謝林娟，李軍文，侯冬勤，魯皓琳，劉 璇

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川610075；2.成都市第一人民醫(yī)院

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)中，由于患兒器官功能發(fā)育不成熟及肺表面活性物質(zhì)缺乏，其呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率較高[1]。有研究表明，過高流量或過長時(shí)間的氧氣吸入會(huì)導(dǎo)致新生兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)，而缺氧是新生兒支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的影響因素，高碳酸血癥則會(huì)增加新生兒發(fā)生腦損傷的概率[2-4]。因此，維持患兒正常的氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)及二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)非常重要。目前，動(dòng)脈血PaO2、PaCO2仍作為檢測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，多次抽血易引起局部創(chuàng)傷、感染、醫(yī)源性貧血等并發(fā)癥且無法連續(xù)監(jiān)測(cè)，而經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous pressure of oxygen,TcPO2)及經(jīng)皮二氧化碳分壓(transcutaneous pressure of carbon dioxide,TcPCO2)具有無創(chuàng)、便捷、實(shí)時(shí)的優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)外大量研究表明，TcPCO2與PaCO2的相關(guān)性較好，TcPO2與PaO2也存在一定的相關(guān)性[5-7]。然而，也有研究表明TcPCO2與PaCO2的相關(guān)性一般[8]。目前，還沒有Meta分析或系統(tǒng)綜述明確TcPO2與PaO2及TcPCO2與PaCO2的相關(guān)程度。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士進(jìn)行新生兒TcPO2及TcPCO2監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)性及可靠性的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)暫無明確的參考依據(jù)。因此，本研究擬通過將TcPO2與PaO2、TcPCO2與PaCO2的Pearson相關(guān)系數(shù)(r)進(jìn)行Meta分析，以評(píng)估新生兒TcPO2與TcPCO2監(jiān)測(cè)值的準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)務(wù)工作者監(jiān)測(cè)新生兒TcPO2及TcPCO2提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為NICU患兒且出生日齡≤28 d；②研究設(shè)計(jì)為同時(shí)通過兩種途徑檢測(cè)同一受試樣本的自身對(duì)照設(shè)計(jì)；③研究工具為TcPO2、TcPCO2檢測(cè)儀及血?dú)夥治鰞x；④結(jié)局指標(biāo)為TcPO2、TcPCO2與血?dú)夥治龅腜earson相關(guān)系數(shù)；⑤語言為中文或英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法獲取原文的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③動(dòng)物及體外試驗(yàn)、數(shù)據(jù)不完整及質(zhì)量差的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Datebase)、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science中相關(guān)的原始文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞為“早產(chǎn)兒”“新生兒”“足月兒”“嬰兒”“低出生體重兒”“經(jīng)皮血?dú)夥治觥薄敖?jīng)皮二氧化碳分壓”“經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)”“經(jīng)皮氧分壓”“相關(guān)系數(shù)”“相關(guān)分析”“Pearson相關(guān)系數(shù)”“相關(guān)性”。英文檢索詞為“premature*”“preterm*”“infant*”“newborn*”“neonate*”“transcutaneous blood gas monitoring”“transcutaneous carbon dioxide””TcPCO2”“transcutaneous oxygen” “TcPO2”“correlation*” “correlation coefficient”等。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年8月14日，以PubMed為例，具體的檢索策略如下。

#1 premature*

#2 newborn*

#3 preterm*

#4 neonate*

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 transcutaneous blood gas monitoring

#7 transcutaneous carbon dioxide

#8 transcutaneous oxygen

#9 #6 OR #7 OR #8

#10 correlation coefficient

#11 correlation*

#12 #10 OR #11

#13 #5 AND #9 AND #12

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

根據(jù)制定的檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩。初篩合格后，通過閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，進(jìn)一步確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。由2名研究者根據(jù)預(yù)先制定的資料提取表格獨(dú)立摘錄納入文獻(xiàn)的信息，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象的基本資料、TcPO2、TcPCO2與動(dòng)脈血?dú)夥治龅南嚓P(guān)系數(shù)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)估工具QUADAS-2量表[9]評(píng)估納入的研究，QUADAS-2量表由4個(gè)主要部分組成，分別是病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況。對(duì)每部分進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)前3個(gè)部分進(jìn)行臨床適用性評(píng)價(jià)，評(píng)級(jí)為“高”“不確定”“低”3個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 4.0.2軟件metacor程序包進(jìn)行相關(guān)系數(shù)的Meta分析，首先對(duì)納入研究的相關(guān)系數(shù)進(jìn)行倒方差法轉(zhuǎn)換得到Summary Fisher′Z值，再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)誤和Summary Fisher′Z值得到Summaryr值[10]。通過Summaryr絕對(duì)值的取值范圍來判斷變量的相關(guān)強(qiáng)度：0.81～1.00表示極強(qiáng)相關(guān)；0.61～0.80表示強(qiáng)相關(guān)；0.41～0.60表示中等程度相關(guān)；0.21～0.40表示弱相關(guān)；0.00～0.20表示極弱相關(guān)[11]。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.1且I2<50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過森林圖展示納入研究合并后的r值及95%置信區(qū)間(CI)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)篩選流程及納入研究的基本特征

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)459篇，其中中文97篇，英文362篇。刪除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后還有327篇，經(jīng)過閱讀文題和摘要，篩選出相關(guān)文獻(xiàn)44篇，再通過查找、閱讀全文、質(zhì)量評(píng)價(jià)后，最終納入8篇文獻(xiàn)[12-19]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入研究樣本量(例)TcPO2與TcCO2測(cè)量次數(shù) TcPO2及TcPCO2 電極放置部位電極溫度 (℃)血?dú)夥治鲱愋?r值 TcPO2與PaO2TcPCO2與PaCO2均為早產(chǎn)兒均行機(jī)械通氣高雅松[12]20193175鎖骨下 42橈動(dòng)脈 0.610.87是是王婷婷等[13]20195555前胸壁或臍旁42動(dòng)脈 0.76是是許景林等[14]20189292上腹部 43橈動(dòng)脈 0.740.90否是蔡琳等[15]201844188 臍周或大腿根部43動(dòng)脈 0.680.89否是Aly等[16]201750124上腹部 41動(dòng)脈或毛細(xì)血管0.60是是Wu等[17]20042234(TcPO2/PaO2) 35(TcPCO2/PaCO2)胸部 41經(jīng)橈動(dòng)脈或臍動(dòng)脈置管 0.630.64否否Monaco等[18]198115106胸腹部 44臍動(dòng)脈置管 0.91否否Laptook等[19]198120191胸腹部或大腿44臍動(dòng)脈置管 0.85否否

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的8項(xiàng)研究，資料均來自NICU。納入研究變量基本定義明確，統(tǒng)計(jì)方法正確，見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 TcPO2與PaO2的相關(guān)性

本研究納入的文獻(xiàn)中有4篇研究[12,14-15,17]報(bào)道了TcPO2與PaO2的相關(guān)系數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.46，I2=0%，無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，TcPO2與PaO2的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[r=0.68，95%CI(0.62,0.73)]，見圖2。根據(jù)經(jīng)皮電極溫度做亞組分析，分為41～42 ℃組[12,17]、43～44 ℃組[14-15]。亞組分析結(jié)果顯示，41～42 ℃組TcPO2與PaO2的相關(guān)系數(shù)為0.62，43～44 ℃組TcPO2與PaO2的相關(guān)系數(shù)為0.70，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

圖2 TcPO2與PaO2相關(guān)系數(shù)森林圖

圖3 TcPO2與PaO2電極溫度亞組分析森林圖

2.3.2 TcPCO2與PaCO2的相關(guān)性

本研究納入的所有文獻(xiàn)[12-19]均報(bào)道了TcPCO2與PaCO2的相關(guān)系數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間存在較大的異質(zhì)性(P<0.01，I2=90%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，TcPCO2與PaCO2的相關(guān)系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[r=0.83，95%CI(0.75,0.89)],見圖4。采用逐一剔除納入研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。根據(jù)經(jīng)皮電極溫度做亞組分析，同樣分為41～42 ℃組[12-13,16-17]、43～44 ℃組[14-15,18-19]。亞組分析結(jié)果顯示，41～42 ℃組TcPCO2與PaCO2的相關(guān)系數(shù)為0.74，43～44 ℃組TcPCO2與PaCO2的相關(guān)系數(shù)為0.89，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖5。

圖4 TcPCO2與PaCO2相關(guān)系數(shù)森林圖

圖5 TcPCO2與PaCO2電極溫度亞組分析森林圖

3 討論

目前新生兒呼吸衰竭或早產(chǎn)兒發(fā)生率越來越高[20-21]，氧氣支持對(duì)于此類患兒的預(yù)后具有重要的意義[22]。在用氧的同時(shí)，連續(xù)監(jiān)測(cè)PaO2及PaCO2十分必要，臨床醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患兒PaO2及PaCO2的情況及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)或更換氧療模式。對(duì)于無須氧療的患兒，經(jīng)皮監(jiān)測(cè)儀能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒低氧或二氧化碳潴留的情況，有利于醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)措施糾正患兒的不良狀況。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，NICU中新生兒TcPO2與PaO2的相關(guān)系數(shù)為0.68，TcPCO2與PaCO2的相關(guān)系數(shù)為0.83，表明新生兒經(jīng)皮檢測(cè)儀結(jié)果與血?dú)夥治鼋Y(jié)果相關(guān)性良好。這與Mukhopadhyay等[23]的研究結(jié)果一致，該研究表明，TcPCO2與PaCO2具有良好的相關(guān)性，同時(shí)能減少采血的頻次。Leblebici等[24]的研究表明，除正性肌力藥物使用的新生兒組外，所有組TcPCO2及TcPO2與動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的一致性均較好。本研究表明，TcPCO2與PaCO2的相關(guān)性較TcPO2與PaO2的相關(guān)性更好，可能與二氧化碳的彌散率更高有關(guān)；TcPO2值比PaO2值低，可能與氧氣從組織擴(kuò)散到表皮的過程中被消耗有關(guān)，這與大部分研究[12,14,25]結(jié)果一致。

檢測(cè)TcPCO2與TcPO2的原理是將放置在皮膚表面的電極加熱，使局部血管擴(kuò)張，將毛細(xì)血管血?jiǎng)用}化，血管中的O2和CO2經(jīng)過血管壁和組織彌散進(jìn)入表皮，使放置在皮膚表面的電極得以測(cè)出PaO2和PaCO2。本研究結(jié)果顯示，電極溫度為41～42 ℃時(shí)，TcPO2與PaO2及TcPCO2與PaCO2的相關(guān)性低于電極溫度為43～44 ℃時(shí)的相關(guān)性，這與大部分研究[26-28]結(jié)果一致，可能與降溫的電極探頭不足以使局部毛細(xì)血管動(dòng)脈化有關(guān)。目前，國內(nèi)外大部分經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)儀使用42～44 ℃的電極溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在監(jiān)測(cè)患兒TcPO2及TcPCO2期間，要密切關(guān)注患兒皮膚情況，每隔2 h更換監(jiān)測(cè)部位。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示TcPCO2與PaCO2的研究結(jié)果異質(zhì)性較大，可能存在發(fā)表偏倚，原因可能是：①本研究僅納入有Pearson相關(guān)系數(shù)結(jié)局指標(biāo)的研究，其他結(jié)局指標(biāo)如Bland-Altman圖、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)等未納入研究；②本研究僅檢索了公開發(fā)表的中文、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)檢索不全；③本研究納入的原始文獻(xiàn)樣本量及測(cè)量次數(shù)較少，可能存在一定偏倚。本研究納入文獻(xiàn)未做經(jīng)皮血?dú)夥治鰞x型號(hào)的限制，假定所有納入研究的儀器之間無誤差，可能存在一定偏倚。今后將進(jìn)行多中心、大樣本的原始研究進(jìn)一步驗(yàn)證TcPO2、TcPCO2與PaO2、PaCO2的相關(guān)性。