劉 柳，程秋駱，白長川，朱 英

1 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 中西醫(yī)結合肝病中心，遼寧 大連 116011； 2 大連醫(yī)科大學 中西醫(yī)結合學院，遼寧 大連 116044； 3 大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連 116013

在我國，HBV感染者是肝癌的主要發(fā)病人群。而在西方國家，酒精性肝病是肝癌的主要病因。近年來由于飲食結構與健康觀念的改變，代謝相關性肝病與藥物性肝損傷所導致的肝癌發(fā)生率逐漸增高。肝癌作為一種高復發(fā)性的腫瘤，根治性切除術后5年內(nèi)復發(fā)率高達77%[1]。中醫(yī)學將肝癌歸屬于“肝積”、“癓瘕”、“聚積”等范疇，認為其病因主要為正氣虛損導致臟腑失調，引發(fā)氣滯血瘀、絡脈閉阻，加之飲食、情志、外邪等外在因素作用，促進癌毒內(nèi)生而成肝積。此外，中醫(yī)認為肝陰不足，夾氣滯血瘀，加之肝脾運化無權，致濕熱之邪膠著，煉液為痰，日久痰濁蘊毒，以致癌毒的反復發(fā)作和轉移[2]。中醫(yī)藥具有保護肝細胞，抑制肝臟炎癥，減輕肝纖維化的作用，可有效改善肝癌的臨床癥狀與機體的免疫功能。中醫(yī)藥在肝癌治療中的應用日益廣泛，成為有效的補充替代療法。此外，近年來大量臨床與基礎研究表明中醫(yī)藥在防治肝癌復發(fā)轉移方面有著顯著療效，現(xiàn)將其臨床療效與機制研究的進展作一綜述。

1 中醫(yī)藥防治肝癌復發(fā)轉移的臨床研究

Zhai等[3-4]分別采用中藥(解毒膠囊聯(lián)合華蟾素注射液)和肝動脈化療栓塞術(TACE) 治療肝癌，結果顯示中藥組患者5年內(nèi)復發(fā)率(85/180，47%)明顯低于TACE組(120/184，65%)，中藥組無復發(fā)生存期(46.89個月)較TACE組(34.49個月)明顯延長。此外，有研究[5]發(fā)現(xiàn)，與TACE相比，解毒顆粒聯(lián)合華蟾素注射液可顯著提高患者5年內(nèi)總生存率(63% vs 36%)。

現(xiàn)代醫(yī)學主要應用TACE、介入以及放化療防治肝癌復發(fā)轉移，但上述手段往往伴隨有一定程度上肝損傷、骨髓抑制等副作用。中醫(yī)藥具有多組分、整體性、安全有效的特點，可有效減輕上述手段的不良反應，達到趨利避害的目的。相關系統(tǒng)評價[6]通過探討中西醫(yī)結合預防肝癌術后復發(fā)作用，提出中西醫(yī)結合具有明顯的優(yōu)勢互補、協(xié)同增效的作用。Wan等[7]對比觀察康艾注射液聯(lián)合TACE與單純TACE治療中晚期肝癌發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組中位生存期(27個月 vs 21個月)與疾病進展時間(12個月 vs 10個月)均高于TACE組。Sun等[8]分別采用中藥(軟堅護肝片)、介入、中藥聯(lián)合介入與單純手術治療肝癌，結果表明，中藥組15年內(nèi)生存率遠高于介入組(71.22% vs 9.26%)，中藥聯(lián)合介入組中位生存期明顯高于介入組(43.87個月 vs 20.77個月)。

《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，表明中醫(yī)既病防變的重要原則。在此指導下，根據(jù)不同證型運用健脾化瘀法、健脾益氣、通絡散結、消腫抗癌解毒法治療肝癌復發(fā)，可有效保護肝功能，抗肝癌復發(fā)轉移，提高患者生存率及生活質量[9-10]。研究[11-14]證實，中藥注射劑如消癌平注射液、復方苦參注射液，中成藥如復方紅豆杉膠囊，中藥單方如單味樹舌煎劑等可有效改善免疫功能，抑制腫瘤的增殖及遷移，從而達到降低肝癌復發(fā)率與血清腫瘤標志物水平，延長患者生存的目的。

2 中醫(yī)藥防治肝癌復發(fā)轉移的機制研究

對于肝癌治療，中醫(yī)藥具有預防發(fā)生、減輕毒性和提高療效以及減少腫瘤復發(fā)和轉移的優(yōu)勢[15]，其在抑制腫瘤細胞增殖、穩(wěn)定瘤體生長、改善癥狀體征、減毒增效、預防復發(fā)、提高生存質量、延長生存期等方面具有獨特的優(yōu)勢[16]。因而，近年來對中藥防治肝癌復發(fā)轉移的作用機理進行了廣泛探索，目前發(fā)現(xiàn)其具有抑制細胞增殖、誘導細胞凋亡、抑制細胞遷移侵襲、抗血管生成、調節(jié)免疫、逆轉耐藥等作用[17]。

2.1 抑制細胞增殖 中藥重樓、馬鞭草具有抗腫瘤作用，是臨床常用的抗肝癌中藥。研究[18-19]證實，重樓皂苷通過增加肝癌細胞HepG2中TRB3基因的表達，抑制總蛋白激酶B(Akt)磷酸化，發(fā)揮抑制肝癌細胞增殖的作用；馬鞭草總黃酮能顯著降低肝癌細胞HepG2中IL-6、Janus激酶2、信號轉導和轉錄激活因子3水平，抑制肝癌細胞增殖。

肝癌復發(fā)的主要病機為本虛標實，本虛為脾氣虛衰，標實為邪毒郁肝?！杜R證指南醫(yī)案》直陳“土敗木賊，肝氣日橫，脾胃日敗”乃危篤之象，病情發(fā)展至此，脾胃已傷，邪氣漸復，土虛木乘，治宜抑木扶土，瀉肝補脾。實驗[20]證實，健脾解毒方通過下調肝癌細胞HepG2中磷酸酰肌醇3激酶/ Akt蛋白的表達達到抑制肝癌細胞增殖的作用。另有研究[21-22]證實，中藥復方四君子湯合膈下逐瘀湯、健脾消積方可以明顯抑制人肝癌細胞SMMC-7721的增殖。

2.2 誘導細胞凋亡 肝癌的主要治療原則是健脾養(yǎng)陰，活血除癥，軟堅散結。研究[23]證實，加味逍遙散可增加肝癌SMMC-7721細胞內(nèi)鈣離子的濃度，誘導肝癌SMMC-7721細胞凋亡。

片仔癀具有改善干細胞、保護肝功能以及抗癌作用[24]。研究[25-26]證實，片仔癀、三氧化二砷聯(lián)合丹參酮膠囊、地榆乙酸乙酯提取物通過上調肝癌細胞HepG2中促凋亡因子Bax、caspase-3、caspase-9表達，下調抗凋亡基因——B淋巴細胞瘤-2基因的表達，發(fā)揮促進肝癌細胞凋亡的作用。

苦參堿具有保護肝功能、調節(jié)免疫以及抗癌作用，廣泛應用于臨床肝病治療。研究[27]證實，苦參堿與氧化苦參堿均具有促進肝癌細胞SMMC-7721凋亡的作用，呈時間、劑量依賴性，且苦參堿促凋亡作用明顯高于氧化苦參堿(69.85% vs 59.18%)。

2.3 抑制細胞遷移侵襲 丹參作為臨床常用抗肝癌中藥，具有活血化瘀、改善微循環(huán)的作用。劉敏等[28]研究發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA可明顯上調肝癌細胞MHCC97-H中Smad7蛋白的表達，抑制Smad3蛋白磷酸化，抑制上皮間質轉化，發(fā)揮抑制肝癌細胞侵襲轉移作用。

研究[29-32]證實，白頭翁皂苷、香葉木素、大黃素、高良姜素可顯著下調肝癌細胞MHCC-97H中基質金屬蛋白酶2、9蛋白的表達，抑制肝癌細胞的侵襲與轉移。

2.4 抗血管生成 現(xiàn)代藥理學證明，華蟾素具有抗癌及增加免疫功能的作用。李岳勇等[33]采用華蟾素治療原發(fā)性肝癌巴塞羅那分期B期的肝癌患者，結果顯示華蟾素可明顯降低血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)/惡性腫瘤特異性生長因子表達水平，發(fā)揮抑制腫瘤血管生成的作用，從而達到抑制腫瘤復發(fā)轉移的目的。

中醫(yī)認為肝癌屬癥瘕積聚，治宜軟肝散結。研究[34-35]發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)肝解毒散結方通過下調肝癌細胞Bel-7402中VEGF和缺氧誘導因子1-α表達，同時降低M2型腫瘤相關巨噬細胞在肝癌組織的分布，抑制肝癌血管生成；鱉甲煎丸通過下調肝癌細胞Bel-7402中VEGF、Delta樣配體4、Notch細胞內(nèi)區(qū)蛋白的表達，阻斷VEGF/ Delta樣配體4-Notch信號轉導，抑制肝癌血管生成。

研究[36]發(fā)現(xiàn)，白花蛇舌草可降低人肝癌HepG2細胞裸鼠皮下移植瘤組織磷酸酰肌醇3激酶、Akt和磷酸化Akt(p-Akt)蛋白的表達水平，抑制腫瘤血管新生。姜黃素[37]、蟾毒靈[38]可通過下調VEGF，上調VEGF受體2、磷酸酶張力蛋白同源物、P53的表達，抑制 STAT3、核因子-κB、表皮生長因子受體等信號轉導，抑制細胞的血管生成，發(fā)揮抑制肝癌的復發(fā)轉移的作用。桑黃多糖聯(lián)合環(huán)磷酰胺對肝癌腹水荷瘤小鼠腫瘤有減毒增效作用，可能與調控PI3K/AKT/m TOR通路的表達有關，其對血管新生抑制的作用有待進一步研究[39]。

2.5 調節(jié)免疫功能 研究[40]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)清熱解毒中藥黃芩干預后的肝癌H22細胞高表達熱休克蛋白70(HSP70)，HSP70與肝癌抗原肽結合成HSP70-肽復合物, 從而誘導肝癌細胞毒性T淋巴細胞克隆, 發(fā)揮腫瘤特異性殺傷作用，進而在一定程度上提高對同種移植瘤的主動免疫作用。

研究[41-43]表明，經(jīng)健脾扶正湯、益氣養(yǎng)陰活血方、益氣健脾疏肝湯干預后可升高CD3+、CD4+水平，降低CD8+水平、提高CD4+/CD8+值，從而調節(jié)免疫功能，增強機體細胞免疫能力, 對抗腫瘤細胞。此外，四君子湯可升高CD4+，自然殺傷細胞水平，調節(jié)免疫功能，提高肝癌術后患者生存率及降低腫瘤復發(fā)率[44]；益脾活血方可通過介導程序性死亡受體1及其配體，改善T淋巴細胞亞群失衡，防止肝癌術后復發(fā)[45]。

2.6 逆轉耐藥 Wnt/β-catenin信號通路可影響腫瘤細胞對化療的耐藥性。研究[46]發(fā)現(xiàn)，紫花牡荊素干預肝癌干細胞MHCC97后，下調β-catenin和細胞周期蛋白D1的表達，抑制Wnt/β-catenin信號通路，降低肝癌干細胞的化療耐藥性。

CD133可激活肝癌細胞中Akt和B淋巴細胞瘤-2基因的活性，提高細胞的化學抗藥性。SMO和Gli家族鋅指蛋白是Hedgehog信號通路中的相關調控蛋白，可影響細胞對化療藥物的敏感性。天仙液可下調肝癌Huh7干性側群細胞(SP)中三磷酸腺苷結合轉運蛋白G超家族成員2、CD133、SMO和Gli家族鋅指蛋白基因的表達，有效降低肝癌干細胞的化療耐藥性[47]。

此外，研究[48-49]表明，健脾化瘀方、小柴胡湯通過下調肝癌細胞bel-7402中5-氟尿嘧啶表面耐藥蛋白P-糖蛋白表達，抑制肝癌細胞生長，證實上述2種復方可通過影響P-糖蛋白活性逆轉肝癌細胞的耐藥性達到防治肝癌復發(fā)轉移的目的。

3 總結與展望

肝癌的復發(fā)轉移是一個多靶點、多基因、多步驟共同參與的復雜過程，與全身免疫功能密切相關。中醫(yī)學認為五臟共同構成有機整體，具有整體性和統(tǒng)一性。在“既病防變，病后防復”的思想指導下，臨床應用中醫(yī)藥防治肝癌復發(fā)轉移強調防治并重，防治結合。近年來中醫(yī)藥在肝癌復發(fā)轉移的防治過程中取得了顯著療效，但其作用機理較為復雜，研究發(fā)現(xiàn)其通過多重機制作用于肝癌細胞，達到防治復發(fā)轉移的目的。然而，中藥具有多組分、多靶點、多途徑的作用特點，在臨床治療中更講求三因制宜，辨證論治。因此，如何篩選出作用于肝癌的有效成分，如何了解中藥的完整作用機制，能否保障體內(nèi)外驗證中藥療效的一致性，以及臨床多中心研究藥物對于不同地區(qū)人群的作用是否存在差異性，值得下一步深入探究。筆者課題組擬進一步通過體內(nèi)外實驗篩選中藥復方的有效成分與機制研究，為臨床應用中藥防治肝癌復發(fā)轉移提供理論支持。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉柳負責文獻查找與整理，并撰寫初稿；程秋駱參與文獻查找，提供寫作意見；白長川、朱英負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。