安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院

引言

為了滿足人們的生活就醫(yī)需要，切實(shí)提高患者的就醫(yī)感受，廣大公立醫(yī)院不斷加強(qiáng)管理，提高效率，加強(qiáng)管理制度建設(shè)。內(nèi)部控制管理在醫(yī)院管理中占據(jù)著重要的位置，而醫(yī)療收入的內(nèi)部控制是公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要一環(huán)。醫(yī)療收入的內(nèi)部控制的有效性不僅決定著醫(yī)療收入核算的真實(shí)性、完整性、正確性，更關(guān)系到財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范以及財(cái)務(wù)舞弊現(xiàn)象的發(fā)生。因此，研究分析公立醫(yī)院醫(yī)療收入的內(nèi)部控制具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、醫(yī)療收入內(nèi)部控制的內(nèi)容

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》及《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，廣大公立醫(yī)院根據(jù)自身的實(shí)際情況，建立完善的內(nèi)部控制體系。但是隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展壯大，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的不斷增加，單純的財(cái)務(wù)稽查已經(jīng)無法滿足內(nèi)部控制的需要，收入控制也在其中不斷進(jìn)步發(fā)展，現(xiàn)主要分為以下三個(gè)方面：內(nèi)部會(huì)計(jì)控制、內(nèi)部管理控制、內(nèi)部審計(jì)控制。

（一）內(nèi)部會(huì)計(jì)控制

財(cái)務(wù)收入管理人員每日依據(jù)HIS系統(tǒng)（信息管理系統(tǒng)）提供的各項(xiàng)匯總表及明細(xì)表與醫(yī)療票據(jù)、結(jié)賬單、銀行回執(zhí)等附件，對(duì)醫(yī)保墊付款及患者自費(fèi)費(fèi)用進(jìn)行稽查比對(duì)。醫(yī)保墊付款稽核是指醫(yī)院財(cái)務(wù)部連同醫(yī)療保障辦公室共同對(duì)醫(yī)保墊付資金進(jìn)行確認(rèn)。每月月末，財(cái)務(wù)部與醫(yī)療保障辦公室對(duì)上月醫(yī)保應(yīng)收款按地區(qū)分別進(jìn)行核對(duì)，從而確保醫(yī)療收入的準(zhǔn)確性。

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，非現(xiàn)金支付日益成為交易的主流，POS、第三方支付（微信、支付寶）等支付方式占比越來越大。這些非現(xiàn)金支付的醫(yī)療款項(xiàng)往往由開戶銀行次日匯總打入醫(yī)院賬戶，具有結(jié)算的時(shí)差性，因此需要財(cái)務(wù)部收入管理人員借助軟件對(duì)病人自費(fèi)收入數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，確保不多收、不漏收。

（二）內(nèi)部管理控制

公立醫(yī)院制度一般會(huì)明確要求收費(fèi)處收費(fèi)員日清日結(jié)，盡量避免大量現(xiàn)金留存在收費(fèi)員保險(xiǎn)箱中。收費(fèi)處小組長每月不定期對(duì)收費(fèi)員備用金進(jìn)行隨機(jī)抽查，財(cái)務(wù)部與審計(jì)部每季度不定期對(duì)收費(fèi)員備用金突擊全部檢查。檢查并填寫盤點(diǎn)記錄表，從而確保其庫存現(xiàn)金與應(yīng)上繳現(xiàn)金相同。若發(fā)現(xiàn)不一致，則詳細(xì)查明長款或短款原因，并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

醫(yī)院根據(jù)崗位不同，在選人用人時(shí)設(shè)置不同的專業(yè)限制，并依據(jù)實(shí)際工作的實(shí)際需要，對(duì)員工進(jìn)行崗位的內(nèi)控培訓(xùn)，提升其專業(yè)能力和防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。此外財(cái)務(wù)部依照會(huì)計(jì)不相容崗位分離和授權(quán)的原則，科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位，HIS系統(tǒng)依據(jù)不同崗位給予不同的權(quán)限。從而實(shí)現(xiàn)退費(fèi)審核與經(jīng)辦，票據(jù)保管和使用等崗位分離，并在財(cái)務(wù)內(nèi)部定期輪崗，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理的監(jiān)督與制衡。

（三）內(nèi)部審計(jì)控制

公立醫(yī)院內(nèi)設(shè)審計(jì)部門主要通過其獨(dú)立性對(duì)醫(yī)療收入內(nèi)部流程和內(nèi)控制度落實(shí)情況進(jìn)行審查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。審計(jì)部依據(jù)審計(jì)計(jì)劃，對(duì)醫(yī)療收入進(jìn)行內(nèi)部控制的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行情況確定實(shí)質(zhì)性測試的范圍。審計(jì)部可以通過向醫(yī)保局、銀行等相關(guān)單位進(jìn)行函證、查詢，確保應(yīng)收醫(yī)療款數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。由于醫(yī)院機(jī)構(gòu)龐大，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)繁雜，審計(jì)部可以外請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)其進(jìn)行協(xié)助。財(cái)務(wù)收入管理人員、收費(fèi)員針對(duì)審計(jì)部發(fā)現(xiàn)的漏洞及時(shí)整改，從而不斷促進(jìn)內(nèi)部控制的有效落實(shí)。

二、醫(yī)療收入內(nèi)部控制存在的問題

近年來，隨著醫(yī)療體制改革的逐漸深入，公立醫(yī)院內(nèi)部控制的水平和效果已經(jīng)成為衡量醫(yī)院管理水平的重要依據(jù)。但是與此同時(shí)，醫(yī)療收入內(nèi)部控制仍然存在一些問題尚未解決，具體問題如下：

（一）內(nèi)部控制意識(shí)不足、內(nèi)部環(huán)境不佳

醫(yī)院自身對(duì)內(nèi)控制度了解不足，重視程度不夠。目前多數(shù)醫(yī)院都已經(jīng)根據(jù)自己的自身實(shí)際情況設(shè)立了相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，但是在實(shí)際操作時(shí)基本上都處于按制度辦事的狀態(tài)。收費(fèi)員、收費(fèi)處小組長、財(cái)務(wù)收入管理人員等往往工作經(jīng)驗(yàn)不足，只對(duì)自身的業(yè)務(wù)比較熟悉，對(duì)內(nèi)控制度理解不深。并且內(nèi)控制度的增加往往使其工作量上升，如果制度執(zhí)行者理解認(rèn)識(shí)不足，自然會(huì)產(chǎn)生抗拒心理，從而導(dǎo)致制度在執(zhí)行的時(shí)候沒能達(dá)到制定者的預(yù)期目標(biāo)，降低了醫(yī)療收入內(nèi)部控制的有效性。

（二）內(nèi)部控制手段需要加強(qiáng)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，公立醫(yī)院的管理也發(fā)生了許多變化，醫(yī)院的內(nèi)部控制也更加依賴信息管理系統(tǒng)。對(duì)醫(yī)院來說，醫(yī)療收入具有發(fā)生頻繁、經(jīng)辦人員多、分類復(fù)雜、管控難度大的特點(diǎn)，這就要求醫(yī)療收入的稽核需要信息系統(tǒng)的強(qiáng)大支持。信息化程度高，就能實(shí)現(xiàn)劃價(jià)、收費(fèi)一體化，患者一站式服務(wù)。這不僅提高了就醫(yī)感受，更能有效杜絕漏收、多收現(xiàn)象，從而加強(qiáng)醫(yī)療收入內(nèi)部控制。但是，目前許多公立醫(yī)院信息系統(tǒng)是由不同供應(yīng)商提供的，各個(gè)供應(yīng)商所提供信息系統(tǒng)操作方式、統(tǒng)計(jì)口徑并不完全相同，醫(yī)院的信息化建設(shè)缺少宏觀的設(shè)計(jì)。HIS系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)相互獨(dú)立，數(shù)據(jù)缺少連貫性、一致性，信息系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)缺少整合和運(yùn)用，這就會(huì)直接對(duì)醫(yī)療收入內(nèi)部控制的有效性造成沖擊。

（三）內(nèi)部控制制度體系建設(shè)不完善

醫(yī)療收入的內(nèi)部控制是收款、結(jié)算、核對(duì)、入賬全過程的控制，內(nèi)部控制制度體系的建設(shè)一方面需要多專業(yè)、多學(xué)科的相關(guān)知識(shí)，另一方面需要多年的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入的實(shí)現(xiàn)、確認(rèn)有深刻的理解，只有這樣才能找準(zhǔn)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)的控制。但是現(xiàn)在公立醫(yī)院規(guī)模越來越大，醫(yī)療收入各種情況也越來越復(fù)雜，內(nèi)控制度制定者無法面面俱到考慮到每一種情況，制度的制定與修改具有滯后性。此外，財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制更多的關(guān)注于支出而不是收入，也進(jìn)一步導(dǎo)致了內(nèi)部控制管理不足。

三、醫(yī)療收入內(nèi)部控制的應(yīng)對(duì)策略

為解決上述問題，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及科室應(yīng)負(fù)起責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)、相關(guān)制度體系建設(shè)，提高醫(yī)院整體內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，從而使醫(yī)療收入內(nèi)部控制落在實(shí)處。

（一）加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工的職業(yè)培訓(xùn)，及時(shí)傳達(dá)最新內(nèi)控要求。通過組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，醫(yī)院員工就會(huì)理解內(nèi)部控制的重要性，切實(shí)加強(qiáng)整個(gè)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。通過對(duì)一線員工的持續(xù)培訓(xùn)，讓收費(fèi)員、收費(fèi)處小組長、財(cái)務(wù)收入管理人員對(duì)內(nèi)控知其然，又知其所以然，這樣制度的執(zhí)行才會(huì)順暢高效，不打折扣。同時(shí)，醫(yī)院審計(jì)部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療收入內(nèi)控制度的執(zhí)行情況進(jìn)行審查，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，確保內(nèi)控制度得到有效落實(shí)，這樣，醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)就會(huì)不斷得到提升。

（二）利用信息系統(tǒng)加強(qiáng)收入稽查

利用信息系統(tǒng)加強(qiáng)收入稽查主要是指對(duì)收入數(shù)據(jù)的核對(duì)和監(jiān)控。信息系統(tǒng)不僅包括HIS系統(tǒng)，還包括體檢系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、對(duì)賬平臺(tái)等等。通過信息化手段，一方面可以審核收費(fèi)員是否多收、漏收患者醫(yī)療款，收款處是否及時(shí)將收到的現(xiàn)金存入銀行，另一方面可以檢查信息中心提供的HIS數(shù)據(jù)是否錯(cuò)誤，從而避免影響其關(guān)聯(lián)報(bào)表的使用。

首先，不同信息系統(tǒng)應(yīng)統(tǒng)一計(jì)算口徑，確保不同系統(tǒng)收入數(shù)據(jù)一致性，提高收入數(shù)據(jù)的核對(duì)效率。其次，財(cái)務(wù)收入管理人員通過信息系統(tǒng)提供的收費(fèi)處收款員收費(fèi)退費(fèi)記錄、門急診自助機(jī)流水統(tǒng)計(jì)表、票據(jù)領(lǐng)用和使用統(tǒng)計(jì)表等報(bào)表及時(shí)和紙質(zhì)票據(jù)、銀行回單進(jìn)行對(duì)比，從而確保收入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，內(nèi)部控制的有效性。最后，通過信息系統(tǒng)對(duì)收款員日?qǐng)?bào)表、收費(fèi)處匯總表進(jìn)行比對(duì)；科室收入統(tǒng)計(jì)表、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行比對(duì)，財(cái)務(wù)收入管理人員可以對(duì)醫(yī)院宏觀醫(yī)療收入數(shù)據(jù)進(jìn)行整體的內(nèi)部監(jiān)控。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療收入相關(guān)制度體系建設(shè)

公立醫(yī)院應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療收入相關(guān)控制的制度建設(shè)，并根據(jù)實(shí)際工作需要及時(shí)補(bǔ)充完善。制度建設(shè)應(yīng)集思廣益，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，各科室負(fù)責(zé)人協(xié)商溝通，層層把關(guān)，建言獻(xiàn)策，共同建立起醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制的總防線。通過對(duì)相關(guān)制度的建設(shè)與完善，一方面落實(shí)權(quán)力制衡控制，確保不同崗位相互制約，相互監(jiān)督，收入稽查和經(jīng)辦，價(jià)格管理與執(zhí)行、審批與執(zhí)行相分離。另一方面，明確收費(fèi)員、收費(fèi)處小組長、財(cái)務(wù)收入管理人員的職責(zé)與分工，建立權(quán)責(zé)分明的分級(jí)稽查機(jī)制。

結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療收入的內(nèi)部控制一方面可以為醫(yī)療收入的合規(guī)性提供保障，另一方面可以使財(cái)務(wù)醫(yī)療收入數(shù)據(jù)得到真實(shí)反映，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)支持。公立醫(yī)院應(yīng)不斷完善醫(yī)療收入內(nèi)部控制相關(guān)制度，加強(qiáng)員工的重視程度，積極運(yùn)用信息化手段使內(nèi)部控制更有深度和廣度。只有建立并完善公立醫(yī)院醫(yī)療收入內(nèi)部控制，才能保證醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提升醫(yī)院管理水平和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，促進(jìn)醫(yī)院健康快速發(fā)展。