謝磊，黃江飛，周強(qiáng)

（江西貴溪市人民醫(yī)院骨一科，江西 貴溪 335400）

粗隆間骨折是臨床較為常見的骨折類型之一，多發(fā)于老年群體，且因該骨折部位治療不當(dāng)易發(fā)生髖內(nèi)翻，若不及時給予有效治療，將增加患者致殘風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的正常生活[1]。目前，臨床上在治療粗隆間骨折患者時多采用動力髖螺釘（DHS）治療，但部分患者術(shù)后易發(fā)生螺釘斷裂、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，致使患者預(yù)后不良[2]。側(cè)臥位搖桿技術(shù)股骨近端旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)式因創(chuàng)面小、對骨折端血運(yùn)破壞少等特點(diǎn)而逐漸應(yīng)用于臨床。但目前，臨床上關(guān)于其治療粗隆間骨折的效果尚不明確，基于此，故本研究回顧性分析2017 年1 月至2020 年5 月本院收治的粗隆間骨折患者的臨床資料，旨在探討側(cè)臥位搖桿技術(shù)PFNA內(nèi)固定治療粗隆間骨折的臨床效果，以治療臨床治療方案優(yōu)化，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2020年5月本院收治的60 例粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為對照組（n=28）和觀察組（n=32）。對照組男16 例，女12 例；年齡54～79 歲，平均年齡（66.52±4.38）歲；體重指數(shù)18.54～26.37 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.47±0.71）kg/m2；致傷因素：高處墜落3例，跌倒20例，交通事故5例。觀察組男18例，女14 例；年齡55～79 歲，平均年齡（67.06±4.31）歲；體重指數(shù)18.27～26.41 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.45±0.73）kg/m2；致傷因素：高處墜落4例，跌倒21例，交通事故7例。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：粗隆間骨折均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；自主意識、凝血功能正?；颊?；心、肝等主要臟器功能正常患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并傳染性或感染性疾病患者；合并急性炎癥性疾病患者；存在其他類型、部位骨折患者。

1.3 方法 患者入院后完成相關(guān)檢查后且相關(guān)慢性基礎(chǔ)性疾病得到控制后，行手術(shù)治療，所有患者均行全麻或硬膜外麻醉，行常規(guī)消毒鋪巾。

1.3.1 對照組 對照組患者采用DHS內(nèi)固定術(shù)式治療：取平臥位，患側(cè)臀部墊高10°～20°，行Watson-Jones 切口，在C 型臂X線機(jī)（武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：XC30）輔助下復(fù)位骨折端，在髖關(guān)節(jié)股骨大粗隆外側(cè)做10 cm左右切口，充分暴露大粗隆，并在其下2 cm位置處置入135°導(dǎo)向器，在C型臂X線機(jī)輔助下將1枚導(dǎo)針沿股骨頸縱軸置入至股骨頭軟骨下方1 cm 左右位置進(jìn)行定位（應(yīng)確保其在股骨頸內(nèi)中心處），沿導(dǎo)針方向進(jìn)行擴(kuò)孔并置入拉力主釘，置入鋼板后固定，沖洗縫合創(chuàng)面。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用側(cè)臥位搖桿技術(shù)PFNA 內(nèi)固定術(shù)式治療：患者側(cè)臥位屈髖屈膝，將髖關(guān)節(jié)處于休息體位，肌肉放松，患肢自動內(nèi)旋復(fù)位，此時稍牽引復(fù)位，糾正短縮移位，可得到良好復(fù)位效果，對于復(fù)位不理想或累及后外側(cè)壁骨折患者，牽引狀態(tài)下用克氏針搖桿復(fù)位并用克氏針臨時固定，有助于復(fù)位并維持復(fù)位效果。在大粗隆頂上4 cm處向上延伸做一小切口，分離軟組織，摸清大粗隆頂點(diǎn)，于大粗隆頂點(diǎn)前中1/3稍偏內(nèi)側(cè)用克氏針找準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)，開口并置入導(dǎo)針，C 臂機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，近端擴(kuò)髓，置入適宜長度的PFNA主釘，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，開口后進(jìn)主釘深度致近端鎖孔下緣線與股骨頸下緣線基本為一直線時，打入導(dǎo)針，判斷導(dǎo)針位置是否良好。股骨近端正位透視下導(dǎo)針位于股骨距內(nèi)（最少也位于股骨頸中偏下位置）。側(cè)位透視時，將C 臂機(jī)向患者頭側(cè)偏45 度角左右，以抵消頸干角，擺體位時側(cè)臥位屈髖屈膝，稍內(nèi)收位體位可抵消股骨頸前頃，可得到標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸正側(cè)位，而且可以中立位，正負(fù)15°角多方向看到導(dǎo)針位置是否位于股骨頸內(nèi)。此時可看清標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸正側(cè)位，明確導(dǎo)針偏前或偏后。沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔，置入螺旋刀片（股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm 左右），再次透視確認(rèn)髓內(nèi)釘、螺旋刀片位置后，安裝遠(yuǎn)端鎖釘、主釘釘帽后縫合切口。兩組均于術(shù)后3 個月進(jìn)行效果評估。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo)（術(shù)中顯性出血量、手術(shù)時間、住院時間、下地負(fù)重時間）。②髖關(guān)節(jié)功能：兩組患者均在術(shù)后1、3個月時，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（Harris）[3]評分評估關(guān)節(jié)功能，包含疼痛、日?；顒?、步態(tài)、距離等11項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，Harris評分越低表示髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“±s”表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中顯性出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間及下地負(fù)重時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

組別對照組（n=28）觀察組（n=32）t值P值術(shù)中顯性出血量（mL）387.65±21.34 211.63±20.76 32.342 0.000住院時間（d）15.77±3.16 12.69±3.25 3.710 0.000下地負(fù)重時間（d）98.65±11.29 75.53±10.58 8.185 0.000手術(shù)時間（min）87.63±10.24 65.49±10.36 8.303 0.000

2.2 兩組患者Harris 評分比較 術(shù)后1、3 個月時，觀察組Harris 評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Harris評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of Harris scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組Harris評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of Harris scores between the two groups(±s,scores)

組別對照組（n=28）觀察組（n=32）t值P值術(shù)后1個月62.37±5.26 66.29±5.14 2.915 0.005術(shù)后3個月78.69±6.37 84.46±6.52 3.457 0.001 t值10.454 12.380 P值0.000 0.000

3 討論

粗隆間骨折是臨床骨科中較為高發(fā)的一種骨折類型，該病癥的誘發(fā)因素較多且雜，多與間接外力、患者跌倒時強(qiáng)力內(nèi)收或外展、直接外力撞擊、下肢突然扭轉(zhuǎn)等因素有關(guān)，隨著年齡增長，老年人身體各項(xiàng)機(jī)能，如骨密度及骨質(zhì)量會逐漸下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞、增加骨脆性，易發(fā)生骨質(zhì)疏松，當(dāng)老年患者下肢扭轉(zhuǎn)、跌倒時易發(fā)生粗隆間骨折[4]。粗隆間骨折患者的常見臨床癥狀為顯著的局部疼痛、壓痛感、腫脹等，患者若未得到及時有效的治療，致使病情惡化，將增加骨折端外旋、內(nèi)收畸形等風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的日常生活及身心健康[5]。目前，臨床上治療粗隆間骨折患者的方案有保守治療及手術(shù)治療兩種，保守治療適用于病情較輕的患者或存在嚴(yán)重疾病或早期并發(fā)癥且經(jīng)系統(tǒng)治療無效的患者，應(yīng)用范圍存在局限且治療效果較低；而手術(shù)治療多以內(nèi)固定術(shù)式治療為主，目前髓內(nèi)釘治療為臨床上常用的內(nèi)固定術(shù)式，但不同的內(nèi)固定術(shù)式所產(chǎn)生的臨床治療效果、患者預(yù)后情況差異較大。因此，探尋有效、安全的治療方式，對改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

DHS 術(shù)式的內(nèi)固定選點(diǎn)位于患者的股骨外側(cè)的皮質(zhì)、股骨距、股骨頭頂端3個位置點(diǎn)，該部位骨質(zhì)較好，可有效適應(yīng)機(jī)體髖關(guān)節(jié)的負(fù)重力線，可在一定程度上降低內(nèi)固定術(shù)式的剪切力，且DHS術(shù)式對股骨大粗隆上移、股骨頭下沉所產(chǎn)生的巨大剪切、折彎的應(yīng)力具有良好的抗衡作用，進(jìn)而可提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。然而DHS 術(shù)式的主螺釘力臂較長，致使其剪切力集中在螺釘與套管的交界位置，增加鋼板螺釘斷裂的風(fēng)險，且易導(dǎo)致螺釘在股骨頸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，螺釘易發(fā)生松動，增加螺釘穿出風(fēng)險，在一定程度上降低了治療效果，對患者術(shù)后恢復(fù)造成一定影響；且對于股骨小粗隆移位的骨折患者，其股骨距易發(fā)生應(yīng)力傳導(dǎo)中斷情況，致使應(yīng)力集中作用至頂板處，這也在一定程度上降低了DHS 內(nèi)固定術(shù)式的治療效果[6]。此外DHS 采用平臥位，其切口距床緣較近，不易進(jìn)行消毒，且對體型肥胖的患者而言，平臥位不易摸清大粗隆位置，因而應(yīng)用存在局限性。而相較DHS內(nèi)固定術(shù)式，側(cè)臥位搖桿技術(shù)PFNA內(nèi)固定術(shù)式的消毒范圍更大，其可以有效降低DHS 平臥位時，切口因與床緣接近而不便消毒的情況，側(cè)臥位搖桿技術(shù)PFNA內(nèi)固定術(shù)式可有效規(guī)避術(shù)中因調(diào)整牽引位置及應(yīng)用移動C臂機(jī)過程中導(dǎo)致的創(chuàng)面感染風(fēng)險，且側(cè)臥位搖桿技術(shù)PFNA 內(nèi)固定術(shù)式對體型肥胖的患者的大粗隆頂點(diǎn)位置確定更加便捷[7-9]。此外，采取側(cè)臥位搖桿技術(shù)PFNA 內(nèi)固定術(shù)式的患者，其肌肉處于一種放松狀況，患者的患肢可自動內(nèi)旋復(fù)位，此時稍加牽引復(fù)位，可有效糾正短縮移位情況，復(fù)位效果更好。同時，對于復(fù)位不理想或累及后外側(cè)壁骨折的患者，牽引狀況下應(yīng)用克氏針搖桿復(fù)位并臨時固定，利于復(fù)位并維持復(fù)位效果[10-12]。此外，側(cè)臥位搖桿技術(shù)PFNA 內(nèi)固定的切口位置在大粗隆頂點(diǎn)前中1/3 位置，更易確定進(jìn)針點(diǎn)且可有效縮小切口，提高進(jìn)針的精準(zhǔn)性，進(jìn)而減少術(shù)中顯性出血量。側(cè)臥位透視時，可以得到標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸正側(cè)位，利于臨床醫(yī)師明確導(dǎo)針位置并進(jìn)行調(diào)整；采用側(cè)臥位搖桿技術(shù)PFNA內(nèi)固定術(shù)式的患者，將C臂機(jī)向患者頭側(cè)偏45°左右，可以抵消頸干角，擺體位時側(cè)臥位屈髖屈膝，稍內(nèi)收位體位可抵消股骨頸前頃，得到標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸正側(cè)位，而且可以中立位，正負(fù)15°多方向看到導(dǎo)針位置是否位于股骨頸內(nèi)，此時可看清標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸正側(cè)位，明確導(dǎo)針偏前或偏后，不用移開C 臂機(jī)，調(diào)整前頃角后導(dǎo)針位置也易控制[13-14]。側(cè)臥位搖桿技術(shù)PFNA內(nèi)固定術(shù)式具有良好的復(fù)位效果，良好的尖頂距有控制旋轉(zhuǎn)的效果，對于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者而言，能有效促進(jìn)骨折端愈合，縮短患者術(shù)后下地負(fù)重時間，且術(shù)后復(fù)位不易丟失。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中顯性出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間及下地負(fù)重時間均短于對照組（P＜0.05），且術(shù)后1、3個月，觀察組Harris 評分高于對照組，表明側(cè)臥位搖桿技術(shù)PFNA 內(nèi)固定治療粗隆間骨折的效果顯著，可有效降低術(shù)中顯性出血量，縮短手術(shù)時間、住院時間及下地負(fù)重時間，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，粗隆間骨折患者采用側(cè)臥位搖桿技術(shù)PFNA內(nèi)固定治療效果顯著，可減少術(shù)中顯性出血量，縮短手術(shù)時間、住院時間及下地負(fù)重時間，改善髖關(guān)節(jié)功能。