成 濤，張麗敏，董華潔，周 彤，徐志毅

1.常州市腫瘤醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213000；

2.常州市腫瘤醫(yī)院腫瘤內科，江蘇 常州 213000；

3.常州市腫瘤醫(yī)院病理科，江蘇 常州 213000

肺癌的發(fā)生率和死亡率均位于惡性腫瘤的前列［1］，對于新發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)均需要明確其病理學類型，進而指導治療。粗針穿刺活檢術（crude needle puncture biopsy，CNB）在非手術肺結節(jié)患者中應用比較多，準確度較高［2］。本文回顧并分析不同頻率超聲引導下CNB在惡性腫瘤患者新發(fā)現(xiàn)的周圍型肺結節(jié)中的應用，討論CNB的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2018年12月于常州市腫瘤醫(yī)院行超聲引導下肺結節(jié)CNB的共41例多種腫瘤患者，其中1例為肝癌，1例為乳腺癌，1例為胸腺瘤，2例為賁門腺癌，其余36例均為肺癌?；颊咴诮邮茉\治過程中行計算機體層成像（computed tomography，CT）新發(fā)現(xiàn)周圍型肺結節(jié)，需明確病理學診斷且需行基因檢測以指導后續(xù)治療。所有患者在穿刺前均行血常規(guī)、凝血功能檢查，進行肺呼吸鍛煉，并已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用意大利Esaote公司的MyLab 9.0及Twice彩色多普勒超聲診斷儀，使用頻率為3.5～5.0 MHz的凸陣低頻探頭和頻率為4～13 MHz的線陣高頻探頭，穿刺時高頻探頭頻率調到≥7 MHz。穿刺針采用美國巴德自動活檢裝置，配18 G穿刺活檢針。

分組方法：先根據(jù)CT圖像利用低頻探頭尋找結節(jié)并判斷位置、大小、內部回聲，再用高頻探頭準確測量結節(jié)與胸膜接觸面的最大直徑。根據(jù)結節(jié)位置、接觸面直徑、結節(jié)深度、血供等情況，確定探頭位置及最佳的穿刺路徑（圖1）。根據(jù)穿刺時應用的探頭頻率，一組選用（≥7 MHz）高頻率進行引導歸為高頻組，另一組應用（≤5 MHz）低頻率探頭引導歸為低頻組，兩組病例為隨機選擇。

圖1 腫塊超聲聲像圖

穿刺過程：常規(guī)消毒鋪巾局麻后，超聲引導下將活檢針導入結節(jié)中，迅速打開，常規(guī)穿刺3條組織，將組織條放入10%福爾馬林中，即刻送病理科。所有CNB均由同一名具有資質且臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作完成。穿刺過程均使用彩色多普勒超聲儀實時錄像以備分析。取材成功的標準為病理學檢查可明確診斷，否則為失敗，穿刺結果確診為惡性記為陽性。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用Fisher精確概率檢驗或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者活檢基線資料情況分析

通過對患者活檢基線資料情況進行分析，結果顯示觀察組與對照組在年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、肺內分布位置、結節(jié)平均直徑、結節(jié)穿刺深度、結節(jié)與胸膜距離、組織取材長度方面的差異均無統(tǒng)計學意義，資料有較好的均一可比性（表1）。

表1 患者活檢基線資料情況分析±s

表1 患者活檢基線資料情況分析±s

基線資料 高頻組（n=12） 低頻組（n=29） χ2/t值 P值年齡/歲 64.28±6.80 63.82±8.32 2.852 0.073 BMI/（kg·m-2） 22.98±1.75 23.11±1.62 1.671 0.091性別 0.600 0.438男性 7 16 0.006 0.936女性 5 13結節(jié)肺內分布位置1.435 0.231上肺 5 18下肺 7 11結節(jié)平均直徑/cm 4.62±1.65 4.52±1.81 0.423 0.626結節(jié)穿刺深度/cm 2.18±0.87 2.49±0.92 0.596 0.611結節(jié)與胸膜距/cm 4.23±3.68 4.69±4.28 0.756 0.558組織取材長度/cm 1.24±0.91 1.48±0.77 0.691 0.523

2.2 超聲檢查結果

41例周圍型肺結節(jié)，共12例超聲顯示為均質、低回聲的團塊，29例為不均質結節(jié)（由兩種及以上不同的回聲構成，其中8例結節(jié)無回聲面積比超50%），彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示較大結節(jié)實質回聲內可見血流信號。低頻組未顯示血流信號的小結節(jié)，改線陣高頻檢查可見實質回聲內或邊緣區(qū)點狀、條狀血流信號。

2.3 穿刺標本病理學檢查結果

行CNB的41例結節(jié)中，12例經(jīng)高頻探頭引導，29例經(jīng)低頻探頭引導。經(jīng)過大體病理學檢查和免疫組織化學染色顯示穿刺成功率為95.12%（39/41）：惡性腫瘤36例（腫瘤陽性率為87.80%，其中腺癌18例，鱗癌6例，小細胞癌4例，肉瘤樣變1例，胸腺瘤1例，肺轉移癌2例，非小細胞癌1例，低分化癌3例），非惡性腫瘤3例（7.32%，病理學檢查提示為炎性細胞）。穿刺失敗的2例中1例為鱗狀上皮及肌肉組織，1例為少量肺組織及皮膚組織。通過比較高頻組與低頻組在結節(jié)的回聲、胸膜接觸面直徑、結節(jié)深度穿刺的共36例腫瘤陽性，發(fā)現(xiàn)高頻探頭組在結節(jié)回聲、與胸膜接觸面直徑的腫瘤陽性率顯著高于低頻探頭組（P＜0.05，表2）。

表2 低頻、高頻對結節(jié)穿刺陽性情況的比較

2.4 并發(fā)癥

在所有穿刺患者中，僅有1例穿刺后自我感覺胸悶，胸片顯示為極少量氣胸，發(fā)生率為2.44%，該例患者未予特殊處理，僅臥床休息1 d自愈，余無任何并發(fā)癥。

3 討 論

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，晚期腫瘤的治療方式由原先單純的放化療發(fā)展到免疫治療、靶向治療等多種治療方式，用于病理學診斷和基因檢測的腫瘤組織條的獲取是臨床診治的重要環(huán)節(jié)。早在1991年，國外Targhetta等［3］報道，超聲引導下對鄰近胸壁的病變進行針吸活檢似乎是一種有效、可靠的診斷方法。國內陳霰等［4］報道，超聲引導下CNB是肺周圍型結節(jié)的首選影像學確診方法。在本組資料中，結節(jié)均經(jīng)CT診斷為周圍型，可行超聲引導下CNB。

本組資料中周圍型肺結節(jié)穿刺成功率為95.12%，腫瘤陽性率為87.80%，略高于任柳瓊等［5］報道的91.6%穿刺成功率。成功率高除了可能因為穿刺病例少、同一位醫(yī)生操作外，還可能與在穿刺中選擇不同的探頭，并且注意調整圖像有關。高頻探頭完整顯示穿刺路徑，低頻穿刺盡量降低深度，且用穿刺架，穿刺前反復估測路徑獲取最佳組織，充分體現(xiàn)了超聲引導穿刺的優(yōu)勢即避開含氣組織和血管能清晰顯示針尖到達的位置、實時動態(tài)顯示穿刺全過程［6］。另外，穿刺時活檢針切割長度應盡量選擇2.2 cm?；顧z針2.2 cm比1.5 cm獲取的組織條連續(xù)性好，當遇到結節(jié)深度小于2.2 cm或小于1.5 cm時，穿刺時將針尖位置定在結節(jié)外并減小穿刺針與皮膚的夾角，盡量斜切以延長切割路線的方法穿刺到最長的組織條，同時可避免穿刺到深部的肺組織。

比較高頻探頭組與低頻探頭組在結節(jié)回聲、結節(jié)接觸面直徑、結節(jié)深度的穿刺成功率發(fā)現(xiàn)，不僅低頻組在結節(jié)回聲、與結節(jié)接觸面直徑的腫瘤陽性率低于高頻組（P＜0.05），而且穿刺失敗的2例，病理學檢查結果顯示為炎性的3例均發(fā)生在低頻組，提示在周圍型肺結節(jié)穿刺時用高頻探頭引導穿刺成功率更高。分析本組資料中病理學檢查結果顯示穿刺失敗的原因：① 低頻穿刺原則是在有血流信號的實質內穿刺，但部分結節(jié)實質內低頻檢查顯示血流不明顯甚至無血流信號，穿刺結果只能得到稀疏樣條狀組織；② 以囊性為主的團塊，剛開始在邊緣區(qū)穿刺時沒有調整深度，導致穿刺結果以肌肉及肺組織為主，因為采集不到病灶組織從而降低了低頻探頭對陽性事件的檢出率。吸取穿刺失敗教訓后，大而深的不均質團塊、囊性團塊盡可能采用高頻引導穿刺血流豐富及實質區(qū)可提高穿刺活檢陽性率［7］。

周圍型肺結節(jié)組織穿刺活檢的常見并發(fā)癥是氣胸和咯血。在超聲引導中最常見的并發(fā)癥是氣胸［8］，本研究患者氣胸發(fā)生率為2.44%（1/41），與文獻［9］報道相類似，明顯低于CT引導的氣胸。本組資料中患者無咯血。分析并發(fā)癥發(fā)生率低的原因除了因為超聲穿刺時間短患者屏氣時間短可很好地配合外，超聲可精確測量距離并調整活檢槍的量程也是重要因素。

綜上所述，超聲引導下腫瘤患者的經(jīng)皮周圍型肺結節(jié)CNB穿刺成功率很高，是臨床診斷的重要輔助手段。而應用高頻探頭引導的穿刺腫瘤陽性率高于低頻探頭，且并發(fā)癥少，故實際應用中可優(yōu)選高頻探頭引導穿刺周圍型肺結節(jié)。