評(píng)論者：李來(lái)元（甘肅省人民醫(yī)院肛腸科，甘肅蘭州，730000；E-mail：lilaiyuansysu@163.com）；楊熊飛（甘肅省人民醫(yī)院肛腸科，甘肅蘭州，730000；E-mail：yangxiongfei@163.com）

【評(píng)論】在西方國(guó)家，進(jìn)展期中低位直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案是nCRT，接著進(jìn)行TME手術(shù)及術(shù)后的輔助化療；在日本，LLND是進(jìn)展期中低位直腸癌常規(guī)治療方案的組成部分。這兩種模式均降低了局部復(fù)發(fā)率。日本JCOG0212研究表明，盡管兩組5年DFS和OS比較差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單獨(dú)TME組的局部復(fù)發(fā)率（12.6%）明顯高于TME+LLND組（7.4%），進(jìn)一步的亞組分析顯示，TME+LLND組的側(cè)方復(fù)發(fā)減少更為明顯[1]。JCOG0212研究隨訪7年的結(jié)果表明臨床Ⅲ期直腸癌患者通過側(cè)方淋巴結(jié)清掃增加了5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率[2]。荷蘭一項(xiàng)研究顯示，放療加手術(shù)組10年累計(jì)局部復(fù)發(fā)率為5%，低于單獨(dú)手術(shù)組的11%（P＜0.0001）[3]。然而，Ogura等[4]研究發(fā)現(xiàn)約30%的患者對(duì)nCRT反應(yīng)良好。因此，對(duì)于nCRT反應(yīng)良好的患者，LLND是不必要的，對(duì)nCRT反應(yīng)良好的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可避免LLND及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。以上研究表明，雖然LLND和nCRT均能提供良好的局部控制，但單靠nCRT并不能完全消除側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中山六院駱衍新等[5]通過分析FOWARC研究發(fā)現(xiàn)nCRT方案不足以控制LARC患者的側(cè)方復(fù)發(fā)，LLND可能是對(duì)側(cè)方復(fù)發(fā)患者一種補(bǔ)救措施。

nCRT術(shù)后側(cè)方轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)持續(xù)增大與較高的局部復(fù)發(fā)和較差的無(wú)復(fù)發(fā)生存有關(guān)[6]。對(duì)nCRT反應(yīng)不佳的患者可能會(huì)從進(jìn)一步的手術(shù)中受益，關(guān)鍵是找出接受nCRT后還需要LLND的患者。對(duì)新輔助治療的反應(yīng)性是判斷是否需行LLND的一個(gè)有價(jià)值的潛在指標(biāo)。MRI能夠準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，研究發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)短徑退縮小于33.3%與持續(xù)的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[7]，一項(xiàng)多國(guó)多中心研究提出使用側(cè)方淋巴結(jié)短徑7 mm作為減少局部復(fù)發(fā)的最佳臨界值[8]。目前，使用側(cè)方淋巴結(jié)短徑絕對(duì)縮小值還是退縮率仍無(wú)定論。Ogura等[4]研究表明，原發(fā)性側(cè)方淋巴結(jié)短徑≥7 mm，放化療后MRI再分期時(shí)短徑≥4 mm的患者如果不行LLND，局部復(fù)發(fā)率會(huì)增高，放化療后側(cè)方淋巴結(jié)短徑絕對(duì)值≤4 mm是比退縮率更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，Ogura等[4]研究分析發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比閉孔淋巴結(jié)更具侵襲性，對(duì)nCRT的反應(yīng)更低。在側(cè)方淋巴結(jié)短徑＞4 mm的患者中，髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年局部復(fù)發(fā)率為52.3%。相反，閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年局部復(fù)發(fā)率僅為9.5%。如何根據(jù)可疑側(cè)方轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的解剖位置調(diào)整治療策略尚需進(jìn)一步研究。通過衡量LLND手術(shù)的潛在收益和潛在風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師和患者可以在知情的情況下共同決定是否進(jìn)行LLND。如何對(duì)nCRT反應(yīng)不佳的患者調(diào)整治療策略尚需進(jìn)一步研究。

該研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究的事后分析，僅包括了來(lái)自牽頭中心的患者且亞組分析的樣本量有限，其次，該隊(duì)列中沒有進(jìn)行額外的LLND。因此，無(wú)法得出關(guān)于LLND在低位LARC患者中體現(xiàn)益處的直接結(jié)論。駱衍新教授牽頭的一項(xiàng)關(guān)于TME+LLND對(duì)比nCRT+TME的隨機(jī)臨床研究正在開展（TELEPHOME，NCT03587480），相信該研究的完成會(huì)為L(zhǎng)LND在LARC患者中的作用提供更為直接的證據(jù)。