周芯旭，云 潔，李小燕，楊 春，袁佳麗，杜 靜

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

2003年，國際護(hù)士會(International Council of Nurses,ICN)將護(hù)理臨床實(shí)踐能力定義為：護(hù)士在臨床實(shí)踐中正確應(yīng)用專業(yè)知識，熟練護(hù)理操作技能，并對臨床問題做出正確判斷[1]。此后多個(gè)國家根據(jù)自己的國情將護(hù)理臨床實(shí)踐能力給予了新的內(nèi)涵[2-4]。臨床實(shí)踐能力作為護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生(master of nursing specialist，MNS)的核心能力之一，其權(quán)重值與其他能力相比處于最高，是最重要的能力[5]。有許多學(xué)者對MNS的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行了研究，但都還處于初步探索階段。2015年，中醫(yī)護(hù)理專業(yè)開始正式招收中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生，截至2020年，已培養(yǎng)了3屆[6]。中醫(yī)護(hù)理擁有豐富的治療手段和靈活多樣的護(hù)理方法，是中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐中的自身優(yōu)勢和核心競爭力[7]。林靜等[8]構(gòu)建了中醫(yī)護(hù)理方向研究生核心能力指標(biāo)體系，在一級指標(biāo)中就包含了臨床實(shí)踐能力，并且專家認(rèn)為在各指標(biāo)中期望值最高的是臨床實(shí)踐能力，但指標(biāo)體系中中醫(yī)護(hù)理能力方面的內(nèi)容較少，沒有突出中醫(yī)護(hù)理方面的特色，沒有對各指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重設(shè)置。層次分析法(analysis hierarchy process，AHP)是20世紀(jì)由美國教授Saaty提出，是將決策元素分解為目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和方案層，通過判斷矩陣確定每層要素的權(quán)重，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療、教育等行業(yè)[9]。本研究通過層次分析法，將構(gòu)建的中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力各級指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重設(shè)置，使指標(biāo)體系更加合理、科學(xué)，也為中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)與提升提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建指標(biāo)體系

1.1.1 成立課題小組

課題小組由研究者、導(dǎo)師、臨床第二導(dǎo)師、研究生、臨床帶教老師、護(hù)理教育專家8人組成，其中主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師1人、研究生3人、主管護(hù)師2人、護(hù)理教育專家1人。主要工作內(nèi)容是聯(lián)系函詢專家，發(fā)放問卷與回收問卷，根據(jù)專家提出的修改意見對指標(biāo)條目進(jìn)行討論、修改、補(bǔ)充和完善。

1.1.2 遴選專家

本研究采用德爾菲(Delphi)專家函詢，專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：①來自三級甲等中醫(yī)醫(yī)院或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；②學(xué)歷為本科及以上；③擁有中級及以上職稱；④有10年及以上的臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、中醫(yī)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；⑤積極配合專家函詢。本研究共有18名專家完成了兩輪的完整函詢。

1.1.3 制定專家函詢問卷

本研究小組通過前期的文獻(xiàn)查閱與小組討論，并參照2012年出臺的《護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案(試行)》[10]、2018年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱》[11]的基礎(chǔ)上，形成了包含4個(gè)一級指標(biāo)、12個(gè)二級指標(biāo)和54個(gè)三級指標(biāo)的評價(jià)指標(biāo)。同時(shí)形成專家函詢問卷，問卷內(nèi)容包括：①問卷說明；②專家基本信息調(diào)查表；③問卷主體，包括構(gòu)建的中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力指標(biāo)體系，專家對各級指標(biāo)條目的重要性評分采用Likert 5級評分法，每位專家依據(jù)Likert 5級評分法對條目進(jìn)行評分，并附有修改意見欄，專家可提出擬修改、補(bǔ)充或刪除的意見及建議；④專家對條目的判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表。

1.1.4 實(shí)施專家函詢

通過電子郵件的方式發(fā)放問卷。第一輪專家函詢結(jié)束后，小組成員將收回的問卷進(jìn)行審核、整理分析，根據(jù)專家提出的建議修改、完善條目，問卷?xiàng)l目的篩選原則為重要性賦值均數(shù)>3.5分，滿分比>20%，變異系數(shù)<0.25。將第1輪專家函詢問卷修改完善后，形成第2輪專家函詢問卷，第2輪操作流程同第一輪。

1.2 確定各級指標(biāo)權(quán)重

1.2.1 構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型

將中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力各級指標(biāo)按照目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和方案層進(jìn)行劃分。

1.2.2 構(gòu)建判斷矩陣

判斷矩陣是指本層次與上一層次的某因素之間相對重要性的比較，采用1～9標(biāo)度方法對同級別指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較[12]。本研究通過前期專家函詢的各級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)，利用均數(shù)與均數(shù)之間的差值來確定Satty標(biāo)度。本研究以一級指標(biāo)為例構(gòu)建矩陣，指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)分別為4.61分、4.83分、4.89分、4.39分，按上述原則建立兩兩比較矩陣。一級指標(biāo)判斷矩陣見表1。

表1 一級指標(biāo)判斷矩陣

1.2.3 一致性檢驗(yàn)

本研究運(yùn)用yaahp軟件進(jìn)行權(quán)重分析，該軟件能夠自動檢測一致性率(CR)[13]。當(dāng)CR值<0.1時(shí)，通常認(rèn)為構(gòu)建的矩陣具有較滿意的一致性，表明各級指標(biāo)權(quán)重能接受。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010和SPSS 21.0軟件錄入和分析數(shù)據(jù)。專家的基本情況采用頻數(shù)、構(gòu)成比(%)表示。德爾菲法的權(quán)威性和可靠性主要依據(jù)專家積極系數(shù)、權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)進(jìn)行評判。采用yaahp軟件計(jì)算各級指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料(見表2)

表2 專家一般資料 (n=18)

2.2 專家積極系數(shù)

專家的積極性主要由問卷回收率和有效回收率來表示。本研究兩輪專家函詢問卷的回收率與有效回收率均為100%。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=[判斷依據(jù)(Ca)+熟悉程度(Cs)]/2，Cr>0.7表示專家的意見較權(quán)威。本研究兩輪專家函詢的Cr分別為0.85和0.86。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

采用變異系數(shù)(CV)和Kendall′s W表示。本研究第一輪專家函詢結(jié)果一級條目、二級條目、三級條目Kendall′s W分別為0.287，0.261，0.241，第1輪總條目的Kendall′s W為0.214；CV為0.00～0.31；第2輪專家函詢結(jié)果一級條目、二級條目、三級條目Kendall′s W分別為0.275，0.257，0.270，第2輪總條目的Kendall′s W為0.236；CV為0.00～0.24，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.01。兩輪函詢專家意見協(xié)調(diào)程度見表3。

表3 兩輪函詢專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 各指標(biāo)權(quán)重值

中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力體系中的一級、二級、三級指標(biāo)的權(quán)重值見表4、表5。一級指標(biāo)的權(quán)重值排序?yàn)椋鹤o(hù)理科研能力(0.447 6)、中醫(yī)護(hù)理能力(0.282 9)、臨床護(hù)理能力(0.163 6)、臨床護(hù)理教學(xué)能力(0.105 9)；二級指標(biāo)權(quán)重值排在前3位的是：評判性思維能力(0.298 4)、科研設(shè)計(jì)能力(0.149 2)、中醫(yī)理論學(xué)習(xí)能力(0.141 5)；三級指標(biāo)權(quán)重值排在前3位的是：發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題或不足的能力(0.161 0)、具備中醫(yī)科研思維(0.088 6)、掌握中醫(yī)護(hù)理基本知識(0.069 8) 。指標(biāo)體系總的一致性率為0.026 6，各層次構(gòu)建的判斷矩陣的CR值均<0.1，說明判斷矩陣一致性較好，指標(biāo)權(quán)重可接受。

表4 一級指標(biāo)與二級指標(biāo)權(quán)重值

表5 三級指標(biāo)權(quán)重值

(續(xù)表)

3 討論

3.1 中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力指標(biāo)體系權(quán)重設(shè)置的意義

臨床實(shí)踐能力是MNS教育的重要組成部分，本研究能夠?yàn)橹嗅t(yī)護(hù)理高層次人才的培養(yǎng)提供依據(jù)，也能為中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生在臨床實(shí)踐期間夯實(shí)中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)知識，提升中醫(yī)護(hù)理操作技能，使MNS在畢業(yè)后走向工作崗位更具核心競爭力。中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力指標(biāo)體系權(quán)重的設(shè)置可為中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力評價(jià)工具的設(shè)置奠定基礎(chǔ)，各級指標(biāo)在整個(gè)指標(biāo)體系中所占的權(quán)重可作為自評或他評量表設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力指標(biāo)體系權(quán)重設(shè)置的科學(xué)性

目前，指標(biāo)權(quán)重計(jì)算的方法有專家咨詢法、AHP層次分析法、因子分析法等。AHP法是20世紀(jì)70年代由美國教授Satty提出，不僅可以確定權(quán)重，按照權(quán)重值進(jìn)行排序，還可以與其他方法相結(jié)合，使結(jié)果更具科學(xué)性，系統(tǒng)性和實(shí)用性。本研究中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力指標(biāo)體系各級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的確立采用AHP法，結(jié)合前期兩輪德爾菲專家函詢數(shù)據(jù)，使用yaahp軟件計(jì)算每級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，保證每級指標(biāo)權(quán)重的精確性，并且對每一層級的權(quán)重系數(shù)進(jìn)行了嚴(yán)格的一致性檢驗(yàn)，結(jié)果一致性比率均<0.1，說明各級指標(biāo)權(quán)重的一致性較滿意。

3.3 指標(biāo)體系權(quán)重系數(shù)分析

本研究的中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力指標(biāo)體系包括4個(gè)一級指標(biāo)，12個(gè)二級指標(biāo)和54個(gè)三級指標(biāo)，并對各級指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重分析。一級指標(biāo)中臨床護(hù)理能力的權(quán)重系數(shù)為0.163 6、護(hù)理科研能力的權(quán)重系數(shù)為0.447 6、臨床護(hù)理教學(xué)能力的權(quán)重系數(shù)為0.105 9、中醫(yī)護(hù)理能力的權(quán)重系數(shù)為0.282 9。

3.3.1 護(hù)理科研能力

護(hù)理科研能力(0.447 6)在4個(gè)一級指標(biāo)中權(quán)重系數(shù)為最高，包括2個(gè)二級指標(biāo)評判性思維能力(0.666 7)、科研設(shè)計(jì)能力(0.333 3)和10個(gè)三級指標(biāo)。護(hù)理研究生教育的重點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生的科研能力，這關(guān)系著護(hù)理人才的培養(yǎng)質(zhì)量。其中，護(hù)理科研被認(rèn)為是護(hù)理學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)[14-15]。護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生作為護(hù)理高層次專業(yè)性人才，其科研能力直接影響臨床工作中的創(chuàng)新能力及發(fā)現(xiàn)問題的能力。作為中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生，在臨床實(shí)踐過程中，應(yīng)養(yǎng)成評判性思維，發(fā)現(xiàn)臨床中的問題，并將最新科研成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，提升自我的科研能力。

3.3.2 中醫(yī)護(hù)理能力

中醫(yī)護(hù)理能力在指標(biāo)體系中的權(quán)重為0.282 9，包括中醫(yī)理論學(xué)習(xí)能力(0.500 0)、中醫(yī)護(hù)理的應(yīng)用(0.250 0)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的實(shí)施(0.250 0)3個(gè)二級指標(biāo)和13個(gè)三級指標(biāo)。中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生與其他方向護(hù)理研究生相比最大的優(yōu)勢就是中醫(yī)特色護(hù)理。中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生應(yīng)具備扎實(shí)的中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)知識與中醫(yī)護(hù)理操作技能，在臨床實(shí)踐過程中養(yǎng)成中醫(yī)護(hù)理思維習(xí)慣，具備辨證施護(hù)能力[16]。中醫(yī)護(hù)理越來越得到廣大人民群眾的認(rèn)可與國家政策的支持[17]，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生越來越重要的作用。中醫(yī)護(hù)理MNS作為中醫(yī)護(hù)理人才中的主力軍，應(yīng)提升中醫(yī)護(hù)理能力，對中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)進(jìn)行挖掘與發(fā)展，滿足臨床對中醫(yī)護(hù)理的需求，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展。

3.3.3 臨床護(hù)理能力

臨床護(hù)理能力在指標(biāo)體系中的權(quán)重為0.163 6，包括5個(gè)二級指標(biāo)：實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理(0.205 1)、緊急處置能力(0.366 2)、護(hù)理文件書寫能力(0.096 0)、溝通交流能力(0.205 1)、健康教育能力(0.127 5)和25個(gè)三級指標(biāo)。護(hù)理學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門學(xué)科，對臨床技能要求很高。美國學(xué)者Hamric等[18]認(rèn)為高級實(shí)踐護(hù)士應(yīng)具備的重要能力是臨床護(hù)理能力。在臨床工作中，實(shí)行的是“以病人為中心”的護(hù)理模式[19]，臨床護(hù)理能力的提升也有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系。

3.3.4 臨床護(hù)理教學(xué)能力

臨床護(hù)理教學(xué)能力在指標(biāo)體系中的權(quán)重為0.105 9，包括2個(gè)二級指標(biāo)教學(xué)設(shè)計(jì)能力(0.333 3)、教學(xué)實(shí)施能力(0.666 7)和6個(gè)三級指標(biāo)。教學(xué)能力是護(hù)理碩士研究生的核心能力之一。有研究顯示，護(hù)理碩士研究生畢業(yè)后的就業(yè)方向以臨床為主[20]，在臨床工作中，會承擔(dān)一定的臨床帶教任務(wù)。護(hù)理碩士研究生在臨床實(shí)踐過程中要加強(qiáng)鍛煉臨床護(hù)理教學(xué)能力，將理論運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用定性與定量研究相結(jié)合的AHP法，對構(gòu)建的中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐能力指標(biāo)體系進(jìn)行權(quán)重系數(shù)設(shè)置，使指標(biāo)體系更具科學(xué)性和實(shí)用性，讓帶教老師和學(xué)生明確臨床實(shí)踐階段需要掌握的臨床實(shí)踐能力的重點(diǎn)，對中醫(yī)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生的臨床實(shí)踐培養(yǎng)計(jì)劃具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義，也為本研究下一步指標(biāo)體系的信效度檢驗(yàn)提供研究基礎(chǔ)和依據(jù)。