尚艷葵

（滿洲里市扎賚諾爾區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021410）

國家醫(yī)保局成立后，整合了人社局、發(fā)改委、衛(wèi)健委和民政局的部分職能，醫(yī)保管理的范圍廣、難度大。隨著全民醫(yī)保制度的建立，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率在95%以上，80%的醫(yī)院出院患者都是醫(yī)保患者，受醫(yī)保支付方式的影響，醫(yī)保運(yùn)轉(zhuǎn)難度不斷提升。醫(yī)保管理涵蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)活動(dòng)，涉及多部門、多學(xué)科，醫(yī)?？婆c其他部門有職能上的交叉。綜合來看，醫(yī)保管理是一項(xiàng)重要工作，也是醫(yī)院管理工作的核心，加強(qiáng)醫(yī)保管理可以帶動(dòng)醫(yī)院的整體發(fā)展。

一、目前醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在的問題

（一）醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理工作的重視程度不夠

目前醫(yī)院的管理工作主要分三大類，即醫(yī)療管理工作（包括醫(yī)療、護(hù)理、感染監(jiān)控）、經(jīng)濟(jì)管理工作（包括財(cái)務(wù)、審計(jì)、采購、物價(jià)）、信息管理工作（包括病案管理、信息化管理）。醫(yī)保管理工作兼顧三部分的管理職能，又被排除在管理職能之外，地位尷尬。

（二）醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理職能的定位比較狹隘，醫(yī)保管理發(fā)揮不了作用

大多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理的職能定位是宣傳醫(yī)保政策，醫(yī)保管理缺乏專業(yè)的醫(yī)療工作人員，難以滲透日常管理工作，難以發(fā)揮職能監(jiān)管的作用。

（三）醫(yī)療管理與醫(yī)保管理工作相分離

在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則中，醫(yī)保管理滲透醫(yī)療管理和護(hù)理管理的各個(gè)方面；醫(yī)保單病種的管理與醫(yī)療臨床路徑的管理密切相關(guān)；診療行為最后都涉及醫(yī)保資金的結(jié)算；醫(yī)保政策的執(zhí)行能約束和制約醫(yī)生的診療行為等，醫(yī)療管理與醫(yī)保管理密不可分。

（四）受醫(yī)保支付方式影響，醫(yī)患關(guān)系緊張

由于醫(yī)?；鹁o張，受醫(yī)保支付方式的限制，慢性病患者、大病患者、三無人員對(duì)醫(yī)保資金的需求無法滿足，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系得不到有效的平衡，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作面臨新的挑戰(zhàn)。

二、醫(yī)保管理工作的重要性

（一）加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作是國家法律法規(guī)的客觀要求

2020年12月9日，國務(wù)院通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，自2021年5月1日施行。條例要求縣級(jí)以上人民政府加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，建立健全監(jiān)督管理機(jī)制和監(jiān)督管理執(zhí)法體制，施行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合的管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法、合理使用醫(yī)保資金。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保管理工作是國家“十四五”規(guī)劃的要求

“十四五”時(shí)期是我國醫(yī)保制度從長期試驗(yàn)性改革狀態(tài)走向成熟的關(guān)鍵時(shí)期，全民醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃的核心內(nèi)容是建立多層次的醫(yī)療保障制度，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，提供更完善的基本醫(yī)療服務(wù)。完善的醫(yī)療保障制度的建立會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療需求增加，促使醫(yī)院提供多樣化的就醫(yī)服務(wù)。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作是醫(yī)院管理工作的需要

醫(yī)保管理的本質(zhì)是用經(jīng)濟(jì)手段規(guī)范醫(yī)院診療過程中存在的不合理、不合規(guī)甚至不合法的行為。因醫(yī)保超支拒付費(fèi)用的存在，這部分收入對(duì)應(yīng)的成本支出成為醫(yī)院實(shí)實(shí)在在的虧損，新醫(yī)保支付方式倒逼醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，降低醫(yī)療成本，在保證醫(yī)療服務(wù)的公平性和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。

三、加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的總體思想及原則

醫(yī)院要進(jìn)一步完善醫(yī)保管理體系，保證患者享受正常的醫(yī)保待遇，解決群眾“看病難、看病貴”的問題。要優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，滿足患者正常的醫(yī)療需求，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。要管理好、使用好醫(yī)保資金，提高醫(yī)保資金的使用效率，保障醫(yī)保資金的安全，接受醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查。要完善醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制，保障醫(yī)院醫(yī)保資金的正常使用，規(guī)避費(fèi)用超支及醫(yī)保扣費(fèi)帶來的損失，切實(shí)保障醫(yī)保資金安全，確保醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)營。

四、如何加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作

（一）嚴(yán)格執(zhí)行藥品和耗材的招標(biāo)采購政策規(guī)定，控制物資的采購價(jià)格

醫(yī)院要加大對(duì)設(shè)備、藥品、耗材的采購管控力度，與供應(yīng)商進(jìn)行二次議價(jià)，切實(shí)通過降低采購價(jià)格降低醫(yī)療成本。醫(yī)用設(shè)備、藥品、耗材要在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)采購，區(qū)分不同情況，通過網(wǎng)采降低采購價(jià)格。醫(yī)院要實(shí)行“兩票制”，減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，降低藥品虛高價(jià)格。采購時(shí)要遵循“甲類藥為主、乙類藥為輔、盡量不用自費(fèi)藥”的原則，在質(zhì)量、療效相同的情況下，選用價(jià)格低廉的品種。

（二）規(guī)范醫(yī)生的診療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥

加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療工作的管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，臨床路徑管理制度，提高臨床路徑的入組率，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)把“醫(yī)療質(zhì)量”這條生命線，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師“三合理”的管理。杜絕過度檢查和不合理檢查，“無手術(shù)費(fèi)，檢驗(yàn)檢查費(fèi)占比不超過60%”，檢驗(yàn)檢查必須與診斷相符。要規(guī)范限病種用藥的管理，按照藥品適應(yīng)癥使用藥品。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)管理

醫(yī)院應(yīng)成立物價(jià)科，以醫(yī)保三大目錄為標(biāo)準(zhǔn)，全面梳理醫(yī)院的收費(fèi)工作，制定“護(hù)士長收費(fèi)負(fù)責(zé)制”，杜絕打包收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、替換項(xiàng)目收費(fèi)等不合理收費(fèi)。醫(yī)保科審核時(shí)，“報(bào)告單+醫(yī)囑+結(jié)算單”必須“三統(tǒng)一”，避免無醫(yī)囑收費(fèi)、多收漏收，保障醫(yī)院和患者的合法權(quán)益。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

隨著醫(yī)保患者的增多，醫(yī)保資金的運(yùn)轉(zhuǎn)量較大，及時(shí)結(jié)算醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金，保障醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是醫(yī)院籌資的重要內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是醫(yī)保管理工作的重中之重。

第一，財(cái)務(wù)科賬務(wù)的處理與核對(duì)。醫(yī)保科按照患者有關(guān)信息建立患者醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)賬，結(jié)算日提交醫(yī)保結(jié)算報(bào)表向上級(jí)醫(yī)保管理部門申請(qǐng)醫(yī)保資金的撥付。財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)記錄醫(yī)保資金相關(guān)賬目，及時(shí)核對(duì)醫(yī)保結(jié)算金額與賬目記錄金額是否一致，醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金是否足額收回。如果存在差異，要分析存在差異的原因，及時(shí)對(duì)永久性扣費(fèi)進(jìn)行壞賬處理，保障財(cái)務(wù)信息真實(shí)可靠。

第二，患者實(shí)名制就醫(yī)、收費(fèi)。收費(fèi)處要加強(qiáng)門診就醫(yī)患者的身份確認(rèn)工作，確保醫(yī)?；颊邔?shí)名制就醫(yī)。要加強(qiáng)入院患者身份的確認(rèn)工作，與醫(yī)?？坡?lián)合復(fù)查住院患者的身份，杜絕冒名頂替住院。

第三，財(cái)務(wù)科要加強(qiáng)醫(yī)保資金預(yù)算管理。財(cái)務(wù)科要有醫(yī)保資金的總控預(yù)算，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)的使用情況，及時(shí)反饋指標(biāo)的變動(dòng)情況，指標(biāo)不足以支付醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用時(shí)，要及時(shí)向醫(yī)保局申請(qǐng)?zhí)岣呖傤~控制指標(biāo)的額度，保證醫(yī)院有充足的醫(yī)保支付能力。

（五）加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善醫(yī)保接口工作的管理，減少手工錄入的差錯(cuò)，培養(yǎng)專業(yè)人員開展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析工作。加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保智能監(jiān)審平臺(tái)的建設(shè)，發(fā)揮事前、事中的管控職能，把醫(yī)保管理存在的問題扼殺在萌芽狀態(tài)。

（六）加強(qiáng)醫(yī)院職能科室的建設(shè)，提升醫(yī)保的管控職能

醫(yī)院要明確各科室的職責(zé)，使各科室各司其職，做到出現(xiàn)問題有人管，發(fā)現(xiàn)問題能及時(shí)解決。特別要加強(qiáng)醫(yī)保科的建設(shè)，提升醫(yī)保工作人員的專業(yè)勝任能力。醫(yī)保管理應(yīng)該是“一把手”工程，醫(yī)?？茟?yīng)該是醫(yī)院的核心部門，只有這樣才能推動(dòng)醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)保管理工作的質(zhì)量，帶動(dòng)醫(yī)院的整體發(fā)展。

（七）建立醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量考核機(jī)制，將考核結(jié)果納入績效管理

把日常的醫(yī)保管理工作納入醫(yī)院整體質(zhì)量管理系統(tǒng)，從醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控情況、醫(yī)院單病種的運(yùn)行情況、智能監(jiān)審運(yùn)行情況、醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況等方面對(duì)醫(yī)保管理進(jìn)行考核。以質(zhì)控費(fèi)用分析和醫(yī)保報(bào)表數(shù)據(jù)分析為手段，根據(jù)次均費(fèi)用、平均住院日、藥占比、參保人員負(fù)擔(dān)水平等考核指標(biāo)，對(duì)臨床科室進(jìn)行考核，把考核結(jié)果納入醫(yī)院績效管理，利用獎(jiǎng)懲機(jī)制引導(dǎo)合理化治療。把PDCA 全面質(zhì)量管理引入醫(yī)保管理，每年針對(duì)醫(yī)保管理存在的問題確定開展的課題，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改、追蹤及持續(xù)改進(jìn)，從而提高發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高醫(yī)保管理水平。

五、結(jié)語

由于人口老齡化、慢病化、醫(yī)療技術(shù)高檔化，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力越來越大。加強(qiáng)醫(yī)保管理，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，保障醫(yī)?；鸷侠碇С?，保障統(tǒng)籌基金收支平衡，守護(hù)老百姓的“救命錢”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)。做好醫(yī)保管理工作，兼顧“醫(yī)”“?！薄盎肌比嚼?，平衡有限的醫(yī)保基金與患者無限的醫(yī)療需求的矛盾，是醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展需要研究的課題。