張計(jì)美

(山東省日照市人民醫(yī)院，山東 日照 276800）

1 中國(guó)特色DRGs 正式開啟的政策背景

習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上指出：要健全醫(yī)保支付機(jī)制，健全利益調(diào)控機(jī)制，引導(dǎo)群眾有序就診，讓醫(yī)院有動(dòng)力合理用藥、控制成本，有動(dòng)力合理收治和轉(zhuǎn)診患者，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，控制成本的內(nèi)生動(dòng)力。全國(guó)參保人數(shù)達(dá)13 億以上，人口覆蓋率超過95%，人口老齡化及醫(yī)藥科技進(jìn)步帶來醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)加速，國(guó)際上普遍認(rèn)同DRGs 是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率的重要工具，為增加群眾對(duì)健康服務(wù)的獲得感和幸福感，中國(guó)特色DRGs 開啟，2006 年發(fā)軔于北京，各地DRGs 群雄爭(zhēng)霸，2018 年3 月國(guó)家醫(yī)保局正式成立，集采購(gòu)、支付、定價(jià)權(quán)于一身，2019 年6 月，《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34 號(hào)）公布30 個(gè)試點(diǎn)城市名單，2020 年模擬運(yùn)行，并且在2021 年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。2019 年10 月《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦〔2019〕36 號(hào)）公布，至此CHSDRGs 一統(tǒng)天下，DRGs 已漸次演變?yōu)樽陨隙碌膰?guó)家戰(zhàn)略。

2 DRGs 的概念及相關(guān)原理

2.1 DRGs 的概念及設(shè)計(jì)目標(biāo)

DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)疾病診斷、治療方式、合并癥、并發(fā)癥、年齡、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。適用于危、急、重性住院病例。前身是單病種付費(fèi)，是病種付費(fèi)的最高形式，利用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)原理，從疾病及其他約束條件下的費(fèi)用特征出發(fā)，將臨床診療過程相似和資源消耗相似的病例歸為一組。醫(yī)保DRGs 付費(fèi)設(shè)計(jì)目標(biāo)是醫(yī)保患三方共贏，對(duì)醫(yī)保來說可以使基金不超支，使用更高效，管理更精準(zhǔn)；對(duì)醫(yī)院來說診療更規(guī)范，支出得補(bǔ)償，技術(shù)得發(fā)展；對(duì)患者來說，可以得到高質(zhì)量服務(wù)，也可以減輕負(fù)擔(dān)，結(jié)算更便捷。

2.2 DRGs 付費(fèi)機(jī)制原理

DRGs 付費(fèi)機(jī)制將按項(xiàng)目付費(fèi)的傳統(tǒng)方式，改變?yōu)椤搬t(yī)院盈收＝DRGs 支付標(biāo)準(zhǔn)－病人一次住院診療成本”。支付規(guī)則發(fā)生變化后，將推動(dòng)行業(yè)管理者、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者等多方的行為調(diào)整。假設(shè)某DRGs 細(xì)分組的支付標(biāo)準(zhǔn)是10 000 元，患者自費(fèi)比例為40%。如果醫(yī)院實(shí)際花費(fèi)8 000 元，患者自付3 200 元，醫(yī)保補(bǔ)償6 800 元，則醫(yī)院結(jié)余2 000 元；如果醫(yī)院實(shí)際花費(fèi)12 000 元，除去患者和醫(yī)保承擔(dān)10000 元后，醫(yī)院虧損2000 元。

3 DRGs 支付方式對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理影響

3.1 對(duì)醫(yī)院管理整體帶來的挑戰(zhàn)

在DRGs 付費(fèi)模式下，首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要高度重視，在發(fā)展方向上制定結(jié)合經(jīng)營(yíng)效益的學(xué)科發(fā)展策略，在經(jīng)營(yíng)策略上關(guān)注產(chǎn)業(yè)發(fā)展與醫(yī)保外需求的釋放，在管理體系上賦能科室運(yùn)營(yíng)，推動(dòng)專病管理，在績(jī)效評(píng)價(jià)上，探索適應(yīng)預(yù)付方式的績(jī)效改革思路；其次，醫(yī)保、醫(yī)療、信息、財(cái)務(wù)等科室需要職責(zé)明確，醫(yī)保辦在臨床路徑推行、病例結(jié)構(gòu)調(diào)整和醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量方面面臨大的挑戰(zhàn)，財(cái)務(wù)科學(xué)習(xí)及執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，從關(guān)注項(xiàng)目到關(guān)注病組與資金撥付，為各級(jí)管理者提供管理數(shù)據(jù)作為決策依據(jù)，績(jī)效辦需重點(diǎn)考慮“工作量＋醫(yī)保管控＋成本管控”下的績(jī)效體系建立及模擬測(cè)試，信息中心需打通院內(nèi)數(shù)據(jù)傳輸通道與上報(bào)數(shù)據(jù)接口，保障信息傳輸準(zhǔn)確，病案室需要考慮病案首頁(yè)質(zhì)量是否合格等因素；最后，各個(gè)臨床科室實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)科室助理和護(hù)士的作用，配合病案室確認(rèn)病案中出現(xiàn)的問題，不斷完善臨床路徑。

3.2 醫(yī)院成本意識(shí)轉(zhuǎn)換帶來的挑戰(zhàn)

目前公立醫(yī)院整體上都按照責(zé)任會(huì)計(jì)思想，建立了成本中心和利潤(rùn)中心，建立了院科兩級(jí)核算體系。但由于成本核算基礎(chǔ)薄弱，觀念上也存在誤區(qū)，仍將成本管理局限于傳統(tǒng)的“節(jié)約一度電、節(jié)約一噸水”的思維下，成本管理偏重于事后的反饋，缺乏對(duì)事前、事中成本的有效控制。加之醫(yī)療管理本身的復(fù)雜性等原因，現(xiàn)有的成本信息還無法應(yīng)用于成本預(yù)測(cè)、成本決策等管理活動(dòng)中，更無法幫助醫(yī)院在當(dāng)前競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中利用成本信息進(jìn)行戰(zhàn)略選擇。醫(yī)院直面控費(fèi)壓力，成本成為盈虧關(guān)鍵，醫(yī)院現(xiàn)在進(jìn)入了重視成本，重視成本核算，重視按照病種控制成本的時(shí)代。

3.3 臨床路徑質(zhì)量控制帶來的影響

臨床路徑質(zhì)量對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)影響重大，對(duì)同一個(gè)病種，如果臨床路徑質(zhì)量不一樣，可能帶來不同的結(jié)果。臨床路徑不規(guī)范影響DRGs 的分組順序，分組不準(zhǔn)確，運(yùn)行結(jié)果也不對(duì)，費(fèi)用和資源消耗的準(zhǔn)確性都會(huì)受到很大影響，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，高質(zhì)量的規(guī)范的臨床路徑，測(cè)算出的數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確的，反之?dāng)?shù)據(jù)不準(zhǔn)確，對(duì)科室以及醫(yī)院都影響重大，產(chǎn)生的結(jié)果將會(huì)偏離預(yù)期，也影響醫(yī)保價(jià)格的制定。

4 DRGs 付費(fèi)模式下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理新思路

4.1 病案首頁(yè)質(zhì)控體系建設(shè)

推行DRGs 的首要工作是對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)控體系的建設(shè)。第一，要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。ICD 編碼升級(jí)需要提供新舊版，本編碼字典映射關(guān)系表，完成字典升級(jí)，并對(duì)轉(zhuǎn)換前后數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照分析。第二，建立制度流程。住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫與質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、病案首頁(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)體系，編寫病案首頁(yè)督導(dǎo)檢查工作手冊(cè)，建立首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制工作機(jī)制。第三，宣講培訓(xùn)。主要有新版ICD 編碼的應(yīng)用培訓(xùn)，基于DRGs 應(yīng)用的ICD 編碼使用培訓(xùn)，住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)培訓(xùn)，DRGs 分組原理培訓(xùn)。第四，督導(dǎo)檢查，系統(tǒng)審核與人工抽查相結(jié)合，通過系統(tǒng)打分、績(jī)效評(píng)價(jià)等手段，借助PDCA 持續(xù)改進(jìn)，使數(shù)據(jù)可以滿足衛(wèi)健委及醫(yī)保的數(shù)據(jù)門檻要求。

4.2 構(gòu)建醫(yī)院成本管理體系

準(zhǔn)確的成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院與醫(yī)保議價(jià)的主要依據(jù)。DRGs 一頭連接醫(yī)療服務(wù)，一頭連接資源消耗，不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)化，也成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)財(cái)融合的重要橋梁。構(gòu)建醫(yī)院成本管理體系，首先，事前強(qiáng)化成本預(yù)算，通過成本預(yù)算，明確成本管理目標(biāo)，借助預(yù)算的管控力度，強(qiáng)化成本控制的力度。其次，事中強(qiáng)調(diào)過程管控，以疾病為導(dǎo)向優(yōu)化流程，縮短平均住院天數(shù)，控制藥品、耗材的不合理使用。最后，事后強(qiáng)調(diào)績(jī)效考核，形成成本責(zé)任制度，將成本管控指標(biāo)納入績(jī)效考核，借助績(jī)效形成管理抓手。通過財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)融合，使成本管理充分結(jié)合臨床過程，在診療過程中為臨床科室提供成本管理服務(wù)，達(dá)到管理與臨床結(jié)合，充分尊重臨床差異，針對(duì)不同的臨床科室，制定不同的成本控制目標(biāo)和策略?；贒RGs 構(gòu)建事前定標(biāo)、事中控制、事后追溯的閉環(huán)運(yùn)營(yíng)管理體系，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理能力。

4.3 基于資源消耗的臨床路徑優(yōu)化

第一，臨床專家制定路徑，需要臨床專家參照國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合自身臨床特點(diǎn)制定標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑；第二，準(zhǔn)確測(cè)算路徑的成本和效益，路徑掛接資源消耗，根據(jù)不同支付情況，不同路徑消耗資源不同，需要準(zhǔn)確測(cè)算出不同路徑下的成本和效益；第三，監(jiān)控路徑的運(yùn)行，時(shí)刻監(jiān)控醫(yī)療效果，監(jiān)控成本和效益；第四，根據(jù)監(jiān)控結(jié)果對(duì)路徑定期分析，包括醫(yī)療效果分析和醫(yī)院成本效益分析，形成分析報(bào)告，根據(jù)分析報(bào)告考慮下一步改進(jìn)措施。

5 結(jié)語

醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過程中會(huì)遇到各種問題，要想快速適應(yīng)DRGs支付方式的變化，為支付方式改革提供便利，領(lǐng)導(dǎo)需要高度重視，提前布局，從項(xiàng)目開始啟動(dòng)，到前期數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、軟件上線，直到最后科室DRGs 運(yùn)營(yíng)分析，醫(yī)院要成立專門領(lǐng)導(dǎo)小組，整個(gè)運(yùn)營(yíng)過程必須持續(xù)培訓(xùn)，對(duì)于不同科室運(yùn)營(yíng)差異需要組織專家討論分析。醫(yī)院內(nèi)部需要不斷自查自糾，不斷壓縮不合理的成本，提升醫(yī)院效益，醫(yī)院合理的訴求要及時(shí)向管理部門反映，爭(zhēng)取維護(hù)醫(yī)院的利益。如果醫(yī)保返回結(jié)果醫(yī)院是盈余的，醫(yī)院可以對(duì)盈余科室進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，如果是虧損的，醫(yī)院需要針對(duì)虧損原因與醫(yī)保部門展開談判，如果是科室不合理用藥等臨床路徑不規(guī)范導(dǎo)致的，需要責(zé)令相關(guān)部門和科室進(jìn)行整改，確保臨床路徑規(guī)范，制止不合理用藥，制定績(jī)效處罰規(guī)定。其中醫(yī)療質(zhì)量是根本，也是成本控制的關(guān)鍵，亦是績(jī)效考核的方向。