李 雪，孫 琨，柴維敏，嚴(yán)福華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025

原發(fā)性乳腺淋巴瘤（primary breast lymphoma，PBL）僅原發(fā)于乳腺，在臨床上少見(jiàn)，屬于結(jié)外淋巴瘤，其在乳腺惡性腫瘤中占比僅有0.04%～0.50%［1-2］，在組織學(xué)上最常見(jiàn)的類型是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL），DLBCL占PBL所有組織學(xué)亞型的56.0%～84.0%［3］。由于PBL發(fā)病率較低，目前PBL影像學(xué)方面尤其是在磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）方面的報(bào)道仍顯不足。

過(guò)去，由于影像學(xué)技術(shù)的限制及PBL的低發(fā)病率，關(guān)于PBL臨床特征及影像學(xué)特點(diǎn)的文獻(xiàn)較少。由于認(rèn)識(shí)不足，極易在術(shù)前將PBL誤診為乳腺癌或良性腫瘤（如纖維腺瘤等）。因而，臨床上相當(dāng)一部分PBL患者是通過(guò)切除腫塊后行組織病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)染色才確診的。然而，有研究［4-6］提示，患有PBL的患者行乳房切除術(shù)既不能改善生存率也不能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，一旦誤診極易延誤PBL患者的有效治療。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI越來(lái)越多地應(yīng)用于高危女性人群的乳腺癌篩查及乳腺病變的術(shù)前檢查，本文回顧并分析了3例原發(fā)性乳腺?gòu)浡驜細(xì)胞淋巴瘤（primary breast diffuse large B cell lymphoma，PB-DLBCL）患者的MRI圖像并對(duì)相關(guān)的既往文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，以期提高對(duì)其影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)，更好地為臨床醫(yī)師制訂正確的診療方案提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。參照Wiseman等［7］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 腫塊經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性淋巴瘤浸潤(rùn)；② 乳腺組織與淋巴瘤組織在解剖位置上密切相連；③ 無(wú)全身淋巴瘤或既往無(wú)乳外淋巴瘤的證據(jù)；④ 局限于乳腺和/或同側(cè)腋窩淋巴結(jié)?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)共收集2014年12月—2020年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院就診并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為PBL的患者20例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前穿刺活檢提示為PBL但入院后未行MRI檢查（N=5）；MRI檢查前已于外院行腫塊切除術(shù)或全乳切除術(shù)（N=8）；MRI掃描序列不標(biāo)準(zhǔn)或圖像質(zhì)量差者（N=4）。最終本研究納入3例PBL女性患者。隨后，收集上述患者完整的MRI圖像、臨床病史及病理學(xué)診斷資料。

上述資料均由同一名放射科醫(yī)師進(jìn)行分析并校對(duì)。

1.2 儀器與方法

采用德國(guó)Siemens公司MAGNETOM Aera 1.5 T MRI掃描儀及乳腺專用相控線圈18通道采集患者圖像。常規(guī)序列包括橫斷位T2快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)壓脂（turbo inversion recovery magnitude，TIRM）序列、平面回波成像（echo planar imaging，EPI）-彌散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）序列（b值為800 s/mm2）及T1加權(quán)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（共5期）。掃描時(shí)，患者取俯臥位，頭向前先進(jìn)，雙乳自然懸垂在專用線圈內(nèi)。首先掃描TIRM序列，再行EPI-DWI序列掃描。最后采集T1加權(quán)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像，每一動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)期掃描時(shí)間大約為90 s。

1.3 觀察指標(biāo)

掃描后，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖可自動(dòng)重建，1名放射科醫(yī)師在ADC圖上勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），重復(fù)勾畫3次并計(jì)算出平均ADC數(shù)值。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）則由該名放射科醫(yī)師在圖像上病灶強(qiáng)化最明顯的區(qū)域勾畫ROI得到。

同時(shí)，以上所得的MRI影像學(xué)資料由2名放射科醫(yī)師（乳腺病變影像診斷經(jīng)驗(yàn)分別為3、10年）共同閱片，出現(xiàn)不同意見(jiàn)時(shí)，由第3名高年資放射科醫(yī)師（乳腺病變影像診斷經(jīng)驗(yàn)為13年）共同會(huì)診，達(dá)成一致。另外，病灶的影像學(xué)特征參照2013版的MRI乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）來(lái)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的描述和分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

最終有3例患者納入研究，3例患者均為女性，年齡范圍為47～66歲，平均年齡（55.67±9.61）歲。這3例患者共有6個(gè)病灶，病灶大小范圍為1.5～3.6 cm，平均大小為（2.69±0.95）cm。

3例患者的病灶均分布于單側(cè)，其中1例為單發(fā)病灶，位于右乳；另外2例為單側(cè)多發(fā)病灶，1例位于左乳（2個(gè)病灶），1例位于右乳（3個(gè)病灶）。

病灶位于右乳的2例患者首診原因分別為“2個(gè)月余前偶然捫及右乳腫塊”“1d前自覺(jué)發(fā)現(xiàn)右乳一腫物”，病灶位于左乳的1例患者因“體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊”就診。

2.2 MRI影像學(xué)表現(xiàn)

3例患者中的6個(gè)病灶在乳腺M(fèi)RI上均表現(xiàn)為腫塊型，典型圖例見(jiàn)圖1～3，具體的影像學(xué)特征見(jiàn)表1。

表1 3例腫塊型PBL的MRI特征

圖1 典型病例1（患者，女性，66歲，PB-DLBCL）MRI表現(xiàn)

圖2 典型病例2（患者，女性，47歲，PB-DLBCL）MRI表現(xiàn)

圖3 典型病例3（患者，女性，50歲，PB-DLBCL）MRI表現(xiàn)

T1WI圖像上，6個(gè)病灶信號(hào)均勻，T1WI呈低（3/6）或等（3/6）信號(hào)。在T2WI圖像上，6個(gè)病灶均呈稍高信號(hào)。在DWI圖像中，所有病灶信號(hào)均明顯增高，ADC圖信號(hào)明顯減低，ADC值的范圍為（0.37～0.79）×10-3mm2/s。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像中，6個(gè)病灶內(nèi)部強(qiáng)化均勻，病灶邊緣清晰（4/6）或不清（2/6），無(wú)毛刺（6/6），可見(jiàn)貼邊血管（3/6）或血管穿行（3/6）。對(duì)延遲期圖片進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)病灶邊緣均呈“勾邊強(qiáng)化”。TIC呈平臺(tái)型（2/6）或流出型（4/6）。

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

左乳1例的2個(gè)病灶穿刺結(jié)果均顯示PBDLBCL，生發(fā)中心性。右乳單發(fā)病灶術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示PB-DLBCL，非生發(fā)中心性。右乳多發(fā)病灶（3個(gè)）穿刺活檢結(jié)果均為PBDLBCL，非生發(fā)中心性。

3 討 論

PBL的初步診斷標(biāo)準(zhǔn)由Wiseman和Liao［7］于1972年首先提出，此標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)前研究中應(yīng)用較多，納入本文的3例患者均符合此標(biāo)準(zhǔn)。

有研究［8］對(duì)比了PBL和乳腺癌在乳腺X線攝影上的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)PBL病灶（4～5 cm）比乳腺癌（2～3 cm）大，并且沒(méi)有毛刺、鈣化等特征。實(shí)際上，影像學(xué)特征并不能真正確診PBL，活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查仍然是確診PBL的有效手段。此外，充分的病理學(xué)取材也是確診PBL的保障。細(xì)胞學(xué)檢查可以用于鑒別乳腺癌和淋巴瘤，當(dāng)結(jié)合臨床及影像學(xué)資料解釋細(xì)胞學(xué)結(jié)果時(shí)，診斷準(zhǔn)確度將近100%，但細(xì)胞學(xué)檢查不能對(duì)NHL進(jìn)行準(zhǔn)確的分型和分級(jí)，因此在診斷程序中的作用是不夠的［8］。

乳腺淋巴瘤是一種血液系統(tǒng)腫瘤，主要分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。關(guān)于PBL的病理機(jī)制尚不清楚，目前主要有兩種假說(shuō)，一種認(rèn)為淋巴瘤起源于乳腺內(nèi)的淋巴結(jié)；另有觀點(diǎn)認(rèn)為PBL起源于腺泡周圍區(qū)域的結(jié)締組織，其內(nèi)含有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和其他未分化間充質(zhì)細(xì)胞［1］。由于乳腺僅有少量的淋巴組織，所以原發(fā)于乳腺的淋巴瘤罕見(jiàn)。其中，PBL在所有乳腺惡性腫瘤中占比不足1%，在結(jié)外非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）中占比不足2%［1，3］。PBL病理學(xué)類型幾乎都為NHL，其中DLBCL最常見(jiàn)。

PBL常見(jiàn)于女性，發(fā)生于男性的PBL罕見(jiàn)，其發(fā)病的中位年齡介于50～70歲之間，分布以單側(cè)乳腺為主，好發(fā)于右乳，多見(jiàn)于外上象限［1，9］。PBL平均直徑為2.3～4.6 cm，多數(shù)文獻(xiàn)［1］報(bào)道其體積稍大于繼發(fā)性乳腺淋巴瘤。因此，在臨床上PBL患者多以增大、無(wú)痛且可觸及的腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，少見(jiàn)彌漫性乳房腫脹、乳頭溢液和橘皮樣改變。本文的3例PBL患者均因體檢發(fā)現(xiàn)或觸及腫塊就診，3例患者均為單側(cè)病灶，其中2例患者病灶分布于右側(cè)，與既往文獻(xiàn)［1，9］一致。6個(gè)病灶直徑為1.5～3.6 cm，部分病灶直徑小于既往研究所報(bào)道的范圍可能與本文樣本量少及患者因體檢較早發(fā)現(xiàn)腫塊有關(guān)。

PBL和繼發(fā)性乳腺淋巴瘤在影像學(xué)上較難分辨［10］，繼發(fā)性乳腺淋巴瘤較常累及腋下（包括雙側(cè)）淋巴結(jié)。同時(shí)，由于PBL在影像學(xué)上缺乏特征性，也容易高度誤診為乳腺癌或其他良性腫瘤。因此，除了提高對(duì)乳腺良惡性病變鑒別診斷的準(zhǔn)確度外，對(duì)于有惡性征象的病變應(yīng)注意與淋巴瘤進(jìn)行鑒別，以免延誤患者治療。

關(guān)于PBL的MRI特征目前發(fā)表的文獻(xiàn)尚且不多并且現(xiàn)有研究結(jié)果不同（表2），可能與其發(fā)病率低、樣本量有限有關(guān)。既往診斷PBL主要通過(guò)患者自覺(jué)腫塊或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊，再經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)后病理學(xué)檢查確診，因而行MRI檢查者相對(duì)較少。隨著乳腺M(fèi)RI技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床對(duì)其需求（特別是術(shù)前檢查）日益增多，加強(qiáng)對(duì)PBL的MRI影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)價(jià)值［11］。范林音等［12］在對(duì)35例PB-DLBCL患者進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)此類病灶的ADC值明顯降低［（0.43～0.80）×10-3mm2/s］。這與本研究中的ADC值范圍基本相符。較低的ADC值可能與淋巴瘤內(nèi)細(xì)胞排列致密有關(guān)，淋巴細(xì)胞外間隙小使得水分子彌散明顯受限。因此，較低的ADC值是診斷乳腺淋巴瘤的重要特征［13］。貼邊血管征多見(jiàn)于惡性腫瘤，在良性腫瘤中罕見(jiàn)［14-15］。周長(zhǎng)玉等［16］通過(guò)與繼發(fā)性乳腺淋巴瘤對(duì)比總結(jié)了12例PBL的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)PBL在MRI增強(qiáng)圖像上可伴不強(qiáng)化分隔及穿行血管。我們的研究也觀察到幾乎所有病灶都有貼邊血管或血管穿行征象。這與Matsubayashi等［17］學(xué)者的觀點(diǎn)一致，他們認(rèn)為血管穿行征是診斷乳腺淋巴瘤的有效征象。另外，Surov等［18］學(xué)者發(fā)現(xiàn)PBL在MRI增強(qiáng)圖像上強(qiáng)化均勻。本文研究亦發(fā)現(xiàn)PB-DLBCL病灶在MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上早期強(qiáng)化均勻。

表2 關(guān)于PBL MRI特征的部分文獻(xiàn)總結(jié)

綜合我們的研究結(jié)果及既往的文獻(xiàn)報(bào)道［12，14-17］，PBL的MRI表現(xiàn)仍可以總結(jié)出一些有意義的診斷征象，主要?dú)w納如下：① 病灶邊緣境界清晰，毛刺征象少見(jiàn)；② T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)；③ 早期強(qiáng)化均勻，內(nèi)部常伴血管穿行，邊緣常見(jiàn)貼邊血管，TIC以平臺(tái)型或流出型為主；④ DWI信號(hào)明顯增高，ADC值顯著降低，一般低于乳腺癌。

PBL的治療方案目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多采用手術(shù)、含蒽環(huán)類藥物的化療及放療聯(lián)合治療。其中，化療是治療的關(guān)鍵組成部分。在Ryan等［21］的研究中，含蒽環(huán)類藥物的化療與放療聯(lián)合使用可以有效地提高患者的總生存率。一項(xiàng)關(guān)于PBL患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)［22］也證實(shí)，放化療聯(lián)合使用比單純化療或放療更能提高總生存率和延長(zhǎng)無(wú)事件生存期。有文獻(xiàn)［1，23］報(bào)道，根治性手術(shù)并不能給患者帶來(lái)生存獲益，反而與較高的全因死亡率和疾病特異性死亡率相關(guān)。因此，除了切除活檢以外的手術(shù)干預(yù)都應(yīng)該盡量避免。將PB-DLBCL誤診為乳腺癌而行手術(shù)切除的患者，應(yīng)在傷口愈合后盡快接受化療免疫治療及放療［24］。

本文最初收集的20例患者中，有8例患者已于外院行腫塊切除術(shù)或全乳切除術(shù)，這說(shuō)明術(shù)前明確PBL的診斷或在閱片時(shí)能將PBL納入鑒別診斷有助于制訂正確的診療方案，這也將有利于患者的治療及預(yù)后。

臨床上多通過(guò)穿刺活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查確診PBL。當(dāng)MRI表現(xiàn)為腫塊邊界清晰、強(qiáng)化均勻，但ADC值極低，并伴有貼邊血管征或血管穿行征時(shí)，鑒別診斷應(yīng)考慮PBL。以下為在MRI表現(xiàn)上需與PBL進(jìn)行鑒別的幾類病灶的診斷要點(diǎn)：① 三陰性乳腺癌，病變生長(zhǎng)快速，主要呈環(huán)形或不均勻強(qiáng)化，TIC一般呈平臺(tái)型或流出型，彌散受限，但ADC值一般高于PBL；② 纖維腺瘤，腫塊內(nèi)部可見(jiàn)低信號(hào)分隔，一般無(wú)彌散受限（ADC值較高），延遲強(qiáng)化可見(jiàn)內(nèi)部強(qiáng)化趨于均勻，TIC呈上升型；③ 黏液癌，好發(fā)于老年女性，乳腺X線攝影可見(jiàn)病灶密度較高，T2WI呈明顯高信號(hào)，伴或不伴內(nèi)部低信號(hào)分隔，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形及不均勻強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化仍不均勻，TIC呈上升型，無(wú)明顯彌散受限。

綜上所述，我們認(rèn)為PB-DLBCL在MRI圖像上具有一定的特征。病灶部位及分布、顯著降低的ADC值、貼邊血管征及血管穿行征，以及延遲強(qiáng)化后的勾邊強(qiáng)化等都有助于診斷。由于PBL僅原發(fā)于乳腺且不常見(jiàn)，此類病變極易誤診，相關(guān)醫(yī)師在判斷乳腺腫塊的性質(zhì)時(shí)應(yīng)提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，避免不必要的手術(shù)治療。