高勇，蘇丹，張恒，萬星陽，任東林

1 寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肛腸外科 湖南長沙 410600

2 中山大學附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）又稱肛門失禁，主要表現(xiàn)為肛門不能隨意控制排糞、排氣、糞便污染衣褲并嚴重影響生活質(zhì)量等的一系列癥候群[1-2]，Wexner肛門失禁評分常用于對FI嚴重程度及生活質(zhì)量的評估[2-3]。FI發(fā)病原因主要包括先天因素和后天因素兩個方面：先天因素包括脊柱裂、肛門直腸畸形及先天性巨結(jié)腸等；后天因素包括外傷，肛門直腸手術(shù)，直腸內(nèi)套疊、直腸脫垂，炎性腸病、慢性腹瀉，以及糖尿病、化療、放療及脊椎外傷等引起的神經(jīng)病變等[4]。

FI的病因及發(fā)病機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，影像學檢查對FI的臨床診斷具有重要的意義，但單一檢查往往效果有限，通常需要聯(lián)合使用多種檢查，這對于選擇后續(xù)治療方案也有著良好的指導意義[5-6]。直腸腔內(nèi)超聲（endoanal ultrasonography，EUS）能良好反映肛門括約肌、恥骨直腸肌等的結(jié)構(gòu)病變，盆底超聲（transperineal ultrasound，TPUS）可用于評估女性患者的盆底結(jié)構(gòu)狀態(tài)，肛管MRI成像可清楚顯示肛管及肛周解剖結(jié)構(gòu)，3D肛管直腸測壓【high-definition（3D）anorectal manometry，3D HDARM】可用于評估直腸和肛管括約肌區(qū)域的壓力與活動狀態(tài)，動態(tài)MRI排糞造影（dynamic magnetic resonance defecography，DMRD）可較為全面評估盆底器官結(jié)構(gòu)病變及功能異常，而X線排糞造影在明確FI發(fā)病因素中也有著重要的作用。

本文對38例FI患者的臨床資料進行簡要回顧，基于典型病例的病史、?？茩z查及影像學檢查資料分享筆者團隊的臨床實踐經(jīng)驗，并結(jié)合已有文獻就影像學檢查在FI病因診斷中的應(yīng)用進行探討，與同道交流。

1 總體情況

回顧性分析2016年6月至2021年6月于中山大學附屬第六醫(yī)院就診的38例FI患者的臨床資料及影像學資料。其中男性21例，女性17例；年齡9～76歲，中位年齡27（18，42）歲；病程0.25～480個月，中位病程48（15，120）個月；有10例患者已行結(jié)腸造口術(shù)，無法進行Wexner肛門失禁評分，余28例患者入院時Wexner肛門失禁評分為8～20分，平均評分為（16.3±3.8）分。

筆者團隊根據(jù)患者病史及?？茩z查情況，向患者作完善影像學檢查的建議，在該38例患者中，最終28例完成X線排糞造影，28例完成HD-ARM，27例完成肛管MRI成像，17例完成EUS，3例完成DMRD，2例完成TPUS。

結(jié)合影像學檢查結(jié)果，該38例患者在FI病因分布方面，有12例考慮為先天性疾病，10例考慮為車禍及異物刺傷，8例考慮為醫(yī)源性損傷，5例考慮為原發(fā)性FI，3例考慮與分娩有關(guān)。

2 典型病例

2.1 病例 1

車禍外傷患者，女性，42歲，因“大便無法控制污褲20年”就診。臨床表現(xiàn)為固體糞便及氣體經(jīng)常不能完全控制，稀便時常無法控制，污染內(nèi)褲，排糞3～5次/日，嚴重影響日常生活。入院時Wexner肛門失禁評分18分。

?？茩z查：肛門左后方及左側(cè)臀部大面積陳舊性手術(shù)瘢痕，肛周皮膚紅腫明顯并可見濕疹樣皮損，未見分泌物附著，肛門口可見直腸黏膜外翻，黏膜無出血。直腸指診：肛管直腸環(huán)纖維化明顯，觸之質(zhì)軟，囑患者做排糞動作及提肛動作時可及肛管括約肌舒縮乏力，括約肌張力降低。

診斷過程中考慮患者既往外傷史，肛周解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞、肛門功能受到影響，故建議并完善EUS、肛管MRI成像及HD-ARM檢查。EUS（圖1）示：肛管內(nèi)外括約肌缺如（橙色箭頭處反映肛管外括約肌缺如，藍色箭頭處反映肛管內(nèi)括約肌缺如）。肛管MRI成像（圖2）示：肛門變形，直腸下段—肛管右偏；肛管內(nèi)外括約肌缺如，右側(cè)肛提肌纖細（藍色箭頭處）。HD-ARM（圖3）示：1.肛管括約肌平均靜息壓力降低，最大收縮壓力降低，肛周括約肌彩色壓力帶分布欠均勻；2.模擬排糞時，肛管不能有效舒張；3.直腸肛門抑制反射正常；4.直腸黏膜敏感性升高。

圖1 EUS檢查所見

圖2 肛管MRI成像檢查所見

圖3 HD-ARM檢查所見

2.2 病例 2

骶尾部直腸間質(zhì)瘤切除術(shù)后患者，男性，65歲，“因糞便無法完全控制4年余”就診。臨床表現(xiàn)為控便能力下降，有時無法控制固態(tài)糞便、液態(tài)糞便及氣體，有時糞便污染內(nèi)褲，影響正常生活。入院時Wexner肛門失禁評分10分。

直腸指診：囑患者做模擬排糞動作及提肛動作時可及肛管括約肌收縮功能下降。

診斷過程中考慮患者既往直腸部位手術(shù)史，肛門解剖結(jié)構(gòu)損傷相繼影響肛門功能，故建議并完善EUS、肛管MRI成像、HD-ARM檢查。EUS（圖4）示：肛管周圍截石位4至9點鐘方向肛管內(nèi)、外括約肌及部分恥骨直腸肌正常肌纖維回聲消失，僅見纖薄低回聲帶（藍色箭頭處）。肛管MRI成像（圖5）示：肛管內(nèi)外括約肌、左側(cè)恥骨直腸肌深部局部缺失，左側(cè)肛提肌淺部菲薄（藍色箭頭處），考慮術(shù)后改變。HD-ARM（圖6）示：靜息時，僅肛管后方局部有壓力帶顯示，且呈不均勻分布。

圖4 EUS檢查所見

圖5 肛管MRI成像檢查所見

圖6 HD-ARM檢查所見

2.3 病例 3

先天性肛門閉鎖術(shù)后患者，男性，27歲，因“先天性肛門閉鎖術(shù)后糞便無法控制27年”就診。入院時Wexner肛門失禁評分20分。

直腸指診：直腸黏膜尚光滑，未觸及腫物，囑患者做模擬排糞動作及提肛動作時可及肛管括約肌舒縮乏力，括約肌張力降低。

診斷過程中考慮患者先天性肛門閉鎖病史，存在先天性解剖結(jié)構(gòu)異常及手術(shù)后繼發(fā)性損傷，肛門功能相應(yīng)受到影響。故建議并完善EUS檢查及肛管MRI成像。EUS檢查（圖7）示：考慮肛管外括約肌中斷可能（橙色箭頭處）。肛管MRI成像檢查（圖8）示：先天性肛門閉鎖術(shù)后，肛管內(nèi)括約肌連續(xù)、菲薄，肛管外括約肌局部不連續(xù)，左側(cè)肛提肌局部菲薄（藍色箭頭處）。

圖7 EUS檢查所見

圖8 肛管MRI成像檢查所見

2.4 病例 4

原發(fā)性FI患者，女性，42歲，因“肛門無法控制糞便1年余”就診。臨床表現(xiàn)為肛門不能控制排糞，糞便自肛門流出自己不知，隨時污染內(nèi)褲。入院時Wexner肛門失禁評分20分。

?？茩z查：囑患者做模擬排糞動作及提肛動作時可及括約肌張力降低、收縮乏力。

診斷過程中考慮患者無明顯確定發(fā)病因素，故建議并完善EUS、DMRD、X線排糞造影及HD-ARM檢查。EUS（圖9）示：肛管內(nèi)外括約肌及肛提肌未見中斷（藍色箭頭處反映內(nèi)括約肌連續(xù)，橙色箭頭處反映外括約肌連續(xù)），肛提肌裂孔面積增大（黃色箭頭處）。DMRD（圖10）示：全盆底疝（腹膜疝、膀胱脫垂、子宮脫垂，直腸輕度前突）。X線排糞造影（圖11）示：直腸輕度前突及會陰下降（藍色箭頭示會陰下降，橙色箭頭示直腸前突）。HD-ARM（圖12）示：肛管直腸環(huán)緊張度正常，收縮功能減弱，考慮肛周括約肌功能減弱，以肛管前方減弱明顯。

圖9 EUS檢查所見

圖10 DMRD檢查所見

圖11 X線排糞造影檢查所見

圖12 HD-ARM檢查所見

3 討論

在FI診斷方面，目前臨床中常用的影像學檢查技術(shù)主要包括EUS、TPUS、肛管MRI成像、DMRD、X線排糞造影及HD-ARM等。FI的發(fā)病因素多樣，F(xiàn)I嚴重程度及臨床癥狀不同的患者中往往有著不同的表現(xiàn)，基于患者的病史及?？茩z查結(jié)果，選擇完善相應(yīng)的影像學檢查，可以為疾病診斷提供更為全面的信息，是提高疾病診治水平的有力工具。

EUS操作簡單但同樣依賴檢查者的技術(shù)水平，該項檢查可為肛管周圍解剖結(jié)構(gòu)的評估提供良好的參考信息[7-8]，加之其價格相對便宜，在臨床中得以廣泛應(yīng)用，在括約肌損傷或先天性疾病所致FI患者中，往往可檢出括約肌缺如，或提示肌肉回聲中斷，但EUS不適用于肛門狹窄患者。TPUS在女性患者盆底結(jié)構(gòu)的評估中也有著良好的應(yīng)用價值，可用于觀察靜息狀態(tài)、Valsalva動作狀態(tài)下的肛直角，靜息狀態(tài)下以及Valsalva動作狀態(tài)下測得的盆膈裂孔前后徑、左右徑、面積、周長值。檢出肛提肌裂孔面積增大對診斷盆腔器官脫垂有提示作用，這在評估女性后盆腔脫垂的嚴重程度方面有很好的參考價值[9-10]。

肛管MRI成像在肛管及肛周解剖結(jié)構(gòu)顯示的清晰度方面有優(yōu)勢，在臨床中常用于考慮肛管及肛周解剖結(jié)構(gòu)異常所致FI患者，這對制定治療方案也有著良好的指導作用[11-12]。尤其是肛門直腸畸形手術(shù)，手術(shù)前后肛管MRI成像對比可以顯示肛周肌肉的解剖形態(tài)及完整度[13-15]，這對于FI手術(shù)療效評估至關(guān)重要，但幽閉恐懼癥患者以及安裝了心臟起搏器、除顫器和其他金屬植入物的患者并不適用。DMRD是一種相對較新的成像方案，在診斷盆底解剖結(jié)構(gòu)異常及盆底功能障礙性疾病方面有優(yōu)勢，如器官脫垂、盆底失弛緩綜合征和FI等，就目前來說，是最為理想的檢查手段[16]。該項檢查基于其靜動態(tài)掃描序列，借助足夠的空間和時間分辨率可顯示排糞過程盆底細微的形態(tài)學變化和功能狀態(tài)，其與X線排糞造影相比，可提供較為全面的診斷信息[17-20]。臨床上主要將X線排糞造影用于排糞障礙性疾病的輔助診斷，但對于合并直腸前突及直腸脫垂的FI患者，該項檢查同樣可以提供富有價值的參考信息[21-22]。

HD-ARM指經(jīng)壓力感受器將導管所受到的壓力變化，經(jīng)壓力換能器轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘柡笤亠@示為直腸肛管壓力形態(tài)圖，可實現(xiàn)對肛管靜息壓、最大收縮壓、肛管高壓帶長度、排糞遲緩反射、直腸肛門收縮反射、直腸肛門抑制反射以及直腸感覺功能等的檢測，所得結(jié)果可用于輔助判斷肛管括約肌損傷程度，比如該檢查可以形象反映先天性肛門直腸畸形患者肛管括約肌缺損情況及其術(shù)后肛門情況[23-24]。HD-ARM可用于指導FI的治療，包括保守治療和手術(shù)治療[25]，也可用于FI手術(shù)前后肛門括約肌功能評估、生物反饋治療效果評價[26-29]。在縱向評估方面，目前已有研究證實HD-ARM檢查結(jié)果可作為女性患者肛管靜息壓及最大收縮壓的縱向評估數(shù)據(jù)參考[30]。但該檢查對部分指標的檢測效能偏低，比如肛管最大收縮壓，不能反映排糞時肛門外括約肌的實際最大壓力（并非生理排糞狀態(tài)測得），且正常人群也可檢出異常值，檢查技術(shù)還有待進一步改良[31]。

臨床對于FI病因的探討包括解剖形態(tài)學和功能共兩個方面。在解剖形態(tài)學方面，有學者認為可先行HD-ARM檢查，再借助EUS和肛管MRI成像評估內(nèi)外括約肌及肛提肌的損傷情況及程度[32]。但臨床中因肛管MRI成像檢查價格相對昂貴，也有部分患者因個人原因未能完成肛管MRI成像檢查導致該檢查的應(yīng)用不及EUS廣泛，相應(yīng)地，EUS則由于其價格較低、便捷等特點使其更受推崇，也有研究認為EUS和肛管MRI成像用于評估肛管括約肌解剖結(jié)構(gòu)的效能相似[33]。在功能方面，DMRD可通過動態(tài)掃描序列觀察排糞過程中相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的異常變化，以助于更為全面地分析FI的發(fā)病原因及機制，同時可以檢出盆底其他重要結(jié)構(gòu)的異常（包括直腸前突、會陰過度下降）和觀察器官的運動。由肛門周圍解剖結(jié)構(gòu)異常引起的功能變化，在HD-ARM壓力形態(tài)圖中也可得以客觀反映。

目前，F(xiàn)I缺乏診斷、治療的統(tǒng)一標準，臨床醫(yī)師根據(jù)個人經(jīng)驗及患者病史、?？茩z查結(jié)果向患者作出進一步完善影像學檢查的建議，需要考慮檢查的檢測效能、針對性及患者的經(jīng)濟狀況，這就需要臨床醫(yī)師良好掌握不同的影像學檢查手段的應(yīng)用特點及操作要點，方能施行有效且富有針對性的檢查，提高疾病診治水平。在本次納入分析的38例患者中，筆者團隊在充分了解患者病史、詳細完成對患者的?？茩z查后，向患者提出完善影像學檢查的建議，最終的檢查完成情況為明確FI病因提供了富有診斷價值的參考信息，這對于后續(xù)患者的治療方案制定也有著重要的意義。我們還需要關(guān)注的是，F(xiàn)I治療周期長，實現(xiàn)治療效果的動態(tài)追蹤需要保持良好的醫(yī)患互動并保持患者高度的依從性，遺憾的是臨床中往往難以實現(xiàn)。建立完善的FI患者管理框架及流程，無論是對患者還是對開展臨床研究都是非常重要的，當中如何將影像學檢查的助益實現(xiàn)最大化，同樣是值得思考的問題。