李卉淼

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)受國家宏觀政策影響較大，近幾年公立醫(yī)院已全面實(shí)施藥品耗材零加成，此外，在養(yǎng)老保險(xiǎn)改革、薪酬績(jī)效改革、DRG（Diagnosis Related Groups,疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)改革等多重壓力下，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理提出了更高的要求。為應(yīng)對(duì)多項(xiàng)改革疊加帶來的挑戰(zhàn)，A 醫(yī)院在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降本增效的道路上不斷探索，完善全面預(yù)算管理體系，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理質(zhì)量、管理能力、管理水平和管理效益的綜合提升。

一、A 醫(yī)院的基本情況

A 醫(yī)院是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的大型綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，現(xiàn)有2個(gè)院區(qū)，總建筑面積54.95萬平方米。醫(yī)院現(xiàn)開放床位5900余張，職工9600余人，年患者診療數(shù)量約520萬人次，醫(yī)院學(xué)科齊全，?？铺厣黠@，是省內(nèi)規(guī)模最大、診療人次最多的醫(yī)院。

二、全面預(yù)算管理機(jī)構(gòu)設(shè)置

（一）設(shè)立全面預(yù)算管理委員會(huì)

為規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，嚴(yán)格預(yù)算管理、強(qiáng)化預(yù)算約束，提高資金使用和資源利用效率，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》要求［1］，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議，撤銷原財(cái)經(jīng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成立全面預(yù)算管理委員會(huì)，制定醫(yī)院《全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》。

（二）設(shè)立全面預(yù)算管理辦公室

醫(yī)院財(cái)務(wù)部牽頭負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理日常工作，擬定預(yù)算管理制度，組織指導(dǎo)預(yù)算歸口管理部門和預(yù)算科室編制預(yù)算，審核匯總預(yù)算方案、督促預(yù)算執(zhí)行、編制決算報(bào)告、開展預(yù)算績(jī)效考核評(píng)價(jià)工作。

（三）設(shè)立預(yù)算科室兼職預(yù)算員

所有臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政、后勤等全部預(yù)算責(zé)任單元設(shè)立預(yù)算科室兼職預(yù)算員，在預(yù)算管理辦公室和預(yù)算歸口管理部門的指導(dǎo)下開展本科室預(yù)算管理工作［1］。

三、全面預(yù)算管理的應(yīng)用實(shí)踐

醫(yī)院首先確立了“效率優(yōu)先、規(guī)模適度”的發(fā)展策略，全面預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展策略制定預(yù)算管理目標(biāo)，通過對(duì)預(yù)算編制、執(zhí)行監(jiān)控、績(jī)效評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)控，達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、減少例均住院日，提升成本控制能力的目的，進(jìn)而正面影響患者次均費(fèi)用。

（一）完善三級(jí)預(yù)算管理

完善三級(jí)預(yù)算管理“二上二下”編制流程，2018年在臨床歸口科室、行政、后勤等近40個(gè)科室進(jìn)行三級(jí)預(yù)算編報(bào)試點(diǎn)；2019年起醫(yī)院190余個(gè)科室進(jìn)行三級(jí)預(yù)算編報(bào)工作，細(xì)化到西藥、中成藥、醫(yī)用氣體費(fèi)、影像材料費(fèi)、化驗(yàn)材料費(fèi)等末級(jí)預(yù)算科目，現(xiàn)已實(shí)施3年，可以有效調(diào)控醫(yī)院專用材料成本，樹立各科室預(yù)算管理意識(shí)。

（二）提高預(yù)算編制準(zhǔn)確性

全面預(yù)算管理辦公室將重點(diǎn)審核醫(yī)療科室專用材料費(fèi)用預(yù)算，要求科室編制業(yè)務(wù)量預(yù)算，而后根據(jù)業(yè)務(wù)量合理估計(jì)專用材料費(fèi)用，按照預(yù)先設(shè)定的成本效率指標(biāo)，細(xì)化分解目標(biāo)至歸口科室，并通過患者次均藥品費(fèi)水平、次均衛(wèi)生材料費(fèi)用水平等指標(biāo)判斷預(yù)算編制的合理性。

1.診療服務(wù)量預(yù)算。診療服務(wù)量預(yù)算是A醫(yī)院預(yù)算編制的重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到醫(yī)院總收入、總支出、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本費(fèi)用預(yù)算的準(zhǔn)確性。一是測(cè)算門急診人次?？剖彝ㄟ^資產(chǎn)管理系統(tǒng)查詢?cè)O(shè)備開機(jī)率、使用頻次、運(yùn)行時(shí)長(zhǎng)等數(shù)據(jù)，合理預(yù)測(cè)下年度科室內(nèi)各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目例數(shù)，整合后預(yù)計(jì)下年度接待診療人次數(shù)量。二是測(cè)算出院病人數(shù)量?？剖彝ㄟ^出院者占用總床日、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等月度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，合理預(yù)測(cè)下年度出院病人數(shù)量。

2.專用材料預(yù)算。降低專用材料費(fèi)用是醫(yī)院控制醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的重點(diǎn)目標(biāo)，因此科室在填報(bào)西藥、血費(fèi)、化驗(yàn)材料、高值耗材、低值耗材時(shí)，通過全面預(yù)算管理系統(tǒng)對(duì)各科室患者次均費(fèi)用進(jìn)行目標(biāo)控制。原則上下年度患者均次藥品費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)用等數(shù)值不能超過本年度平均值，避免在預(yù)算申報(bào)時(shí)出現(xiàn)專用材料費(fèi)用虛高的現(xiàn)象，可以有效控制醫(yī)院專用材料增長(zhǎng)過快、存在浪費(fèi)等現(xiàn)象。

3.新增資產(chǎn)預(yù)算?？剖疑陥?bào)50萬元以上的新增資產(chǎn)預(yù)算需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和不少于7名高級(jí)職稱人員進(jìn)行內(nèi)部討論，并提交設(shè)備論證報(bào)告，對(duì)采購、運(yùn)行、維修成本和效益進(jìn)行分析，加強(qiáng)設(shè)備必要性審核。同時(shí)，結(jié)合資產(chǎn)管理系統(tǒng)的運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行考量，對(duì)僅在高峰時(shí)段緊張，其余時(shí)段使用時(shí)長(zhǎng)較低的設(shè)備，醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)將駁回預(yù)算申請(qǐng)或采取科室設(shè)備調(diào)劑的方式盤活固定資產(chǎn)，提高資產(chǎn)使用效益。

4.重點(diǎn)專項(xiàng)預(yù)算。對(duì)科研、教學(xué)、基建、大型修繕等項(xiàng)目支出進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，并將資金傾向于立項(xiàng)依據(jù)充分、目標(biāo)設(shè)置合理、組織實(shí)施能力強(qiáng)、預(yù)計(jì)實(shí)現(xiàn)效益突出的項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)資金使用效益最大化。

（三）加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控力度

通過科室全成本核算系統(tǒng)，對(duì)各科室明顯偏離預(yù)算執(zhí)行序時(shí)進(jìn)度的科室或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，采取約談、OA（Office Automation，辦公自動(dòng)化）公示等方式給予預(yù)警提示，起到督促和約束預(yù)算執(zhí)行的作用。

1.基本支出按序時(shí)進(jìn)度實(shí)施監(jiān)控。除會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)以會(huì)議培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行執(zhí)行監(jiān)控以外，其他基本支出均按照序時(shí)進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)控。以2021年6月為例，序時(shí)進(jìn)度50%，可容忍的偏差率為±15%，對(duì)序時(shí)進(jìn)度低于35%或高于65%的項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，查找問題分析原因，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行和績(jī)效目標(biāo)進(jìn)展情況的指導(dǎo)和監(jiān)督。

2.項(xiàng)目支出按用款計(jì)劃實(shí)施監(jiān)控。對(duì)于設(shè)備購置類項(xiàng)目，按照采購流程制定用款計(jì)劃，督促科室積極配合采購部門完成產(chǎn)品介紹、公開掛網(wǎng)等前期準(zhǔn)備工作；對(duì)于科研、教學(xué)、臨床試驗(yàn)、人才培養(yǎng)類項(xiàng)目，按照項(xiàng)目申報(bào)書、培養(yǎng)方案擬定的目標(biāo)完成進(jìn)度制定用款計(jì)劃，要求項(xiàng)目執(zhí)行率和項(xiàng)目目標(biāo)完成進(jìn)度相匹配。

（四）加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用

組織院內(nèi)科室進(jìn)行年中預(yù)算績(jī)效執(zhí)行監(jiān)控自評(píng)和年度預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果提交到預(yù)算管理辦公室。對(duì)資金執(zhí)行、資金使用合規(guī)性、績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度等情況進(jìn)行考核，及時(shí)糾偏調(diào)整，考核結(jié)果與下年度科室預(yù)算安排掛鉤。

1.績(jī)效目標(biāo)設(shè)計(jì)?？紤]醫(yī)院成本控制、服務(wù)質(zhì)量、工作效率等因素［2］，將醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)分為醫(yī)院—科室—個(gè)人三層，將四級(jí)手術(shù)比例、患者并發(fā)癥發(fā)生率、衛(wèi)生材料收入占百元醫(yī)療服務(wù)收入比重和患者藥品次均費(fèi)用增幅等指標(biāo)納入績(jī)效考核范圍，注重醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率以及可持續(xù)發(fā)展，兼顧短期與長(zhǎng)期績(jī)效，提高資金使用的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2.考核結(jié)果應(yīng)用。對(duì)于多次出現(xiàn)同類問題或整改不到位的科室，取消年度評(píng)優(yōu)資格和院配套項(xiàng)目資金申請(qǐng)資格；對(duì)于執(zhí)行和績(jī)效完成情況嚴(yán)重偏離預(yù)期目標(biāo)的，按比例削減下年度預(yù)算；對(duì)于基本和項(xiàng)目支出完成規(guī)范，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益突出的科室，加大下年度資金支持力度。

四、全面預(yù)算管理取得的成效

凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。經(jīng)過不斷的實(shí)踐，A 醫(yī)院取得了多方面成效：

一是藥占比下降3%以上，藥品費(fèi)用占業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用比重下降5%以上。在患者用藥價(jià)格方面，各科室在制定藥物治療方案時(shí)，更兼顧價(jià)格和療效，同等質(zhì)量時(shí)多選擇價(jià)格低的。在抗菌藥物使用方面，抗菌藥物送檢率提高，醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度降低。在重點(diǎn)監(jiān)控藥物使用方面，患者在院期間使用種類下降，患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額下降。在國家基本藥物使用方面，基本藥物使用金額占比提高，各科室在同類藥品處方時(shí)優(yōu)先開具基本藥物。

二是耗占比下降2%以上，衛(wèi)生材料費(fèi)用占業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用比重下降3%以上。根據(jù)各科室近3年的收入支出及采購情況，對(duì)科室下年度衛(wèi)生材料費(fèi)用預(yù)算進(jìn)行比例控制。對(duì)耗占比高的耗材，不再審批同類新品采購預(yù)算，其他耗材采用“一進(jìn)一出”原則，科室現(xiàn)有的耗材品種不再增加，并將耗占比納入科室績(jī)效考核，醫(yī)院耗材使用得到有效控制。

三是醫(yī)院運(yùn)營效率持續(xù)好轉(zhuǎn)。將預(yù)算績(jī)效考核與薪酬分配相結(jié)合，向急、難、危、重崗位傾斜，合理拉開了不同崗位之間的差距，同一類崗位依據(jù)勞動(dòng)價(jià)值進(jìn)行分配，改變了原來只看崗位不看工作結(jié)構(gòu)和勞動(dòng)產(chǎn)出的現(xiàn)象，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)務(wù)人員的固有觀念。經(jīng)過不斷調(diào)整和實(shí)踐，醫(yī)院四級(jí)手術(shù)占比年均增長(zhǎng)率2%左右；平均住院日較管控前下降1.2天；百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料、萬元收入能耗支出等支出下降明顯。

五、結(jié)語

全面預(yù)算管理作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的重點(diǎn)工作，是醫(yī)院發(fā)展策略落地的必由之路。A醫(yī)院以全面預(yù)算管理為抓手，將發(fā)展目標(biāo)量化和分解，創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)管理價(jià)值，對(duì)推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。