游麗萍 鄭 超 王 宣 孔曉妮 范春香 高月求 孫學(xué)華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 200021)

上海市名中醫(yī)王靈臺(tái)教授行醫(yī)耕耘五十余載，臨床療效顯著，深受患者愛(ài)戴?！俄n非子·定法》曰：“夫匠者，手巧也；而醫(yī)者，齊藥也”。王靈臺(tái)教授衷中參西，外師造化，形成自己獨(dú)特的組方用藥思路和特色，并在治療慢性肝病的領(lǐng)域中取得顯著的成果。筆者有幸隨王師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將王靈臺(tái)教授治療慢性肝病組方用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 組方思路

1.1 調(diào)和陰陽(yáng)，注重平衡 《素問(wèn)·至真要大論》曰：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。陰陽(yáng)為天地之道萬(wàn)物綱紀(jì)，診病施治必先審陰陽(yáng)，王師注重調(diào)和陰陽(yáng)，尤其強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)互生互根的作用，同時(shí)謹(jǐn)遵漸進(jìn)、守度、達(dá)衡的原則組方用藥，具體包括補(bǔ)虛不過(guò)急，清熱不過(guò)寒，疏肝不過(guò)猛，活血不過(guò)竣，益腎不過(guò)溫，養(yǎng)陰不過(guò)膩，化濕不過(guò)燥，泄實(shí)不過(guò)久。以治療自身免疫性肝炎為例，因自身免疫性肝炎患者存在免疫功能失調(diào)的特點(diǎn)，故王師在治療上特別強(qiáng)調(diào)以平衡陰陽(yáng)為主，常采用平補(bǔ)平祛法，用人參、黃芪、靈芝等補(bǔ)益之品時(shí)，不用大劑量，以避免導(dǎo)致患者免疫功能亢進(jìn)；佐以白花蛇舌草、蛇莓、蛇六谷祛邪解毒之品時(shí)劑量亦不宜大；并選用龜板、鹿角膠之類陰陽(yáng)互補(bǔ)之品調(diào)和陰陽(yáng)。值得指出的是王師特別提醒醫(yī)家切勿犯“虛其虛，實(shí)其實(shí)”之錯(cuò)，如疾病邪毒盛時(shí)，前期以驅(qū)邪為主，不可服用黃芪、黨參等補(bǔ)益藥以免病情波動(dòng)或延滯，若病情需要當(dāng)選太子參、北沙參、芍藥等性情平和之品。

1.2 總覽病機(jī)，統(tǒng)籌兼顧 組方用藥是在辨證立法的基礎(chǔ)上選擇藥物配伍而成，需謹(jǐn)遵方證相應(yīng)原則，即證同方同，證異方變。然而《西醫(yī)書屋夜話錄》曰：“肝病最雜而治法最廣”，慢性肝病臨床單一證候少見(jiàn)，常以一個(gè)證候?yàn)橹?，多個(gè)證候互見(jiàn)。因此王師認(rèn)為診治慢性肝病應(yīng)總覽病機(jī)，一法為主，同時(shí)從臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、氣血等全面審視，統(tǒng)籌兼顧，多法聯(lián)用，方可取得療效。以慢性乙型病毒性肝炎(CHB)為例，目前該病已有統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽(yáng)虛五個(gè)證型，治則治法分別為清熱利濕、疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)，溫腎健脾。凡是準(zhǔn)確辨證施治在臨床上均能獲得一定療效。但臨床需要注意兼證或合證，上述證型如出現(xiàn)兼雜，可根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為復(fù)合證型，如CHB晚期往往虛實(shí)夾雜，肝腎陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上常兼夾濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物，臨床常以滋補(bǔ)肝腎為主，同時(shí)根據(jù)兼證聯(lián)用清熱、利濕、消痰、化瘀之法，如此一法為主，多法聯(lián)用在臨床更多見(jiàn)且獲效把握更大。王師特別強(qiáng)調(diào)多法聯(lián)用并非是不同性能藥物間的堆砌，而要分清治則的輕重主次，同時(shí)體現(xiàn)疾病特點(diǎn)和處方原則。

1.3 詳辨細(xì)節(jié)，靈活變方 慢性肝病患者的病情隨著自身體質(zhì)和治療等因素改變，因此要隨“病”、“證”、“癥”三者的細(xì)節(jié)變化進(jìn)行靈活變方來(lái)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，既抓主證也抓兼證，使方藥更具針對(duì)性，期望通過(guò)變動(dòng)的方藥來(lái)達(dá)到治愈疾病、康復(fù)患者的目的?！白兎健卑ㄋ幬锞甲羰沟慕巧兓⑺幬哆x擇變化、藥物劑量變化和藥物配伍變化4個(gè)方面。以肝癌為例，肝癌早期熱毒郁結(jié)則以祛邪為主，扶正為輔，故以大劑量白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒為君藥，佐少量黃芪扶助正氣；而肝癌晚期虛實(shí)夾雜則以扶正為主，驅(qū)邪為輔，以大劑量黃芪、黨參為君藥，同時(shí)不忘佐少量白花蛇舌草、半枝蓮驅(qū)邪。通過(guò)調(diào)整藥物劑量使藥物角色發(fā)生變化，扶正祛邪側(cè)重點(diǎn)確立后，再根據(jù)痰濕、血瘀、脾虛等證候進(jìn)行辨證論治，以痰濕為例需辨別有形與無(wú)形之痰，前者健脾泄?jié)?，后者健脾理氣。詳?xì)到藥味選擇時(shí)，如寒痰用桂枝、干姜溫化；熱痰用竹茹、枳實(shí)清熱；燥痰用瓜蔞、貝母潤(rùn)化；酒痰用半夏、橘紅化濁；風(fēng)痰用半夏、天麻祛風(fēng)。詳細(xì)到單味藥物使用，如用桂枝溫化寒痰時(shí)，應(yīng)該結(jié)合病程轉(zhuǎn)歸和癥候改變，一般從小劑量開(kāi)始，中病即止，因桂枝有補(bǔ)中之功，通陽(yáng)化濕，當(dāng)出現(xiàn)口干、舌紅時(shí)應(yīng)警惕痰邪熱化。王師一再?gòu)?qiáng)調(diào)靈活變方與加減方有本質(zhì)區(qū)別，靈活變方的4個(gè)方面渾然一體，層層遞進(jìn)，不可分割。

2 組方特點(diǎn)

2.1 扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施 正邪之爭(zhēng)是一切疾病發(fā)生發(fā)展的共同特性，王師主張扶正祛邪為一切肝病的治療大法，確立大法，昄宗不離，正復(fù)邪祛病可愈。祛邪可護(hù)正，扶正可通過(guò)提高機(jī)體抗病能力而抗邪，正氣旺一分，邪氣退一分，從而達(dá)到正氣存內(nèi)，邪不可干的狀態(tài)。慢性肝病正邪相爭(zhēng)時(shí)，初期往往素體虧虛致邪實(shí)侵體，因虛致病，后期往往邪實(shí)纏綿稽留，損傷正氣，因病致虛，因此治療時(shí)要抓住問(wèn)題的標(biāo)本緩急，前者祛邪為主，后者扶正為主，這是治療的原則和取得療效的保證，但是在抓住治療關(guān)鍵方法的同時(shí)不是一味的祛邪或扶正，兩者應(yīng)協(xié)同作用，攻補(bǔ)兼施，以收全功。

2.2 溫潤(rùn)補(bǔ)腎，顧護(hù)脾胃 王師治療慢性肝病不拘于一臟一法，在治肝的基礎(chǔ)上尤其重視補(bǔ)腎和補(bǔ)胃二法。慢性肝病患者多病情反復(fù)，久病傷腎，腎虛是慢性肝病患者的重要臨床證候之一。腎水可涵養(yǎng)肝水，水充則木榮，水虧則木槁。王師在“肝腎同源，子病及母”理論依據(jù)下提出“肝病從腎論治”之法，以補(bǔ)腎法治療CHB的臨床研究獲得國(guó)家科技部從“六五”到“十五”攻關(guān)項(xiàng)目研究，相關(guān)研究成果獲上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)[2-5]。在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上提倡溫潤(rùn)補(bǔ)腎，多選既能溫陽(yáng)又能養(yǎng)陰具有陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)作用的仙靈脾、肉蓯蓉、枸杞子。肝病傳脾，必先犯胃，然后傳脾，慢性肝病患者不乏濕困中陽(yáng)之象，王師在“木賴土以培之”木土同用的理論指導(dǎo)下提出“治肝不忘治胃”之法，和胃寓意健脾也，強(qiáng)調(diào)脾胃健運(yùn)在治肝時(shí)的重要性，臨床研究證實(shí)王師自擬健脾方可改善CHB患者的癥狀和體征[6]，常用藥物為陳皮、半夏、雞內(nèi)金、麥芽等。

2.3 氣血同調(diào)，陰陽(yáng)并重 肝主疏泄，以氣為用，肝主藏血，以血為體，然而陽(yáng)常有余，陰常不足，臨床多見(jiàn)肝血、肝陰不足，而肝氣、肝陽(yáng)有余的表現(xiàn)。王師認(rèn)為慢性肝病常始于肝郁氣滯，進(jìn)而氣血失和，瘀血與痰濕膠結(jié)成痞塊，因此肝病初期即應(yīng)益氣養(yǎng)血以安未受邪之地。同時(shí)提出慢性肝病初為氣結(jié)在經(jīng)，久必血傷入絡(luò)，終則窮必及腎，并立“初治其氣、繼治其血、末治脾腎”之法。肝血為陰，肝氣為陽(yáng)，肝體陰而用陽(yáng)，肝氣失常最易傷及肝血，故理氣益氣、活血養(yǎng)血對(duì)暢達(dá)肝用、顧護(hù)肝體具有重要作用。王師在補(bǔ)腎健脾法的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)氣血同治、陰陽(yáng)并重，理氣常用陳皮、香附、佛手、玫瑰花等疏肝理氣；若療效不佳可加瓜蔞寬胸理氣，清金抑木使氣機(jī)得以暢通；益氣常用黃芪、黨參之類，以使氣行則血行，氣旺則鼓動(dòng)有力；活血分輕重之癥，輕癥用桃仁、紅花、丹參、赤芍之類，重癥用大黃、穿山甲、鱉甲等；養(yǎng)血常用當(dāng)歸、白芍之類，以使氣足能以行血，陰血足則脈道充。

3 用藥特色

3.1 擅用仙靈脾 肝病從腎論治是王師臨證的一大特色，腎陰滋養(yǎng)肝陰，腎精肝血同源，因此王師認(rèn)為補(bǔ)腎藥的應(yīng)用在肝病治療中具有十分重要的作用，傳統(tǒng)用藥多為仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子、山茱萸等。王師尤其提倡溫潤(rùn)補(bǔ)腎，常選仙靈脾、肉蓯蓉、枸杞子等既能溫陽(yáng)又能養(yǎng)陰之品，尤其擅用仙靈脾，該藥三葉九梗，陰中含陽(yáng)，走肝腎二經(jīng)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)滋補(bǔ)腎陰，具有陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)代藥理研究表明仙靈脾具有調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)激素水平、提高免疫力、抗衰老、抗氧化、抗炎、抗腫瘤等多種藥理作用[7]，對(duì)慢性肝炎、肝腫瘤等有一藥多用之效。王師臨床常用劑量為15～30 g，同時(shí)加黃芪、黨參，取其補(bǔ)氣生精之妙。仙靈脾另有收澀作用，更宜用于大便正常或溏薄者，若大便偏干，則可配伍肉蓯蓉潤(rùn)腸通便。

3.2 活用仙鶴草 扶護(hù)正氣受到大多數(shù)醫(yī)家的重視，王師在治療慢性肝病時(shí)也特別重視扶正補(bǔ)虛。仙鶴草民間又稱脫力草，顧名思義具有補(bǔ)虛強(qiáng)壯之效，可治精神不振、四肢無(wú)力、疲勞倦怠等“脫力”之癥，這對(duì)慢性肝病患者的乏力治療有重要價(jià)值。王師辨證施治神疲乏力、面色萎黃、頭暈?zāi)垦５劝Y狀時(shí)，在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上靈活配伍仙鶴草，常與大棗同煮，扶正培本，與陳皮合用，鼓舞氣血，在臨床收效良好。同時(shí)仙鶴草功擅收斂止血、行血活血，當(dāng)代名中醫(yī)鄧鐵濤教授即善用仙鶴草治療血小板減少，王師用仙鶴草治療肝硬化血小板減少、牙齦出血、皮膚瘀斑、上消化道出血等出血之癥患者也收效頗豐。有研究發(fā)現(xiàn)異香豆素類仙鶴草內(nèi)酯及其糖苷化衍生物具有降糖、抗炎、抗疲勞、保肝等作用[8,9]，均對(duì)慢性肝病患者有廣泛的治療價(jià)值。

3.3 推崇石斛 慢性肝病患者往往病情復(fù)雜病程較長(zhǎng)，病程日久勢(shì)必傷陰，因此王師十分強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰在肝病治療中的重要性。由于濕熱是慢性肝病的基本病機(jī)，清熱利濕幾乎貫穿在慢性肝病的始終，而養(yǎng)陰藥大多過(guò)于滋膩容易滯濕，形成濕熱纏綿，陰虛難復(fù)之矛盾。王師提出養(yǎng)陰化濕并舉的“雙通道”法，選用石斛、沙參等養(yǎng)陰不助濕之品，同理選用茯苓、豬苓等化濕不傷陰之品。王師宗先師夏德馨之法，養(yǎng)陰藥中特別推崇石斛，認(rèn)為該藥養(yǎng)陰生津兼能清熱，開(kāi)胃進(jìn)食而不礙運(yùn)，既能補(bǔ)益陰津之不足，又能開(kāi)啟陰液之化源。

3.4 慎用柴胡 肝喜疏泄，性喜調(diào)達(dá)，遵從木郁達(dá)之之旨，故疏肝為治療肝郁之正法。柴胡功善疏肝解郁，常用作君藥解肝經(jīng)之郁滯。但慢性肝病患者大多有不同程度的肝陰虛證，柴胡又有截肝陰之弊，因此王師臨床慎用柴胡。且疏肝解郁之藥甚多，王師更提倡詳辨病機(jī)，精準(zhǔn)用藥，如氣郁用香附、郁金；氣結(jié)用八月札、橘核；熱郁用黃芩、川連；寒郁用烏藥、吳茱萸；血郁用旋復(fù)花、茜草；濕郁用蒼術(shù)、荷葉；痰郁用浙貝母、瓜蔞、半夏。若必用柴胡常與芍藥、當(dāng)歸、地黃相合，酸甘斂陰，養(yǎng)血和血，補(bǔ)肝體而助肝用，或佐川石斛、酸棗仁矯正柴胡截肝陰之弊。

4 常用經(jīng)驗(yàn)方

4.1 補(bǔ)腎方 補(bǔ)腎方中用仙靈脾、巴戟天、干地黃、枸杞子為君藥，潞黨參、炙黃芪、炒白術(shù)為臣藥，二者補(bǔ)腎健脾均起扶正作用；虎杖根抑毒祛邪、紫丹參氣血同調(diào)為佐藥；小青皮單入肝經(jīng)疏肝理氣為使藥。全方以扶正為主，祛邪為輔，利用君臣佐使藥物配伍原則相輔相成，體現(xiàn)補(bǔ)益腎氣、顧護(hù)中州的特點(diǎn)。共奏補(bǔ)腎健脾，清熱解毒，活血理氣之功。主治慢性病毒性肝炎。多項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)補(bǔ)腎方治療CHB的療效[2-5]。

4.2 柔肝方 柔肝方中用仙靈脾、枸杞子滋補(bǔ)肝腎；炙黃芪健脾補(bǔ)中；炙鱉甲滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)；丹參、郁金活血化瘀，行氣止痛；苦參清熱利濕解毒。全方精簡(jiǎn)，配伍精當(dāng)，充分應(yīng)用補(bǔ)腎健脾法，同時(shí)又體現(xiàn)陰陽(yáng)并重、氣血同調(diào)的組方特點(diǎn)。諸藥合用，共奏益腎健脾、軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀解毒之功。主治肝纖維化、肝硬化。曙光醫(yī)院肝病科在柔肝沖劑治療肝纖維化的基礎(chǔ)上研制出的靈甲膠囊在臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中均體現(xiàn)出抗肝纖維化的優(yōu)勢(shì)[10-16]。

4.3 清開(kāi)方 清開(kāi)方中用生大黃泄熱通便；敗醬草清熱解毒；石菖蒲醒神通竅。3味藥物分別代表了通腑、清熱、開(kāi)竅3法，全方藥味精簡(jiǎn)，立法周全，總覽病機(jī)，統(tǒng)籌兼顧，上則豁痰醒神以開(kāi)竅，下則蕩滌腸胃以解毒，內(nèi)能清熱解毒以安五臟。主治重型肝炎、肝性腦病等病情急重之證。相關(guān)臨床試驗(yàn)也證實(shí)清開(kāi)顆粒對(duì)亞臨床肝性腦病患者具有較好的治療作用[17,18]。

4.4 肝八味 肝八味中用仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)；生地黃滋補(bǔ)腎陰；枸杞子補(bǔ)肝腎益精血；璐黨參、炒白術(shù)健脾益氣；制鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)消痞；全當(dāng)歸補(bǔ)血活血。全方總覽病機(jī)，統(tǒng)籌兼顧，共奏健脾柔肝補(bǔ)腎，益氣活血通絡(luò)，清熱解毒散結(jié)，調(diào)和陰陽(yáng)之功。主治病程長(zhǎng)，證候多樣，演變復(fù)雜的慢性肝病、肝纖維化、肝硬化等。此方組成可靈活變動(dòng)，若患者病、證、癥變化，則可通過(guò)變藥、變量等變法最終達(dá)到變效之功，故又名為肝八味變方，是王師通過(guò)靈活變方實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整組方思路的重要體現(xiàn)。具體包括腎陽(yáng)虛用仙靈脾；伴便秘用肉蓯蓉；陰虛有熱用生地；若肝腎經(jīng)血不足用熟地；脾虛用黨參；一身正氣皆虛用黃芪；女性伴齒衄、大便不暢用當(dāng)歸；男性大便軟糊、夜寐欠安換用丹參。

王靈臺(tái)教授衷中參西，探微求實(shí)，尤其倡導(dǎo)遵循古法，亦當(dāng)變法的思想，形成了自己獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)和特色，并且融會(huì)貫通應(yīng)用于臨床實(shí)踐。王老常說(shuō)“五十之后方知醫(yī)，爾今不敢言離棄，年已白首未釋卷，重振岐黃待后啟”。我輩更需勤學(xué)思敏，發(fā)皇古義，融會(huì)新知，繼承祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展。