孫鳳霞

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 肝病科，北京 100010

1 免疫耐受期的基本概念

我國2015年和2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》[1-2]均有關(guān)于慢性HBV感染免疫耐受期的描述，大體內(nèi)涵相似，但是在細節(jié)上仍有一些差異。2019年版指南[2]關(guān)于免疫耐受期的定義：HBsAg>2×104，HBeAg和HBcAg陽性，HBV DNA>2×107，ALT正常，肝組織無明顯炎癥或纖維化。2015年版指南[1]關(guān)于免疫耐受期的描述：血清HBsAg和HBeAg陽性，HBV DNA載量高(常常>106IU/ml，≈107拷貝/ml)，但血清ALT水平正常，肝組織學無明顯異常并可維持數(shù)年甚至數(shù)十年，或輕度炎癥壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進展。2個版本的定義差異體現(xiàn)在：(1)HBsAg的定量；(2)HBV DNA的具體定量；(3)免疫耐受狀態(tài)的維持時間。

2 免疫耐受期定義中存在的問題

2.1 單純按照界定值判斷免疫耐受容易導致誤判 從上述2個指南版本中關(guān)于免疫耐受期定義的差異可以了解到，免疫耐受是乙型肝炎患者客觀存在的一種自然現(xiàn)象，為了規(guī)范臨床治療的需要，醫(yī)學界根據(jù)客觀現(xiàn)象綜合評估人為定義了免疫耐受的具體界限，比如HBsAg的具體數(shù)值、病毒定量的具體數(shù)值、轉(zhuǎn)氨酶的情況等。但患者的檢測指標并不穩(wěn)定，尤其當檢測值在臨界狀態(tài)時，僅靠1次檢測結(jié)果可能存在錯誤判斷。動態(tài)監(jiān)測病情是否有進展更為重要，如動態(tài)觀察脾臟大小和肝硬度值。

2.2 免疫耐受期定義的界定值會發(fā)生變遷 隨著大家對乙型肝炎認識的深入及醫(yī)療水平的提高，免疫耐受期的定義也會更新或調(diào)整。換句話說，對于一個同樣檢測結(jié)果的乙型肝炎患者在過去被定義為免疫耐受期，現(xiàn)在不一定為免疫耐受期。

2.3 免疫耐受期定義本身存在模糊之處 在免疫耐受期的定義中，有一條是肝組織無明顯異常，通常認為是Ⅱ度炎癥或者纖維化為界限。肝組織穿刺只是取微量的標本進行檢測，這種樣本選擇本身就有一定的偏差，加上后續(xù)的檢測過程也可能會有一些誤差，Ⅰ度和Ⅱ度的炎癥和纖維化之間有時候可能很難判別。同一個患者在不同醫(yī)院進行的穿刺，穿刺的位置不同，檢測人員的不同都可能在判斷上產(chǎn)生差異。此外，還有一個臨床實際的難點就是,1例乙型肝炎患者如果現(xiàn)在肝穿刺證實為免疫耐受期，但無法保證他半年、1年、2年以后仍然是這個狀態(tài)，而對免疫耐受期的患者每年做1次肝穿刺活檢是不現(xiàn)實的。

3 免疫耐受期是否需要治療

鑒于以上問題，筆者認為不能機械地按照上述定義的免疫耐受期來決策是否進行治療。建議如下：

3.1 主動愿意行肝活檢的患者 根據(jù)肝活檢結(jié)果，如果達到Ⅱ度炎癥或者纖維化直接建議抗病毒治療。

3.2 不愿意行肝活檢的患者

3.2.1 30歲以下人群 如果符合2019版指南中免疫耐受期的定義(不包含肝穿刺活檢一條)，不予抗病毒治療。每半年復查，應(yīng)監(jiān)測腹部超聲和肝彈性，以及是否有脾臟進行性增大的情況發(fā)生和肝硬度值明顯升高。如果監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)脾臟進行性增大，或者肝硬度值進行性升高而其他指標穩(wěn)定，應(yīng)行肝活檢協(xié)助判斷是否需要抗病毒治療,否則不必行肝活檢。

3.2.2 30歲以上人群 如果符合2019版指南中免疫耐受期的定義、且有肝癌家族史，建議積極抗病毒治療(不必參考肝穿刺結(jié)果)。對于無肝癌家族史患者，建議同時監(jiān)測肝彈性，如果E值>10應(yīng)積極抗病毒治療(最好1年內(nèi)多次檢測均>10)。如果患者沒有上述情況但是超聲提示脾臟進行性增大、血小板進行性下降并排除其他原因者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(不必進行肝穿刺活檢)。