化和肝癌[36]。