劉向力，溫春娣，徐 婷，潘秋河，湯海燕，官美紅，鄧文婷

廣東省第二中醫(yī)院，廣東510095

腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，是第3位最常見的老年人死亡原因和首要致殘疾病[1-2]。隨著腦卒中高危篩查、腦卒中急救的完善，腦卒中的病死率不斷下降。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，幸存的腦卒中病人中，75%有不同程度的殘疾[3]。而運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中后最常見、最嚴(yán)重的功能障礙，由椎體系統(tǒng)受損引起，多表現(xiàn)為一側(cè)肢體不同程度的癱瘓或無力，即偏癱，是致殘的重要原因，給病人、家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何提高腦卒中病人的生活質(zhì)量，是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的難點(diǎn)和重點(diǎn)。延續(xù)性護(hù)理由美國老年病協(xié)會(huì)提出，是指病人從醫(yī)院到家庭，或在不同健康照顧場(chǎng)所之間的延續(xù)，包括出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診、回歸家庭、回歸社會(huì)后的持續(xù)隨訪和指導(dǎo)[4-5]。有研究表明，國內(nèi)腦卒中病人對(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求度為65.00%～94.12%，國外高達(dá)98.3%[6]，但目前尚缺乏比較成熟的腦卒中延續(xù)性護(hù)理模式。Brunnstrom技術(shù)是瑞典物理治療師Signe Brunnstrom創(chuàng)立的一套中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的治療方法，依據(jù)其技術(shù)理論，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的康復(fù)過程是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，分離運(yùn)動(dòng)等的出現(xiàn)，直至完全恢復(fù)正常的過程，為了更好地判定病人的恢復(fù)情況，Brunnstrom將整個(gè)恢復(fù)過程劃分為6個(gè)階段，并提出了著名的“Brunnstrom分期六階段理論”[7]。目前，此理論已經(jīng)得到國際認(rèn)可，不僅成為腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能的基本評(píng)價(jià)依據(jù)，而且成為指導(dǎo)病人康復(fù)治療的基礎(chǔ)。本研究以Brunnstrom分期理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理的模式，由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師組成團(tuán)隊(duì)，以護(hù)士為主體，醫(yī)生和康復(fù)治療師參與指導(dǎo)，探討基于Brunnstrom分期的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理對(duì)卒中后偏癱病人的影響，旨在為腦卒中延續(xù)性護(hù)理模式的制定提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年7月—2020年6月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科的卒中后偏癱病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)為腦卒中，符合第四屆全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80歲；病程1個(gè)月至1年；③病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無聽力障礙、精神疾病及認(rèn)知功能障礙；④意識(shí)清楚，知情同意，能配合康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)者，且有1名相對(duì)固定(指每周陪伴病人的時(shí)間≥5 d)的家屬或陪護(hù)能配合康復(fù)延伸護(hù)理指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定，合并有嚴(yán)重心、肝、脾、肺、腎疾??；②不適宜做康復(fù)訓(xùn)練的病人，即安靜時(shí)心率>120/min、收縮壓>195 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓>120 mmHg、有勞累性心絞痛、心功能不全在Ⅱ級(jí)以上；③腦卒中次數(shù)≥3次者；④中途退出，不能配合試驗(yàn)研究者。共納入60例腦卒中后偏癱病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例，兩組性別、年齡、病程、住院時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組給予腦血管病的常規(guī)治療及腦卒中中醫(yī)常規(guī)護(hù)理，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、飲食指導(dǎo)、情志護(hù)理、臨證施護(hù)和常規(guī)的健康宣教。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上根據(jù)Brunnstrom分期，采取針對(duì)性的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理措施，從入院當(dāng)天開始延續(xù)到出院，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，具體如下：

1.2.1 成立延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組

由1名護(hù)理責(zé)任組長、3名責(zé)任護(hù)士、1名主治醫(yī)師、1名康復(fù)治療師組成，由護(hù)理責(zé)任組長擔(dān)任組長。組長負(fù)責(zé)記錄病人的資料，全程監(jiān)督協(xié)調(diào)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體的實(shí)施及電話/微信隨訪，主治醫(yī)師和康復(fù)治療師負(fù)責(zé)臨床實(shí)施的指導(dǎo)，同時(shí)，康復(fù)治療師還負(fù)責(zé)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)和改良的Barthel指數(shù)(MBI)的評(píng)定。

1.2.2 干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.1 Brunnstrom分期Ⅰ期和Ⅱ期(弛緩階段)

①擺放良肢位?；紓?cè)臥位：患側(cè)在下，健側(cè)在上，頭部墊枕，患臂外展前伸旋后，患側(cè)肩部盡可能前伸，以免受壓和后縮，上臂旋后，肘與腕均伸直，掌心向上；患側(cè)下肢輕度屈曲放在床上，健腿屈髖屈膝向前放于長枕上，健側(cè)上肢放松，放在軀干上。健側(cè)臥位：健側(cè)在下，患側(cè)在上，頭部墊枕，患側(cè)上肢伸展位并置于枕上，使患側(cè)肩胛骨向前向外伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下；患側(cè)下肢向前屈膝屈髖，并完全由枕頭支持。仰臥位：頭部用枕頭良好支撐，患側(cè)肩胛和上肢下墊一長枕，上臂旋后，肘與腕均伸直，掌心向上，手指伸展位，整個(gè)上肢平放于枕上；患側(cè)髖下、臀部、大腿外側(cè)放墊枕，膝下用毛巾卷稍墊起。床上坐位：背后用枕頭墊實(shí)，使脊柱伸展，保持直立坐位，患側(cè)上肢抬高，放置于床上橫桌上，患側(cè)肘及前臂下墊軟枕，將患側(cè)上肢放于軟枕上；保持髖關(guān)節(jié)屈曲90°左右。②上肢自主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：做Bobath握手動(dòng)作，即雙手手指交叉握，患手大拇指置于健手拇指之上，用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，先雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)前屈，停留10 s，后上舉至與床面垂直，停留10 s，再休息10 s，重復(fù)20次，訓(xùn)練時(shí)間為10～15 min，每天訓(xùn)練2次。③雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)：取仰臥位，上肢放于體側(cè)，雙腿屈曲，足踏床，根據(jù)病人情況予以輔助患肢屈曲，病人將臀部主動(dòng)抬起，并保持骨盆呈水平位，維持10 s后，緩慢放下，休息10 s，重復(fù)20次，訓(xùn)練時(shí)間7～10 min，每天訓(xùn)練2次。

1.2.2.2 Brunnstrom分期Ⅲ期和Ⅳ期(痙攣階段)

①臥位抗痙攣訓(xùn)練：Bobath握手抱住雙膝，將頭抬起，前后擺動(dòng)使下肢更加屈曲，維持10 s，休息10 s，重復(fù)20次，訓(xùn)練時(shí)間7～10 min，每天訓(xùn)練2次。②對(duì)抗上肢痙攣：床上坐位，把患側(cè)手掌向側(cè)后方支撐于床面，使掌根著床，肘伸展，身體向患側(cè)傾斜，維持10 s，休息10 s，重復(fù)20次，訓(xùn)練時(shí)間7～10 min，每天訓(xùn)練2次。③對(duì)抗下肢痙攣：取仰臥位，上肢置于體側(cè)，指導(dǎo)陪護(hù)一手協(xié)助患足保持背屈位、足底支撐于床面，另一手扶持患側(cè)膝關(guān)節(jié)，維持髖關(guān)節(jié)內(nèi)收位，令患足不離開床面而移向頭端，完成髖膝關(guān)節(jié)屈曲，維持10 s，緩慢放下后休息10 s，重復(fù)20次，訓(xùn)練時(shí)間7～10 min，每天訓(xùn)練2次。

1.2.2.3 Brunnstrom分期Ⅴ期和Ⅵ期(分離運(yùn)動(dòng)階段)

①起立訓(xùn)練:病人坐位，雙足分開與肩同寬，雙手Bobath握手，上肢伸展前伸，雙腿均勻持重，緩慢站起，挺直軀干，維持10 s后坐下休息10 s，重復(fù)20次，訓(xùn)練時(shí)間7～10 min，每天訓(xùn)練2次。②向前邁一步訓(xùn)練：雙腿平行站立，患側(cè)下肢負(fù)重，全足底著地，健側(cè)下肢向前方邁出，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)足跟離地，足前部著地使踝關(guān)節(jié)背屈。維持10 s，恢復(fù)雙腿平行站立休息10 s，重復(fù)20次，訓(xùn)練時(shí)間7～10 min，每天訓(xùn)練2次。③向后退一步訓(xùn)練:雙腿平行站立，起步時(shí)，健側(cè)下肢負(fù)重，患側(cè)髖關(guān)節(jié)充分伸展，骨盆不上提，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)背屈，以足跟為先導(dǎo)向后方退步，足尖、足跟先后著地。維持10 s，恢復(fù)雙腿平行站立休息10 s，重復(fù)20次，訓(xùn)練時(shí)間7～10 min，每天訓(xùn)練2次。④腕指伸展運(yùn)動(dòng)：雙手交叉，手掌朝前，手背朝胸，然后伸肘，維持10 s，舉手過頭，掌心向上，維持10 s，返回胸前，向左方向伸肘維持10 s，再向右方向伸肘維持10 s，重復(fù)20次，訓(xùn)練時(shí)間12～15 min，每天訓(xùn)練2次。

1.2.3 干預(yù)時(shí)間

在病房的時(shí)間均實(shí)施良肢位的擺放，其他分期鍛煉的方法，每天鍛煉30～60 min，每周鍛煉5 d，持續(xù)3個(gè)月。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)訓(xùn)練并教會(huì)家屬，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家屬的次數(shù)需≥5次，家屬學(xué)習(xí)后由家屬指導(dǎo)的前3次均由責(zé)任護(hù)士在旁監(jiān)督考核，家屬經(jīng)考核合格后，即可由家屬指導(dǎo)病人訓(xùn)練。

1.2.4 干預(yù)方法

病人入院后，責(zé)任護(hù)士即與主管醫(yī)生及康復(fù)治療師溝通，確定病人的Brunnstrom分期，根據(jù)分期，采取相應(yīng)的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理措施，并將康復(fù)知識(shí)傳授給病人及家屬；病人住院期間，責(zé)任護(hù)士每周至少與主管醫(yī)生及康復(fù)治療師溝通1次，根據(jù)病人的Brunnstrom分期的變化，不斷調(diào)整干預(yù)的重點(diǎn)內(nèi)容；病人出院后，責(zé)任護(hù)士每周電話或微信隨訪1次，并針對(duì)病人的情況與主管醫(yī)生及康復(fù)治療師溝通，指導(dǎo)病人及家屬康復(fù)訓(xùn)練的方法及重點(diǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，對(duì)兩組病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力評(píng)估，評(píng)估由同一經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師完成，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士發(fā)放滿意度調(diào)查表。

1.3.1 運(yùn)動(dòng)功能

選用Fugl-Meger運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)估病人的運(yùn)動(dòng)功能，該量表分為上肢、下肢兩部分，共50個(gè)條目，采用0～2分3項(xiàng)評(píng)分法。其中，上肢66分，下肢34分，得分越高表示病人肢體運(yùn)動(dòng)功能越好[8]。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力

采用MBI量表評(píng)估病人日常生活活動(dòng)能力，MBI量表評(píng)估內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分。評(píng)分≤40分，表示日常生活重度依賴，病人完全不能自理，全部需要他人照護(hù)；41～60分表示日常生活中度依賴，病人部分不能自理，大部分需他人照護(hù)；61～99分表示日常生活輕度依賴，病人極少部分不能自理，部分需他人照護(hù)。100分表示日常生活無須依賴，完全能自理，病人無須他人照護(hù)[9]。

1.3.3 滿意度量表

采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、語言文明、儀容儀表、護(hù)理技術(shù)水平、健康指導(dǎo)等內(nèi)容，該調(diào)查表已經(jīng)過我院臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，信效度良好。調(diào)查表總分100分，得分越高表示病人的滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MBI量表評(píng)分(見表2)

表2 兩組MBI量表評(píng)分比較 單位：分

2.2 上肢FMA量表評(píng)分(見表3)

表3 兩組上肢FMA量表評(píng)分比較 單位:分

2.3 下肢FMA量表評(píng)分(見表4)

表4 兩組下肢FMA量表評(píng)分比較 單位：分

2.4 滿意度(見表5)

表5 兩組滿意度評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于Brunnstrom分期的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理可提高腦卒中后偏癱病人的生活質(zhì)量

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腦卒中病人的搶救手段不斷優(yōu)化，腦卒中病人的生存率已明顯提高，但經(jīng)治療后，大部分病人仍遺留有嚴(yán)重的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，腦卒中后偏癱的康復(fù)依然是醫(yī)學(xué)界的難點(diǎn)之一。目前，越來越多的研究表明，對(duì)于腦卒中后偏癱病人的治療，應(yīng)該是包括護(hù)理在內(nèi)的多學(xué)科聯(lián)合治療，針對(duì)病人不同時(shí)期的個(gè)性化康復(fù)治療才是腦卒中后偏癱最有效的治療方案[10]。根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論，腦卒中偏癱肢體的恢復(fù)可歸納為Brunnstrom六分期，根據(jù)其理論分期，病人在不同階段處于不同的運(yùn)動(dòng)模式，而根據(jù)病人在不同階段患肢不同的功能狀態(tài)選擇個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理措施，才能更有效地改善病人的肢體功能狀態(tài)。田惠杰等[11]調(diào)查表明，康復(fù)鍛煉的方法是腦卒中病人出院后最需要干預(yù)的護(hù)理措施之一。本研究根據(jù)Brunnstrom分期，制定弛緩階段(Brunnstrom分期Ⅰ期和Ⅱ期)、痙攣階段(Brunnstrom分期Ⅲ期和Ⅳ期)、分離運(yùn)動(dòng)階段(Brunnstrom分期Ⅴ期和Ⅵ期)的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理措施，在實(shí)施過程中，責(zé)任護(hù)士每周與主管醫(yī)師和康復(fù)治療師溝通，根據(jù)病人的進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整延續(xù)性康復(fù)護(hù)理措施，體現(xiàn)了康復(fù)護(hù)理的專業(yè)性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，兩組MBI評(píng)分和FMA評(píng)分均較干預(yù)前有改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腦卒中病人治療的目標(biāo)是促進(jìn)康復(fù)，康復(fù)護(hù)理的工作方式是評(píng)估病人康復(fù)護(hù)理的需求，選擇康復(fù)訓(xùn)練的方法，指導(dǎo)病人實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練[12]，本研究康復(fù)護(hù)理措施的制定，均以Brunnstrom分期評(píng)估為基礎(chǔ)，措施具有針對(duì)性強(qiáng)、個(gè)性化明顯的特點(diǎn)，較好地體現(xiàn)和實(shí)施了康復(fù)護(hù)理的工作方式。因此，開展基于Brunnstrom分期的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理，能改善腦卒中后偏癱病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能，隨著運(yùn)動(dòng)功能的改善，病人的生活自理能力也逐步恢復(fù)，最終提高病人的生活質(zhì)量。

3.2 基于Brunnstrom分期的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理提高了腦卒中后偏癱病人的滿意度

腦卒中后偏癱的康復(fù)緩慢，需要長期鞏固治療[13]。不僅影響病人的生活自理能力及健康狀態(tài)，也造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，為腦卒中病人提供生活照料和醫(yī)療幫助的家庭成員，大多缺乏專業(yè)的康復(fù)鍛煉方法指導(dǎo)、康復(fù)器械指導(dǎo)及家庭護(hù)理技巧指導(dǎo)[14]。延續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保病人在不同健康照護(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)以及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)，均得到不同水平的協(xié)作與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。病人滿意度水平是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)，護(hù)理服務(wù)滿意度是衡量醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)[15]。臨床工作中，護(hù)士是與病人(家屬)接觸聯(lián)系最多的人，護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)及專業(yè)能力對(duì)病人(家屬)的滿意度有積極的影響。本研究改變了傳統(tǒng)的護(hù)理模式，從病人入院開始，護(hù)士即在醫(yī)生及治療師的指導(dǎo)下，給予專業(yè)的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，讓病人和家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練的正確方法，及時(shí)糾正病人康復(fù)訓(xùn)練中的錯(cuò)誤姿勢(shì)，極大地提高了病人康復(fù)訓(xùn)練的依從性和積極性。同時(shí)，病人及家屬與護(hù)士的溝通交流增多，有利于增進(jìn)護(hù)患情感。本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究應(yīng)用基于Brunnstrom分期的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理，在延續(xù)性護(hù)理中融入并運(yùn)用Brunnstrom分期理論，提高了康復(fù)護(hù)理延伸內(nèi)容的針對(duì)性，增強(qiáng)了康復(fù)護(hù)理延伸內(nèi)容的具體性，提升了康復(fù)專科護(hù)理的專業(yè)性，為腦卒中后偏癱病人的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式的發(fā)展提供了一種新模式。本研究在實(shí)施前，科室培養(yǎng)康復(fù)?？谱o(hù)士2名，科室團(tuán)隊(duì)10余年來致力于腦卒中病人的康復(fù)護(hù)理，具備較好的康復(fù)專科護(hù)理基礎(chǔ)。但在整個(gè)實(shí)施過程中，護(hù)理的工作量增加，如何協(xié)調(diào)好護(hù)理人力與延續(xù)性護(hù)理的開展，有待進(jìn)一步探索；另外，本研究納入樣本量較少，研究結(jié)果有一定的局限性，如何進(jìn)一步避免上述因素的影響，提高康復(fù)護(hù)理效果，仍待今后進(jìn)一步的研究。