于凌云 ，楊道輝 ，張 琪，邱藝杰，左 丹，田曉梵，董 怡，王文平

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361015

1 資 料

患者，女性，66歲，中上腹悶脹不適反復(fù)3個(gè)月，進(jìn)食后惡心嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹瀉等不適。于外院行腹部計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）提示胰頭囊實(shí)性占位性病變，偏惡性，伴胰管擴(kuò)張。于外院行腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示胰頭部囊實(shí)性占位性病變伴膽總管下段顯示不清。自發(fā)病以來，患者體重減輕約5 kg。既往有高血壓及糖尿病史。查體無明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及肝腎功能無明顯異常，腫瘤指標(biāo)均陰性。

超聲檢查：① 常規(guī)二維彩色多普勒超聲，胰頭部見73 mm×56 mm×83 mm囊實(shí)性占位性病變，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，其中央見52 mm×33 mm稍高實(shí)質(zhì)回聲，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲分布不均勻。病灶內(nèi)可測及短線狀彩色血流，彩色多普勒超聲可測及動(dòng)脈頻譜，阻力指數(shù)（resistance index，RI）為0.74～0.79。主胰管全程不均勻擴(kuò)張，內(nèi)徑約5 mm，與病灶內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)相通（圖1）。診斷結(jié)果為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas，IPMN）伴惡變可能，建議行超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）檢查。② CEUS檢查，經(jīng)左側(cè)肘淺靜脈團(tuán)注造影劑SonoVue（聲諾維）1.5 mL后，CEUS顯示胰頭部病灶內(nèi)實(shí)質(zhì)部分17 s開始增強(qiáng)，呈整體不均勻高增強(qiáng)，25 s達(dá)峰值，60 s開始減退，靜脈期及延遲期均呈低回聲改變。CEUS考慮胰頭部囊實(shí)性占位性病變，IPMN伴局部惡變可能，主胰管迂曲擴(kuò)張（圖2）。

圖1 IPMN二維超聲圖像表現(xiàn)

圖2 IPMN CEUS表現(xiàn)

CT檢查：胰頭部見一囊實(shí)性團(tuán)塊，大小約7.0 cm×6.4 cm，囊內(nèi)見多發(fā)分隔及結(jié)節(jié)灶，增強(qiáng)掃描囊壁及結(jié)節(jié)可見強(qiáng)化，病灶與主胰管相通，其遠(yuǎn)端主胰管擴(kuò)張，胰體尾部萎縮。診斷結(jié)果為胰頭囊實(shí)性占位性病變，IPMN伴惡變機(jī)會(huì)大，病灶由胰十二指腸分支動(dòng)脈供血，胰體尾萎縮伴胰管輕度擴(kuò)張（圖3）。

圖3 IPMN增強(qiáng)MRI表現(xiàn)

MRI檢查：胰頭部見一囊性異常信號灶，大小約7.0 cm×6.1 cm，以囊性成分為主，T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）呈低信號，T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）呈高信號，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，內(nèi)見實(shí)性成分，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號。增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，病灶與主胰管可見相通，胰體尾縮小，其內(nèi)胰管稍擴(kuò)張，膽總管未見擴(kuò)張。診斷結(jié)果為胰頭部占位性病變，IPMN機(jī)會(huì)大，內(nèi)見強(qiáng)化結(jié)節(jié)，惡變可能，胰體尾萎縮伴胰管輕度擴(kuò)張（圖4）。

圖4 IPMN增強(qiáng)CT表現(xiàn)

患者入院后，行“胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）”，術(shù)中胰頭頸部見多房囊性腫瘤，大小70 mm×61 mm，質(zhì)硬，活動(dòng)固定。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果：（胰十二指腸）IPMN，伴腺上皮重度異型增生，癌變（腺癌，Ⅱ級），癌組織累及胰腺周圍纖維脂肪組織，并由外向內(nèi)侵至十二指腸壁漿膜下層。免疫組織化學(xué)染色：CK（+），Muc-2（-），CDX2（-），Muc-4（-），Muc-6（+），SMAD4（-），CD10（-），ER（-），PR（-），CK7（+），Ki-67（15%陽性）。

2 討 論

近年來，胰腺囊性腫瘤的診斷率明顯增加。在17項(xiàng)研究的48 860例患者的系統(tǒng)回顧中，胰腺囊性腫瘤的綜合發(fā)病率為8%［1］。其中大部分是IPMN，IPMN是以胰管上皮腺瘤性增生為特征的一類病變，可累及主胰管、分支胰管或兩者兼而有之［2］。IPMN多發(fā)生于老年人（中位年齡65歲，范圍40～75歲），男性較多見。大多數(shù)IPMN的患者無癥狀，多因無關(guān)原因行腹部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少部分患者會(huì)出現(xiàn)癥狀，包括黃疸、腹痛、急性胰腺炎、新發(fā)或惡化的糖尿病、體重減輕和脂肪瀉［3-4］。本例患者處于高發(fā)年齡，且已出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。IPMN可分為3種類型，即主胰管型（main-duct，MD）、分支胰管型（bruch-duct，BD）和混合型（mixed-type，MT）［5］。本例患者即屬于MD，病灶位于胰頭部，主胰管全程不均勻擴(kuò)張。在手術(shù)切除的患者中，MD/MT-IPMN的平均侵襲性癌變率為43%，而BD-IPMN的僅為16.5%。且需要注意的是，由于大多數(shù)BD-IPMN患者都是非手術(shù)處理的，因此，所有BD-IPMN患者的惡性程度可能低于5%［4，6］。根據(jù)2017年的國際指南［4］及2018年的歐洲指南［6］，缺乏高風(fēng)險(xiǎn)特征/絕對適應(yīng)證和令人擔(dān)憂的特征/相對適應(yīng)證的患者應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療［4，6-7］。因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷IPMN，進(jìn)而鑒別MD-IPMN及BD-IPMN，對于臨床選擇正確的治療方法及改善患者的預(yù)后十分重要。

2017年福岡共識會(huì)議提出，影像學(xué)根據(jù)IPMN的腫瘤大小、主胰管內(nèi)徑、壁上實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)大小和相關(guān)病變（淋巴結(jié)病變）可進(jìn)行術(shù)前診斷及鑒別診斷［4］。根據(jù)2018年歐洲指南［6］，進(jìn)一步分析所有絕對（腫瘤相關(guān)性黃疸，存在≥5 mm增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)，固體成分，主胰管擴(kuò)張≥10 mm）和相對（生長速度快，主胰管擴(kuò)張?jiān)?.0～9.9 mm，囊性腫塊直徑≥40 mm，新發(fā)的糖尿病，IPMN引起的急性胰腺炎）的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［8］。在本例報(bào)道中，病灶大小雖然在不同的影像學(xué)檢查中略有差異，但其大小均已超過4 cm。在常規(guī)二維灰階超聲掃查及CT平掃時(shí)，均可見病灶與主胰管相通，主胰管由近至遠(yuǎn)呈不均勻擴(kuò)張，這一征象在MRCP上顯示得更加清晰。常規(guī)二維灰階超聲能敏感地檢出胰腺內(nèi)的囊性病變，在本例報(bào)道中常規(guī)二維超聲檢查可見胰頭部病灶，呈多房囊性結(jié)構(gòu)，且與主胰管明顯相通。彩色多普勒超聲可以測及分隔及實(shí)質(zhì)回聲內(nèi)的血流信號，然而其對于病灶良惡性的診斷特異度和準(zhǔn)確度較低。進(jìn)一步增強(qiáng)掃描后CEUS及CT、MRI均可見病灶內(nèi)部分隔及結(jié)節(jié)的明顯強(qiáng)化。但CT及MRI檢查存在操作復(fù)雜、造影劑致敏率高，且無法實(shí)時(shí)觀察等缺點(diǎn)。隨著CEUS檢查技術(shù)的發(fā)展，其在胰腺腫瘤診斷方面的應(yīng)用也越來越多。造影劑SonoVue是一種純血池超聲造影劑，可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地顯示病灶內(nèi)的微循環(huán)血流灌注。在本例患者中，CEUS可以動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地顯示病灶內(nèi)實(shí)質(zhì)回聲的微循環(huán)血流灌注增強(qiáng)-消退的情況，注射超聲造影劑SonoVue后可見病灶內(nèi)實(shí)質(zhì)回聲動(dòng)脈期呈快速整體增強(qiáng)，迅速達(dá)峰值后相對周圍胰腺實(shí)質(zhì)呈相對高增強(qiáng)，靜脈期開始逐漸減退，延遲期呈稍低回聲改變。在一項(xiàng)對符合PRISMA標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行的系統(tǒng)綜述，以及對選定的研究進(jìn)行的薈萃分析［9］中指出，壁結(jié)節(jié)的存在及其大小對預(yù)測IPMN中浸潤性癌（invasive cancer，iCa）或高度不典型增生（high-grade dysplasia，HGD）具有實(shí)質(zhì)性的作用。這一結(jié)果與2017年修訂的國際IPMN管理共識指南［10］，≥5 mm的壁結(jié)節(jié)這一影像學(xué)特征與IPMN的惡性關(guān)聯(lián)最強(qiáng)相一致。文中所選定的研究分析認(rèn)為對比增強(qiáng)的超聲檢查可以作為鑒別實(shí)質(zhì)性壁結(jié)節(jié)和粘蛋白凝塊的準(zhǔn)確診斷工具，其假陰性率非常低，因此可以用來表征壁結(jié)節(jié)的特征，比如大?。?］，從而更加準(zhǔn)確地判斷IPMN的良惡性。與其他影像學(xué)技術(shù)相比，其獨(dú)特的優(yōu)勢在于可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察病灶，操作方便，與常規(guī)二維超聲結(jié)合有助于術(shù)前早期發(fā)現(xiàn)、定位及識別IPMN中惡變（從HGD到iCa）的風(fēng)險(xiǎn)，使臨床決策更加準(zhǔn)確和全面，特別是對于手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。

目前，國內(nèi)外通過CEUS診斷IPMN的患者報(bào)道較少，這可能與該病本身的發(fā)病率低有關(guān)，另一方面是由于目前CEUS對于胰腺囊實(shí)性病變的研究相對較少。IPMN是具有一定的惡性潛能的胰腺囊實(shí)性病變，本例報(bào)道旨在提高超聲科醫(yī)師對CEUS診斷胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤及其惡性表現(xiàn)的認(rèn)識，為臨床決策提供更加有價(jià)值的參考意見。