趙凱麗，王 娟

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東510000

心血管系統(tǒng)疾病已成為導(dǎo)致病人死亡的重要慢性病，發(fā)病率和死亡率居高不下[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億例，其中冠心病病人約1 100萬(wàn)例[2-3]，且在35歲以上人群中，冠心病所致死亡例數(shù)占總死亡例數(shù)的1/3及以上[4]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)作為目前臨床治療冠心病的主要方法，在病變冠狀動(dòng)脈中置入支架，使其恢復(fù)正常血流，確保心肌有足夠的血氧量。PCI術(shù)后病人需要長(zhǎng)期參與心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)，即通過(guò)包含藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理及危險(xiǎn)因素控制五大處方在內(nèi)的干預(yù)措施改善病人心血管功能，使其在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)、家庭等各方面恢復(fù)理想狀態(tài)[5]。對(duì)病人進(jìn)行健康教育是實(shí)施心臟康復(fù)的重要手段和關(guān)鍵步驟，傳統(tǒng)健康教育模式下病人參與率低及依從性差，影響其實(shí)施效果[6-7]。同伴教育指具有相同或相似經(jīng)歷且具有共同語(yǔ)言的個(gè)體，以社會(huì)支持的形式共同分享信息、觀念、行為或技能，可有效增加信息的傳播力度，提高病人信息接收度及遵醫(yī)行為[8-9]。有效的健康教育是實(shí)施心臟康復(fù)的必要前提，現(xiàn)有的健康教育模式多局限于護(hù)-患/醫(yī)-患的傳統(tǒng)模式，因存在知識(shí)偏差常導(dǎo)致教育效率低。因此，本研究擬應(yīng)用同伴教育模式對(duì)冠心病PCI術(shù)后參與心臟康復(fù)病人進(jìn)行指導(dǎo)，旨在探討該模式對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)效果的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法選取2019年3月—2019年12月在某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科接受治療的78例冠心病PCI術(shù)后病人。研究開(kāi)始前向病人詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的和可能要收集的資料，經(jīng)過(guò)同意后，以入院時(shí)間排序按照隨機(jī)數(shù)字分為觀察組和對(duì)照組，各39例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院后冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少有1支血管存在顯著狹窄或閉塞；③PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)為2級(jí)或3級(jí)；④有一定的文字及語(yǔ)言理解能力，可自行讀懂問(wèn)卷或經(jīng)調(diào)查員口述能聽(tīng)懂問(wèn)卷并進(jìn)行回答；⑤自愿參與，同意進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)且具備較好的溝通及交流能力。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病情危重不能配合調(diào)查；②語(yǔ)言溝通障礙者；③合并其他重要臟器損傷，如肝、腎移植術(shù)后；④有精神病史者。

1.2 研究方法

嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，在病人病情穩(wěn)定期間(橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后第2天，股動(dòng)脈穿刺術(shù)后第3天，穿刺處無(wú)滲血、滲液，血運(yùn)良好，血壓正常，凝血功能正常)，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行充分解釋并取得同意后進(jìn)行調(diào)查，并承諾信息保密。成立研究小組,包括2名心臟康復(fù)醫(yī)師、2名主管護(hù)師、4名護(hù)師及3名護(hù)士,所有人員均從事心血管內(nèi)科工作3年以上。醫(yī)師負(fù)責(zé)康復(fù)指導(dǎo)及心臟康復(fù)處方的制定，主管護(hù)師負(fù)責(zé)問(wèn)卷的質(zhì)量控制、培訓(xùn)及組織協(xié)調(diào)，其余成員負(fù)責(zé)康復(fù)指導(dǎo)、信息采集錄入及病人評(píng)估。采取統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行解釋與說(shuō)明，引導(dǎo)可自行閱讀問(wèn)卷及量表者完成填寫(xiě)和評(píng)估，對(duì)于閱讀障礙或書(shū)寫(xiě)障礙者，由調(diào)查員逐一口述問(wèn)卷問(wèn)題，研究對(duì)象理解后回答記錄。兩組病人均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予心臟康復(fù)指導(dǎo)，參照《美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目指南》第5版。①飲食指導(dǎo)：避免暴飲暴食；每日膽固醇攝入<300 mg，減少反式脂肪攝入，減少固態(tài)脂肪和添加糖的攝入；多食蔬菜水果，谷物食物中至少一半是全谷物；改飲無(wú)脂或低脂(1%)牛奶；減少高鈉飲食。②活動(dòng)指導(dǎo)：避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加。③藥物指導(dǎo)：用藥方法、用藥注意事項(xiàng)等告知病人及家屬，囑咐定期復(fù)查。

1.2.1 對(duì)照組

按計(jì)劃進(jìn)行心臟康復(fù)常規(guī)指導(dǎo)，于出院當(dāng)天由研究小組成員進(jìn)行出院指導(dǎo)并加入隨訪微信群，無(wú)微信者留取電話(huà)及家庭住址，確保隨訪和康復(fù)效果評(píng)估按期進(jìn)行。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行同伴教育。

1.2.2.1 同伴教育實(shí)施者準(zhǔn)入資格

①在我科治療出院的病人，參與心臟康復(fù)≥3年；②高中及以上文化程度；③康復(fù)狀況良好；④冠心病自我管理量表得分>80分；⑤同意接受醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)傳播；⑥從事與醫(yī)療職業(yè)相關(guān)或社會(huì)公益組織的病人優(yōu)先考慮；⑦有充足的個(gè)人時(shí)間，并自愿每周投入時(shí)間至少6 h，⑧自愿配合參與。最終共選擇4例病人作為同伴教育實(shí)施者。

1.2.2.2 同伴教育者培訓(xùn)

同伴教育者向病人提供經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)指南標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的教育信息。由主治醫(yī)生、心臟康復(fù)護(hù)士共同培訓(xùn)授課，培訓(xùn)內(nèi)容見(jiàn)表1，培訓(xùn)每次1～2 h，每周1次，為期4周，分為理論及實(shí)操課程，以理論授課培訓(xùn)疾病相關(guān)知識(shí)，以實(shí)操課進(jìn)行溝通等技能的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后考核，合格者方能擔(dān)任同伴教育者。

表1 同伴教育者培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.2.3 同伴教育實(shí)施

按出院時(shí)間將病人分為4組，同伴教育者擔(dān)任組長(zhǎng)。①建立同伴關(guān)系：于住院期間完成，同伴組長(zhǎng)主動(dòng)自我介紹，講述小組成立的目的及意義，介紹自身患病經(jīng)過(guò)以及在治療過(guò)程中的體會(huì)、感受，并邀請(qǐng)病人主動(dòng)進(jìn)行自我介紹；②建立心臟康復(fù)俱樂(lè)部微信群：研究組成員負(fù)責(zé)記錄群內(nèi)動(dòng)態(tài)及病情監(jiān)測(cè)，由同伴組長(zhǎng)主動(dòng)帶頭，每天在微信群內(nèi)更新自己服用的藥物及運(yùn)動(dòng)情況，督促群成員記錄并分享；③定期小組活動(dòng)：出院后每個(gè)月進(jìn)行1次小組活動(dòng)，持續(xù)2個(gè)月，共2次，活動(dòng)地點(diǎn)為心內(nèi)科心臟康復(fù)治療室。由同伴組長(zhǎng)通過(guò)幻燈片或者健康宣傳手冊(cè)形式指導(dǎo)病人疾病自我管理知識(shí)和技能，包括冠心病癥狀的評(píng)估和處理、藥物的使用方法及服用劑量、藥物不良反應(yīng)及處理措施等，每次活動(dòng)前由研究人員和同伴組長(zhǎng)根據(jù)病人資料共同制定活動(dòng)主題和活動(dòng)計(jì)劃，并一起參加活動(dòng)；活動(dòng)中，同伴組長(zhǎng)若有不能準(zhǔn)確回答的問(wèn)題由研究人員進(jìn)行補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 冠心病自我管理能力

采用冠心病自我管理量表(Coronary Artery Disease Self-Management Scale,CSMS)評(píng)價(jià)病人冠心病自我管理能力，該量表由任洪艷等[10]于2009年開(kāi)發(fā)，包括日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理3個(gè)維度，27個(gè)條目，涵蓋生活方式、情緒、運(yùn)動(dòng)、服藥、急救、癥狀監(jiān)測(cè)和疾病知識(shí)7個(gè)方面?？偡?6～135分,總分和各維度得分越高表示自我管理行為越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.812，重測(cè)信度0.910。

1.3.2 自我效能

選擇一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)評(píng)估病人自我效能，該量表共10個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)計(jì)分法,從“完全不正確”到“完全正確”，量表得分越高說(shuō)明自信心越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84，信、效度分別為0.85和0.77。

1.3.3 危險(xiǎn)因素控制水平

收集病人血壓(收縮壓和舒張壓)、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白等指標(biāo)。

1.4 資料收集方法

兩組均在出院前由研究組護(hù)士指導(dǎo)完成CSMS、GSES量表的評(píng)定，并記錄一般資料和危險(xiǎn)因素水平，于出院后6個(gè)月通過(guò)微信/返院方式完成以上2個(gè)量表的評(píng)定，并返院進(jìn)行危險(xiǎn)因素的檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.6 質(zhì)量控制

為保證研究按計(jì)劃實(shí)施，研究團(tuán)隊(duì)制訂每個(gè)月工作計(jì)劃、培訓(xùn)同伴教育的課程計(jì)劃，并實(shí)行每個(gè)月1次工作例會(huì)制，總結(jié)分析工作進(jìn)度及效果。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

研究結(jié)束時(shí)，對(duì)照組中1例未完成問(wèn)卷調(diào)查，1例不配合研究而脫落，最終納入37例病人。觀察組年齡(58.28±8.50)歲、對(duì)照組年齡(57.38±9.64)歲。兩組在年齡、性別、文化程度、醫(yī)保方式、支架植入數(shù)量、合并癥、是否急診等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 冠心病病人的一般人口學(xué)資料

2.2 冠心病自我管理能力

出院前兩組病人CSMS各維度得分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后6個(gè)月，觀察組日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理及總分高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組病人情緒認(rèn)知管理維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.448)。出院后6個(gè)月與出院前相比，觀察組病人各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組疾病醫(yī)學(xué)管理維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而其余維度及總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組CSMS評(píng)分比較 單位：分

2.3 一般自我效能感(見(jiàn)表4)

表4 兩組GSES評(píng)分比較 單位：分

2.4 危險(xiǎn)因素控制水平(見(jiàn)表5)

表5 兩組危險(xiǎn)因素控制水平比較

3 討論

心臟康復(fù)是一項(xiàng)基于循證的綜合干預(yù)措施，旨在改變冠心病病人的預(yù)后，幫助其建立健康的生活方式[11]。心臟康復(fù)的實(shí)施與病人是否接受健康信息、建立健康理念密切相關(guān)。因此，健康教育是心臟康復(fù)重要的內(nèi)容[12]。同伴教育為一類(lèi)新型的互助式護(hù)理干預(yù)模式[13]，由于教育者與其對(duì)象具有相同或相似體驗(yàn)、生活背景等特征，相互更容易建立信任關(guān)系、消除因身份產(chǎn)生的觀念偏差，可有效提高健康宣教及護(hù)理支持效果。同伴教育者一方面可確保宣教內(nèi)容的科學(xué)性和有效性,還可為病人帶來(lái)更強(qiáng)的模范性、勝任力及信服力，對(duì)于心臟康復(fù)參與率低、依從性差有改善作用。

3.1 同伴教育可提高病人心臟康復(fù)自我管理能力

出院前，兩組CSMS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且得分均處于低水平狀態(tài)，提示接受心臟康復(fù)前病人對(duì)疾病了解和關(guān)注較少。冠心病的危險(xiǎn)因素大多是可控的，不能識(shí)別危險(xiǎn)因素、疾病知識(shí)缺乏及健康意識(shí)差等均不利于糾正危險(xiǎn)因素，這也是導(dǎo)致患病率及死亡率高的主要原因。出院6個(gè)月后，觀察組病人CSMS各維度得分均高于干預(yù)前，對(duì)照組僅疾病醫(yī)學(xué)管理得分有所提高，而觀察組與對(duì)照組相比僅情緒認(rèn)知管理得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示對(duì)病人而言，同伴教育相比于一般的健康指導(dǎo)方式可提高健康信息傳遞的有效性[14]，可能與同伴教育者的經(jīng)歷、語(yǔ)言方式、情感共鳴有關(guān)，同伴教育激發(fā)了病人采取健康行為的意識(shí)，也幫助病人認(rèn)識(shí)到健康行為的重要性。

3.2 同伴教育可提高病人自我效能感

病人心臟康復(fù)的效果與參與率、依從性密切相關(guān)，除受到項(xiàng)目形式、交通、經(jīng)濟(jì)等因素影響外，依從性與病人的自我效能感有關(guān)。自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)能否取得成功的信念，可影響人們對(duì)活動(dòng)的選擇和對(duì)該活動(dòng)的堅(jiān)持。因此，提高病人的自我效能感是樹(shù)立健康信念、建立健康行為控制并降低健康危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。出院后6個(gè)月，觀察組GSES評(píng)分高于出院前，且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示同伴教育更有利于病人建立健康行為，Varaei等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中也指出，實(shí)施同伴教育對(duì)接受搭橋手術(shù)的病人的心臟自我效能有積極影響，可減少病人住院率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。健康教育的知-信-行模式中指出，只有了解健康相關(guān)知識(shí)，建立積極、正確的信念與態(tài)度才可能主動(dòng)地形成有益于健康的行為，同伴教育提高了病人對(duì)健康信息的了解度，而具有共同經(jīng)歷的同伴則有助于改變病人的態(tài)度，樹(shù)立健康信念，進(jìn)而提高自我管理能力。

3.3 同伴教育對(duì)修正危險(xiǎn)因素的作用需進(jìn)一步觀察

本研究結(jié)果顯示，出院6個(gè)月后，觀察組病人收縮壓控制情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)而舒張壓、總膽固醇和低密度脂蛋白等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與兩組病人均接受藥物治療有關(guān)。兩組出院6個(gè)月后體質(zhì)指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與觀察時(shí)間僅為6個(gè)月有關(guān),故需觀察長(zhǎng)期的控制水平以便更準(zhǔn)確地判斷病人是否建立了健康的生活方式。

3.4 不足

首先，本研究納入病例數(shù)相對(duì)較少，且隨訪時(shí)間較短，研究對(duì)象局限在本市區(qū)且多為居住離醫(yī)院較近的病人，望今后與多所醫(yī)院聯(lián)合，以便病人更具代表性；其次，同伴教育的授課尚未制定標(biāo)準(zhǔn)，團(tuán)隊(duì)對(duì)于同伴教育實(shí)施者的考核標(biāo)準(zhǔn)化不足，下一步擬制定同伴教育實(shí)施者考核標(biāo)準(zhǔn)及授課標(biāo)準(zhǔn)。

4 小結(jié)

綜上所述，開(kāi)展心臟康復(fù)時(shí)除采用傳統(tǒng)的健康教育方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用同伴教育可提高冠心病PCI術(shù)后病人的一般自我效能感及冠心病自我管理能力，但對(duì)病人血壓、體重等危險(xiǎn)因素控制情況的作用尚不能確定，同伴教育在心臟康復(fù)中的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果需進(jìn)行長(zhǎng)期觀察。