何 創(chuàng) 施維群

1.海南省中醫(yī)院 (海南 ?？?， 570203) 2.施維群名中醫(yī)工作室 3.浙江中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

施維群，教授，主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，建有浙江省名中醫(yī)經(jīng)驗傳承工作室，臨床從醫(yī)46年，精通中醫(yī)治療肝病及相關疑難雜癥，擁有豐富的臨床診治經(jīng)驗。筆者跟師7年，現(xiàn)就施老師中醫(yī)調治肝纖維化的臨床經(jīng)驗總結如下，以供參詳。

1 施教授對肝纖維化的認識

肝纖維化是存在于大多數(shù)慢性肝臟疾病過程中的病理變化，主要表現(xiàn)為肝組織內細胞外基質過度增生與沉積，從而導致肝臟組織結構異常改變，并影響肝臟正常生理功能[1]。治療策略上應顧及肝纖維化發(fā)生和發(fā)展的各個方面，包括治療原發(fā)病或去除致病因素、抗肝臟炎癥、抑制膠原纖維形成與促進膠原降解等，這是一種廣義的抗肝纖維化綜合療法。近數(shù)十年的研究和應用實踐已經(jīng)表明，中醫(yī)藥治療肝病具有療效，尤其在肝纖維化防治領域顯示出療效優(yōu)勢[2]。

肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學名詞，中醫(yī)學無此病名記載。根據(jù)肝纖維化(包括肝硬化)的病理變化和臨床表現(xiàn)，用中醫(yī)病名概括，多將其歸集在“積聚”“脅痛”等。肝纖維化的原發(fā)病因各異，臨床表現(xiàn)雖有不同，但是基本病機為正虛邪盛、邪毒久稽、肝絡受損、氣滯血瘀，可歸納為“虛損生積”。肝纖維化本質上是肝臟形質損傷，陰精虧損，無以化氣為用，以致氣血不行，凝血蘊里不散而成積[3]。

施師認為中醫(yī)藥治療肝纖維化有一定的優(yōu)勢這是不爭的事實，但辨證論治的證型過多、可變因素可控性差、無法保證大樣本的相對均一、臨床療效判定和科研統(tǒng)計困難等仍難以盡顯其優(yōu)勢。作為一種個體化、隨機化明顯的診療體系，辨證論治有賴于微觀辨證的研究、方藥篩選及機理探討與宏觀相結合。施師在長期的臨床工作中認識到本病是以正虛濕邪留戀不退為主要矛盾，再加肝炎急性期過用清利藥物，攻伐太過，損傷正氣，正虛邪戀導致殘留黃疸難以消退，臨床上既有氣血瘀阻等邪實的表現(xiàn)，須重視血絡瘀阻之病機特點，合理運用通絡法，又有脾失運化等正虛的征象，治療當攻補兼施，重視補益化瘀之法[4]。

2 內治法：以攻補兼施為主，補益化瘀為法

在肝病慢性發(fā)展過程中，因發(fā)病緩慢，致病因素多與酒食不節(jié)、情志所傷、血吸蟲感染、邪毒等有關，遷延日久，致使肝、脾、腎三臟受損，肝脾腎功能失調，肝氣郁結，氣滯血瘀。絕大部分患者存在肝纖維化，常虛常瘀的特點始終貫穿慢性肝病的發(fā)生發(fā)展，故臨床以正虛血瘀多見，常見脅痛、腹脹、體倦乏力、納呆便溏、口干喜飲、口苦、失眠、情緒易激等癥。張仲景在《金匱要略》提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。施師認為對于肝纖維化患者，應活仲景治肝之法，以疏肝健脾為基本大法，佐以護胃理氣。所以在用張仲景治肝之法的同時要顧護脾胃之氣，用藥宜通補兼施、補益兼化瘀，虛實同治[5]。正虛包括氣虛、陽虛、血虛、陰虛，以氣滯、血瘀為標實，所以提出益氣化瘀、溫陽化瘀、養(yǎng)血化瘀、滋陰化瘀、行氣化瘀之法[6]。施師認為慢性肝病，絕大多數(shù)都伴隨不同程度肝纖維化，不管患者有沒有進展為肝硬化，應當增加祛瘀生新藥以祛瘀生新、軟堅散結，如當歸、川芎、丹參、赤芍、鱉甲、龜甲等。

2.1 益氣化瘀 中焦脾虛不運，下焦腎虛不化，正氣不行，邪滯得居，氣虛血滯，血滯則血瘀，因虛致實。施師認為，肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早中期，以乏力、納差、脅肋綿柔隱痛、舌胖大、邊齒痕、脈細澀為辨證要點，治以益氣扶正、活血化瘀，主方以補中益氣湯合血府逐瘀湯加減。

2.2 養(yǎng)血化瘀 肝纖日久，實則氣血暗耗，肝體失養(yǎng)，血虛血滯，日久成瘀，可見面色萎黃或少華，頭暈乏力，肝區(qū)隱痛，舌淡暗，或青、紫，脈細弦澀。施師認為，血虛肝失其養(yǎng)，血行不利，瘀血內生，若瘀血不去，則新血不生、血虛不已，當養(yǎng)血化瘀，去瘀生新。主方以桃紅四物湯合當歸活血飲加減。

2.3 滋陰化瘀 肝體陰用陽，肝藏血，血屬陰，血養(yǎng)肝體；肝主疏泄，疏泄為陽，肝條達而不病。施師認為，肝臟纖維化后，致其肝體失濡、疏泄不利，血行不暢，出現(xiàn)陰虛血瘀；瘀血內停，久郁化熱，灼傷陰精，復致陰虛；且肝腎同源、腎精肝血，同盛同衰，肝陰久傷，累及于腎，腎水不濟肝木，肝木日枯。該型可見形體消瘦，口干咽燥，脅肋隱痛或刺痛，腰膝酸軟無力，兩目干澀，夜間、午后煩熱，舌質紅絳或有瘀斑，無苔或少苔，脈弦細數(shù)，主方以六味地黃丸、二至丸以滋補肝腎之陰，養(yǎng)陰柔肝；合用鱉甲煎丸或丹參飲加味以疏絡化瘀。

2.4 溫陽化瘀 肝病日久及脾腎，且肝腎同源，肝陽腎陽同源，陽衰陰盛，溫氣不行，凝血蘊里而不散。施師認為，纖維化后期、尤其是到肝硬化后，便有脾腎陽虛之候，以四肢末梢冰涼、怕冷，腰膝酸軟，舌質偏暗，舌下靜脈曲張，尺脈沉遲為辨證要點，治以溫補脾腎，主方以金匱腎氣丸合血府逐瘀湯化裁。

3 外治法：簡便效廉，經(jīng)絡腧穴為指導

由不同病因引起的慢性進行性、彌漫性肝臟疾病，早期可無癥狀，中期發(fā)生肝纖維化，后期則出現(xiàn)肝功能減退，門靜脈高壓及多系統(tǒng)受累的并發(fā)癥。目前針對肝臟纖維化的治療也不外乎去除誘因、控制原發(fā)性疾病和阻止并發(fā)癥。施師認為中醫(yī)外治特色治療顯示出其良好的作用和深入研究的價值，中醫(yī)外治法以經(jīng)絡腧穴、中醫(yī)辨證施治為理論指導，因其“簡便效廉”，在臨床上得到了廣泛應用[7]。比如施師常在臨床中以中藥穴位注射有效調節(jié)人體的免疫功能，充分體現(xiàn)了“扶正祛邪”的中醫(yī)治療理念；依據(jù)中醫(yī)“理氣活血化瘀、清熱解毒、滋陰益氣”治則，以中藥臍部貼敷降低血漿內毒素的含量、降低門脈血流量[8]；在中醫(yī)辨證論治基礎上結合現(xiàn)代藥理研究，推出“因證而異、因人而異”的中藥灌腸驗方改善局部熱毒蘊結、血瘀氣滯，發(fā)揮整體調理之功效[9]；利用中藥外敷配合肝病治療儀肝區(qū)日月、期門等穴位照射，通過腧穴對紅外信息的吸收，中藥透皮吸收，使治療作用直接到達臟腑經(jīng)氣失調的病所，發(fā)揮“歸經(jīng)”的功效，該療法簡單易操作，收效明顯，可縮短住院時間，節(jié)省治療費用，具有活血化瘀通絡、抗肝纖維化的作用[10]。

4 情志療法：肝喜條達惡抑郁，診治前重情志調節(jié)

慢性乙型肝炎患者進展為肝纖維化階段，是橋梁的中間點，控制不好發(fā)展為肝硬化后不可逆轉，患者往往在此時比較焦慮、孤獨、恐懼，有時心理上的創(chuàng)傷遠遠大于疾病本身的危害；心理狀態(tài)會影響機體的神經(jīng)免疫調節(jié)功能，減弱機體的防御能力，因而延緩疾病的康復甚至容易引起疾病的反復和惡化[11]。因此施師認為在患者在予以藥物治療前應予以情志調節(jié)?！秲冉?jīng)》有言“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，并提出“百病之生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”。七情太過皆可使臟氣失調。針對肝喜條達惡抑郁的特性，過于激怒可出現(xiàn)肝陽上亢、肝失疏泄的癥狀；過度憂傷，則表現(xiàn)為意志消沉、肺氣耗散；思慮太過，則脾運無力、食納不旺；驚恐過度，常使腎氣不固，氣陷于下，二便失禁。所以，施師認為保持愉悅和樂觀的心情是心理的最佳狀態(tài)，它既不過于興奮，又抑制和沖淡了不良情緒。在就診的同時，除了內外治法之外，情志療法也尤為重要，一是讓患者了解疾病，避免不必要的焦慮恐懼等負面情緒；二是保持樂觀的心態(tài)，堅持治療，才有助于疾病的康復，達到事半功倍的效果。

5 病案舉隅

張某某，男，78歲，2014年發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，未系統(tǒng)治療。2018年12月13日查肝功能：總膽紅素(TBil)24.04 μmol/L，直接膽紅素(DBil)7.97 μmol/L，間接膽紅素(IBil)16.1 μmol/L，γ-谷氨酶轉肽酶(GGT)186 U/L，谷草轉氨酶(AST)58 U/L，谷丙轉氨酶(ALT)35 U/L。乙型肝炎六項：乙型肝炎表面抗原>250 IU/ml，乙型肝炎E抗原1.509 PEIU/ml，乙型肝炎核心抗體>45 PEIU/ml，前S1抗原29.030 AU/ml。乙型肝炎病毒基因定量[1.55E+06]Copies/ml。上腹部平掃提示：①慢性彌漫性肝病表現(xiàn)，脾稍大；②膽囊炎。Fibroscan 502示：肝臟硬度F2～F3，中度肝纖維化考慮。癥見：肝區(qū)隱痛，夜間1～3時痛甚，乏力，口干苦，納一般，夜尿頻，時胸中煩熱，難以入睡，大便干硬難解，3～5日1次。舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：肝積。辨證為肝膽濕熱，邪毒積聚肝絡之證，治以清利肝膽、通便安神兼活血化瘀為法選藥，方選黃連溫膽湯合小柴胡湯加減，具體方藥如下：黃連、黃芩、茯神、柴胡、赤芍、澤瀉、川芎、知母各10 g，法半夏20 g，陳皮、大黃各6 g，竹茹12 g，枳實9 g，茯苓、生地各15 g，白芍30 g。5劑，每天1劑，水煎分2次溫服。

12月19日二診：患者訴口服一診一劑中藥后即感腹痛排便，排出大便干結棕色大便及稀爛腥臭稀爛便，便后腹脹大減，每日解不成形軟便3次，無腹痛，心中熱好轉，尿頻、睡眠改善，但仍2時醒后不能入睡，口干苦緩解，仍感肝區(qū)隱痛。舌淡暗，苔薄微黃，脈弦。守上方去黃連、大黃、枳實，加黃芪30 g，酸棗仁20 g，夏枯草、鱉甲、龜板各10 g以固護正氣，軟堅散結。繼續(xù)予7劑，每天1劑，水煎分2次溫服。

12月26日三診：精神較前好轉，肝區(qū)隱痛緩解，偶輕度乏力，口干不明顯、無口苦，納可，夜尿3次/夜，胸中熱大減，無煩躁，寐可，大便成形，1～2日1次。舌淡暗，苔薄白，脈弦。復查肝功能：DBil 8.37 μmol/L，γ-GT 102 U/L，AST 35 U/L，ALT 33 U/L，總膽汁酸(TBA)11.2 μmol/L，前白蛋白(PA)185 mg/L。乙型肝炎病毒基因定量3.47×103Copies/ml。二診方去半夏、竹茹、生地、知母、龜板、黃芩、夏枯草，加太子參20 g、香附12 g、當歸15 g、五味子6 g，女貞子、旱蓮草、白術、土鱉蟲、淡豆豉各10 g以健脾益氣，行氣活血，引藥入肝經(jīng)，內達血分，以加強通達肝絡之目的。7劑，每天1劑，水煎分2次溫服。服后無不適，納眠可，二便調，偶肝區(qū)隱痛不適，遂守方更進14劑。電話微信隨訪，病情穩(wěn)定，偶肝區(qū)隱痛不適，余癥皆除。

按：本案患者四診辨證為肝膽濕熱，邪毒積聚肝絡之證，從發(fā)病時間入手，1～3時為足厥陰肝經(jīng)之時，口干苦、舌暗紅、苔黃膩，提示肝經(jīng)有熱，陽出于陰，肝陽上升，夜間1～3時痛甚；且肝經(jīng)“上貫膈，布脅肋”，肝火循經(jīng)上擾，故見胸中煩熱；肝腎同源，水火不交，故見入睡困難，濕熱下注，損傷津液，故見大便干結、小便頻數(shù)。施以黃連溫膽湯苦降辛通，小柴胡湯調和肝膽經(jīng)氣，使陰陽調和；生地、白芍、知母以滋補陰清熱，澤瀉、大黃通利二便；當歸芍藥散以疏肝健脾、活血化瘀。二便得利，陰補熱退，患者不適癥狀改善，二診中期當去黃連、大黃、枳實等苦寒通下之品，以防傷及脾胃后天之本，以氣陰雙補、降虛火、安心神，疏肝理氣，活血化瘀，軟堅散結為法用藥，遂加黃芪補氣、酸棗仁、夏枯草以交通陰陽以安心神，鱉甲、龜板清虛火、軟肝散結。三診后期陰虛津虧改善，二便通利，睡眠改善，當去半夏、竹茹、生地、知母、龜板、黃芩、夏枯草以防滋陰之品太過損傷脾胃、阻礙氣機，當固后天之本，加太子參、白術、香附以健脾理氣、淡豆豉清上擾胸中之虛熱，正氣得升，此時可予當歸、土鱉蟲以加強活血化瘀，若正氣未得固，活血化瘀過強反而損傷陰陽。五味子以酸甘引藥歸肝經(jīng)，女貞子、旱蓮草滋補腎津，又避免了生地、知母滋膩，阻礙氣機之弊。從經(jīng)論治，注重時段病機，辨清氣血陰陽，治病求源，防病傳變，隨癥施治。

6 結語

肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的必然過程，中醫(yī)藥辨證施治具有一定優(yōu)勢，基于其病機正虛血瘀，施維群教授治療肝纖維化臨床經(jīng)驗頗豐，形成了嚴密的診療思路，內治施以補益并化瘀，如益氣化瘀、溫陽化瘀、養(yǎng)血化瘀、滋陰化瘀、虛實同治等，外治在中醫(yī)理論的指導下，運用現(xiàn)代技術改良中醫(yī)藥的制劑、方法、用藥途徑，同時調整患者情志，最終有助疾病恢復。