梅正斌 泰州市第四人民醫(yī)院

引言

現(xiàn)階段，隨著公立醫(yī)院改革的深入，醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付方式的不斷改革，藥品零差價的實施、耗材零加成的推行，公立醫(yī)院逐步回歸公益性。醫(yī)院面臨的經(jīng)濟壓力、競爭壓力越來越大，發(fā)展戰(zhàn)略必須要隨之改變。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）指出，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以績效考核為抓手，促進醫(yī)院管理模式的變革，從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)為內(nèi)涵建設(shè)，建立與醫(yī)院定位、發(fā)展方向相適應(yīng)的績效考核評價體系，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低運行成本、提高運行效率，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)院績效管理

醫(yī)院績效管理是一項需要全員參與的工作，醫(yī)院的年度目標逐層分解至部門、個人，職能科室對臨床科室、臨床科室對個人的績效進行溝通、考核、分析、反饋，從而達到醫(yī)院、科室、個人目標意識的統(tǒng)一。績效管理是調(diào)動職工積極性，提升醫(yī)院管理水平，提升醫(yī)院總體的工作質(zhì)量與效率，提高患者滿意度，增強醫(yī)院競爭力的有效手段。績效考核是績效管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是整個績效管理工作的難點所在。

二、目前公立醫(yī)院績效考核過程中存在的問題

（一）科室負責(zé)人管理意識淡薄

（1）科室負責(zé)人對績效考核工作不重視、不理解，與員工未做到充分溝通?？剖邑撠?zé)人重業(yè)務(wù)輕管理，認為績效考核的作用就是每個月算獎金，沒有領(lǐng)會績效考核的真正目的?？剖邑撠?zé)人對醫(yī)院的戰(zhàn)略目標、年度發(fā)展計劃不清楚，對部門目標不分解，對績效考核方案不看不研究不傳達，認為臨床最重要的任務(wù)就是多看病人。員工不清楚自己的績效目標，也不知道該往什么方向努力，只知道埋頭苦干，這樣的團隊很難實現(xiàn)既定的績效目標[1]。在DRG付費模式下，科室如果對虧損的疾病診斷分組如果不研究、不改進，就有可能存在做得多虧得多的情況。當(dāng)月度績效獎金結(jié)果不盡如人意了，醫(yī)生們往往覺得很委屈，認為付出與回報不成正比，是績效考核方案設(shè)定不合理，績效考核未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

（2）科室內(nèi)部沒有合理的二次分配方案，存在分配不公開不透明不公平現(xiàn)象。員工不清楚自己的績效構(gòu)成，不知道怎么樣去提升績效，績效考核指揮棒作用不能發(fā)揮。另外，二次分配的不公，導(dǎo)致員工勞動價值無法體現(xiàn)，無法充分調(diào)動員工積極性，造成人員流失。目前具體表現(xiàn)有：第一科室未成立績效考核小組，科主任一人說了算，且不公布二次分配的過程；第二職務(wù)系數(shù)權(quán)重過大，年輕的醫(yī)師所得績效與付出不成正比，無法實施有效激勵；第三工作量占絕對比例，未考慮藥占比、耗占比、平均住院日、次均費用、患者滿意度、學(xué)科建設(shè)等體現(xiàn)工作質(zhì)量的關(guān)鍵績效指標，不利于科室的健康發(fā)展。

（二）績效考核體系不完善

（1）不少醫(yī)院仍使用收支結(jié)余占主導(dǎo)的位的績效考核機制，使得臨床工作人員過度關(guān)注醫(yī)療收入，導(dǎo)致過度檢查等現(xiàn)象的發(fā)生，有違公立醫(yī)院公益性的原則。

（2）崗位績效與崗位評價不匹配。醫(yī)院的崗位大致劃分為醫(yī)療、護理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤等幾類。充分考慮培養(yǎng)周期、工作的難易程度、技術(shù)難度等因素，醫(yī)療人員績效應(yīng)高于其他幾類人員的績效。但不少醫(yī)院醫(yī)技人員的績效是高于臨床醫(yī)療人員的，這樣的分配是不合理的。

（3）未實行醫(yī)護分開考核。醫(yī)生護理人員統(tǒng)一考核，績效分配時往往會會因雙方人數(shù)多少而產(chǎn)生矛盾，造成醫(yī)護間的不和諧，再比如藥占比、手術(shù)例數(shù)、門診工作量等醫(yī)生占主導(dǎo)的位的指標同時考核到護理也并不科學(xué)。

（4）績效考核指標體系不完善

第一，績效考核指標體系的科學(xué)性有待改進。一是目前仍使用傳統(tǒng)的績效考核方法，指標體系比較粗放，一些指標的考核不夠精細化，醫(yī)護人員付出的不同強度、難度、風(fēng)險的勞動在薪酬上沒有明顯的差距，不能充分挖掘醫(yī)護人員的潛力來進行新技術(shù)、新項目的開展，不利于學(xué)科建設(shè)。二是過于強調(diào)經(jīng)濟指標以及效益和效率指標，對醫(yī)療質(zhì)量、核心實力等指標考核力度不強，為了更好地完成指標，醫(yī)護人員可能會傾向于選擇簡單的病患進行診治而放棄高難度高技術(shù)含量的病患，不利于科室發(fā)展。三是未將預(yù)算與績效考核相關(guān)聯(lián)，或者對預(yù)算執(zhí)行情況的考核力度不強，對開展全面預(yù)算管理起不到促進作用。四是對成本管控的考核力度不強，大型設(shè)備效益未納入績效考核，成本效益低現(xiàn)象屢屢存在。職能部門未對辦公用品等進行成本管理，存在浪費現(xiàn)象。

第二，指標值存在不合理現(xiàn)象。多數(shù)醫(yī)院績效考核指標值的設(shè)定是以歷史數(shù)據(jù)為參考，結(jié)合科室年度增長目標來設(shè)定，科室年度增長目標是職能部門根據(jù)醫(yī)院年度預(yù)算進行分解的，分解的過程必然夾雜人為因素，可能存在信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計有誤、數(shù)據(jù)前后口徑不一致、對科室業(yè)務(wù)調(diào)整情況考慮不周等因素，從而出現(xiàn)指標值過高或過低等不合理現(xiàn)象。

（三）績效考核的持續(xù)改進（PDCA）工作有待加強

未針對績效考核反映出的薄弱環(huán)節(jié)展開經(jīng)濟運營分析，查找原因，制訂改進計劃，結(jié)果運用不充分。

（四）信息系統(tǒng)支撐不足

（1）信息系統(tǒng)無法滿足精細化考核的需要。在績效考核中，我們需要不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，進行持續(xù)改進。在持續(xù)改進的過程中可能會對信息系統(tǒng)提出新的數(shù)據(jù)采集或者功能需求，如果這些功能無法實現(xiàn)，甚至一些信息系統(tǒng)還存在提取的數(shù)據(jù)不準確、不完整的情況，這就給績效考核工作，包括持續(xù)改進工作帶來一定的困難。

（2）成本核算系統(tǒng)功能相對簡單。不少醫(yī)院沒有獨立的成本核算系統(tǒng)，或者成本核算系統(tǒng)功能簡單、粗獷，無法進行精細化成本核算。比如：同一護士在月內(nèi)分別在數(shù)個科室輪轉(zhuǎn)，人員成本無法準確在各科室間進行分攤，直接會導(dǎo)致診次成本、床日成本、病種成本、DRG成本的不精準，無法進行有效的成本管控。

三、對策思考

（一）要做到全員績效

（1）醫(yī)院管理層重視績效管理工作，加大宣傳動員的力度?？冃Р皇且粋€人、一個部門的事情，一定要做到人人清楚自己的績效目標，心往一處想，勁往一處使，才能最終實現(xiàn)戰(zhàn)略目標。

（2）中層干部要加強責(zé)任意識，提升執(zhí)行力。對于醫(yī)院而言，想要獲得更多的發(fā)展，就要全方位地發(fā)揮出醫(yī)務(wù)人員的主動性[2]?？剖邑撠?zé)人作為醫(yī)院的中流砥柱，是領(lǐng)導(dǎo)層與職工溝通的橋梁，要嚴格落實崗位責(zé)任制，在充分理解醫(yī)院的戰(zhàn)略目標的基礎(chǔ)上，通過目標管理法將科室的目標任務(wù)細化分解到科室每一個職工，做到人人肩上有擔(dān)子，個人績效與醫(yī)院的發(fā)展緊密相連[3]，強化醫(yī)務(wù)人員的績效意識，激發(fā)工作能動性，促進內(nèi)部團結(jié)協(xié)作。部門負責(zé)人要及時跟蹤部門目標任務(wù)的完成情況，并對職工進行指導(dǎo)、幫助，使其更好地完成績效目標，同時要根據(jù)月度考核結(jié)果分析原因，制訂改進計劃。

（3）科室內(nèi)部要制定合理的二次績效考核分配方案?？剖覒?yīng)成立二次分配領(lǐng)導(dǎo)小組，在醫(yī)院二次分配指導(dǎo)意見下，制定符合本科室特色的二次分配考核方案，綜合考慮工作量、工作質(zhì)量、工作效率、成本控制、患者滿意度、學(xué)習(xí)成長等因素，將職務(wù)系數(shù)的影響調(diào)至合理的范圍，堅持科學(xué)、合理、公平的二次分配，充分調(diào)動科室每一位職工的積極性，使其獲得與工作能力和工作業(yè)績相匹配的績效，避免人才流失。

（4）建立溝通反饋機制，績效考核工作持續(xù)改進。職工對績效考核工作的意見和建議可向科主任提出，科主任分析篩選后，將合理的意見與建議提交給相關(guān)職能部門，職能部門認真聽取、分析、測算后與臨床進行溝通、解釋，涉及績效考核方案調(diào)整部分提交績效管理委員會討論通過后執(zhí)行。

（二）建立符合公益性原則、公平、科學(xué)、合理，適應(yīng)新形勢的績效考核機制

（1）堅持公立醫(yī)院的公益性，以成本管理和綜合績效考評為抓手，建立以預(yù)算為導(dǎo)向的績效分配體系。講求效率優(yōu)先、兼顧公平、傾斜臨床、優(yōu)勞多得，重學(xué)術(shù)、重技術(shù)、重效率、重貢獻，向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和有突出貢獻的人員傾斜，通過綜合目標管理、平衡計分卡、關(guān)鍵績效指標、崗位數(shù)量法、綜合滿意度評價等績效考核手段，激勵醫(yī)院重點工作環(huán)節(jié)，不斷健全和完善激勵機制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)院運營效益和效率，實現(xiàn)醫(yī)院、科室和員工共同發(fā)展。

（2）進行正確的崗位評價，確定合理的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤績效分配比例。實行醫(yī)護分開考核，對護理進行垂直管理，采用RBRVS與DRG相結(jié)合，體現(xiàn)知識、技術(shù)、勞動、風(fēng)險的工作量考核方法。

（3）實施預(yù)算績效管理，加強成本管控，提升管理效益。國家二部委在“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動中提出要建立健全預(yù)算、成本、績效等制度體系，提高經(jīng)濟管理水平，同時要牢固樹立“過緊日子”理念[4]。公立醫(yī)院績效考核也對醫(yī)院的管理提出新的要求，要求醫(yī)院實施精細化管理，提高運營效率，加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2020年全球遭遇新冠肺炎疫情，大部分醫(yī)院的業(yè)務(wù)量都有所下滑，在這些特殊背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好新一年度的預(yù)算編制，注重成本管控，做好績效考核，降本增效。

第一，逐步建立預(yù)算績效管理制度，將部門預(yù)算執(zhí)行情況納入績效考核。對預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果要有監(jiān)控、有考核評價、有反饋，要制定激勵政策，以此推進全面預(yù)算管理水平的提升[5]。部門負責(zé)人作為部門預(yù)算的第一責(zé)任人，要及時掌控部門預(yù)算的執(zhí)行情況，對部門擬申報采購的大型設(shè)備要做好可行性分析，杜絕盲目申報設(shè)備采購預(yù)算，醫(yī)院要建立大型設(shè)備成本效益考核機制。

第二，加強成本管控。一要全員灌輸成本管控思想。新形勢下，公立醫(yī)院經(jīng)濟壓力增大，除了開源，必須有要做好節(jié)流，醫(yī)院的成本效益涉及全體員工的績效，要做好成本管理，需要全體部門、員工的配合。二要嚴格審核人員的定崗定編，加強資產(chǎn)管理，優(yōu)化資產(chǎn)配置，提高資產(chǎn)利用效率，做好設(shè)備耗材的采購、檢驗科試劑的效期管理、辦公用品的定額控制等，實現(xiàn)降本增效。三要優(yōu)化臨床路徑，降低診治成本。DRG支付方式下，每一個疾病診斷分組的收入是固定的，當(dāng)服務(wù)量一定時，醫(yī)院能取得多少利潤，取決于消耗了多少成本，實際來說也就是取決于患者入院就診的流程、治療方案的選擇、臨床路徑、術(shù)前等待時間、藥品耗材的選用等，因此，醫(yī)院的經(jīng)濟管理要轉(zhuǎn)向“以成本為中心”：引導(dǎo)臨床進行精細化的成本管控，做好診次、床日、項目、病種、DRG成本核算；對虧損的項目、病種、DRG及時分析原因，優(yōu)化診斷流程、臨床路徑；對醫(yī)用耗材的合理使用進行監(jiān)測與評價，定期組織專項檢查，檢查結(jié)果納入績效考核，提升臨床科室的降耗意識，降低不必要的成本開支。

4.完善指標體系，設(shè)定合理考核權(quán)重和指標值。第一，加大醫(yī)療質(zhì)量、核心實力、可持續(xù)發(fā)展、成本控制等指標的考核力度。促進臨床進行學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)。要適應(yīng)未來醫(yī)保付費方式的變化，應(yīng)考慮將DRG關(guān)鍵指標（RW、CMI、DRG組數(shù)覆蓋情況、時間指數(shù)等指標）納入績效考核[6]。如：在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，臨床路徑是降低成本的有效管控工具，可以針對臨床路徑制定考核方案，鼓勵臨床將合適范圍的患者按設(shè)定的臨床路徑診治。針對不同性質(zhì)科室設(shè)定個性化指標及考核權(quán)重。第二，指標值的設(shè)定要合理、可實現(xiàn)。在預(yù)算分解任務(wù)的基礎(chǔ)上充分考慮到科室的具體情況，避免鞭打快流，挫傷臨床積極性。

（三）加強績效考核結(jié)果運用，做好績效管理的持續(xù)改進工作

科主任應(yīng)當(dāng)對科室的運營情況做到胸中有數(shù)，及時進行調(diào)整、控制，確?？剖野l(fā)展與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標相一致。職能部門將績效考核結(jié)果及時反饋給臨床，同時加強對考核結(jié)果的分析，通過定期召開經(jīng)濟運營分析會，會同臨床一同分析原因，找出真因，擬定對策，制定績效改進計劃并實施，做好績效管理工作的持續(xù)改進，將事后控制逐步前移至事前、事中控制。

（四）加強信息化建設(shè)

隨著社會信息化程度的不斷提高，我們已進入數(shù)據(jù)時代，信息化程度的高低對醫(yī)院的運行起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)保局通過讀取病案首頁的數(shù)據(jù)來進行DRG支付，預(yù)算管理、成本管控、績效管理、公立醫(yī)院績效考核定量指標的數(shù)據(jù)提供、預(yù)約診療、預(yù)約就診等流程的優(yōu)化等都離不開信息化的支撐。借助信息化手段來實現(xiàn)績效考核方式的變革，進行精細化績效管理，結(jié)合預(yù)算管理、成本管理，三者相輔相成，共同促進醫(yī)院經(jīng)濟管理水平的提高，助力醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

結(jié)語

醫(yī)院的績效管理要隨時根據(jù)國家的政策、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院綜合改革的方向以及醫(yī)保結(jié)算政策做出相應(yīng)的調(diào)整，加大薄弱環(huán)節(jié)的考核力度，降本增效，提高服務(wù)質(zhì)量；通過客觀、公平的考核，解決薪酬分配的合規(guī)性、激勵性問題，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的同步提升。