檀永攀，孫 毅，王露芳，周 培，劉 濤

[石家莊市第四醫(yī)院(河北醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院)，石家莊 050000]

臍血管栓塞的臨床發(fā)病率較低，發(fā)病機制不明[1-2]，產(chǎn)時發(fā)生率為0.08%，產(chǎn)后胎兒尸檢中為0.1%，高危妊娠中為0.4%[3]。Shilling等[4]研究顯示，臍血管栓塞造成的胎兒死亡病例中，80%是由于臍動脈栓塞(umbilical artery embolism，UAE)所致。UAE是一種孕期罕見的疾病，危害極大，嚴重時甚至危及胎兒生命。產(chǎn)前超聲是產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)UAE的首選方法，因此在產(chǎn)前超聲檢查中較早做出準確的診斷并提示臨床，能減少不良妊娠結局的發(fā)生。本研究通過對比分析44例妊娠中、晚期UAE患者的超聲表現(xiàn)及妊娠結局，旨在探討不同時期UAE的超聲診斷對臨床的指導價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2017年1月1日至2020年10月1日于石家莊市第四醫(yī)院(河北醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院)住院分娩數(shù)約8萬例，其中行產(chǎn)前超聲診斷且臨床病理證實為UAE的44例單胎妊娠孕婦，發(fā)病率約0.06%。其中中孕期(孕20～28周)UAE(A組)27例，平均年齡(29.4±4.4)歲，平均產(chǎn)次(1.52±0.41)次；晚孕期(孕周>28周)UAE(B組)17例，平均年齡(29.8±4.7)歲，平均產(chǎn)次(1.65±0.49)次。

1.2 診斷標準 (1)膀胱水平橫切面臍動脈彩色多普勒顯示1條臍動脈血流信號，并判斷哪一側血流缺失；(2)臍帶橫斷面呈“品”字結構，2個有血流的管腔二維顯示為液性，無血流的管腔內(nèi)部分或全部被實性回聲充填，采用局部放大功能顯示3個管腔結構更加清淅[5]。產(chǎn)后查看臍帶橫切面，檢查并記錄臍血管數(shù)，閉塞臍動脈管腔明顯纖細者診斷為雙側管徑不對稱。在臨床醫(yī)師高度懷疑臍動脈血栓形成處取材，10%甲醛溶液固定，常規(guī)切片、染色，觀察有無血栓形成并記載臍血管數(shù)。

2 結 果

2.1 超聲結果 中孕期UAE組與晚孕期UAE組的年齡、產(chǎn)次、UAE發(fā)生位置，臍帶過度螺旋及帆狀胎盤的百分比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組的臍動脈內(nèi)徑不對稱者、明確栓塞診斷者及大腦中動脈異常者所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中孕期UAE中臍帶內(nèi)徑不對稱比例明顯高于晚孕期UAE組，晚孕期UAE明確診斷率更高，晚孕期UAE組的大腦中動脈異常比例明顯高于中孕期UAE組。見表1。

2.2 妊娠結局 中孕期UAE組中，胎死宮內(nèi)1例；晚孕期UAE組中，胎死宮內(nèi)2例。中孕期UAE組與晚孕期UAE組的新生兒性別比及新生兒體質量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組的胎兒宮內(nèi)窘迫、分娩方式及分娩孕周比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；晚孕期UAE的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率明顯高于中孕期UAE，中孕期UAE的分娩孕周大于晚孕期UAE分娩孕周(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者的超聲結果

表2 兩組患者的妊娠結局比較

3 討 論

3.1 UAE形成原因 UAE的發(fā)生可能與臍帶解剖結構異?；驒C械性損傷有關，如螺旋密集、臍帶過長、臍帶真結、臍帶纏繞、臍帶帆狀附著及臍帶血穿刺造成的血管內(nèi)皮損傷等[6]。本研究結果顯示，兩組的臍帶螺旋密集及帆狀胎盤所占比例無明顯差異，但是其整體發(fā)生率明顯高于正常妊娠人群的螺旋密集發(fā)生率(8.5%)[7]及帆狀胎盤發(fā)生率(0.64%～2.14%)[8]。此外，有報道指出，妊娠期高血壓綜合征患者所呈的高凝狀態(tài)、易栓癥、長期抽煙史、糖尿病史、肥胖及感染等也與UAE有關。迄今為止UAE的病因并不十分明確，需結合臍帶胎盤病理檢查、羊水培養(yǎng)、產(chǎn)婦及新生兒血常規(guī)及生化指標進一步研究查找病因。

3.2 UAE的超聲診斷及鑒別診斷 正常臍帶內(nèi)有一條臍靜脈和兩條臍動脈組成，二維超聲橫切面呈“品”字型，即“一大兩小”，1大圓環(huán)為臍靜脈、2小圓環(huán)為臍動脈。當一側臍動脈血栓形成以后，由于血栓形成的病程長短、血凝塊大小、阻塞程度不同超聲表現(xiàn)也不相同，首先是該側的臍動脈內(nèi)血流信號消失，其次由于血栓形成時間的長短不同，管腔內(nèi)局部或全程呈現(xiàn)出不同的回聲(如低回聲、等回聲及高回聲等)。此外，血栓形成在不同時期表現(xiàn)也不相同，若發(fā)生在孕早期可形成單臍動脈(single umbilical atery，SUA)，這與單臍動脈成因的第二種學說很相似[9]。UAE發(fā)生在中晚期可導致死胎等嚴重后果，所以在中晚孕期發(fā)現(xiàn)膀胱橫斷面僅一條臍動脈顯示時一定要與單臍動脈相鑒別，仔細詢問病史，并與既往的超聲圖像做對比，如懷疑UAE則需掃查臍動脈全程，如發(fā)現(xiàn)臍動脈血栓即可做出明確診斷。本研究中中孕期UAE患者中臍動脈管徑不對稱的比例明顯高于晚期組，可能是由于其中一臍動脈纖細，血流動力學發(fā)生改變，血流速度低阻力高容易形成血栓，或者血栓形成的時間早，臍動脈管腔萎縮變細，但具體原因還有待更深入的研究。隨著近幾年臨床及超聲科醫(yī)師對臍帶因素在圍產(chǎn)兒不良結局重要地位的高度重視以及超聲診斷儀分辨率的提高，UAE明確診斷的比例也在增加，尤其是在晚孕期，多數(shù)UAE患者能在胎兒明顯受損前做出明確診斷。

3.3 UAE的妊娠結局及其對臨床指導意義 本研究中孕期UAE患者中胎死宮內(nèi)1例，患者22周超聲檢查提示：臍動脈內(nèi)徑不對稱，右側纖細，大腦中動脈臍動脈血流參數(shù)無異常，3天后急診胎死宮內(nèi)。本研究晚孕期UAE患者中胎死宮內(nèi)2例，患者1，孕37周超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒一側臍動脈消失，大腦中動脈血流參數(shù)正常，考慮UAE。由于胎心監(jiān)護正常，未引起臨床醫(yī)師足夠重視，未給予任何處理，6天后胎死宮內(nèi)?；颊?，孕38周，超聲診斷：帆狀胎盤，胎兒左側UAE可能，胎兒大腦中動脈血流參數(shù)異常。胎心監(jiān)護異常，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，臨床醫(yī)生建議立即剖宮產(chǎn)，孕婦執(zhí)意要求經(jīng)陰分娩，最終胎死宮內(nèi)。本研究中兩組胎死宮內(nèi)比例無明顯差異，但是晚孕期UAE胎兒大腦中動脈血流參數(shù)異常及宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率較中孕期更高，多數(shù)晚期UAE在發(fā)現(xiàn)后若已足月隨即行剖宮產(chǎn)，若未足月則密切觀察，一旦監(jiān)測發(fā)現(xiàn)異常隨即行剖宮產(chǎn)。中孕期UAE多數(shù)患者在密切監(jiān)護下能到足月，并正常分娩，可能與中孕期胎兒UAE發(fā)生較早，另一根臍動脈代償，因而胎兒未受明顯影響。這也是兩組患者的分娩方式及分娩孕周有明顯差異的原因。由于UAE患者僅由一條臍動脈供給胎兒營養(yǎng)交換，同時易合并帆狀胎盤，而經(jīng)陰道分娩時易造成臍帶受壓，從而導致胎兒窘迫甚至死亡。所以，對于UAE患者，建議剖宮產(chǎn)以保證胎兒安全。

綜上所述，孕婦發(fā)生UAE的早晚對妊娠結局有明顯影響，中晚孕期診斷為UAE時應區(qū)別對待。當妊娠中期發(fā)現(xiàn)UAE時，應與臨床及時溝通，密切觀察，至孕晚期時密切監(jiān)測胎兒大腦中動脈及胎心監(jiān)護，如無異?？扇焉镏磷阍旅芮斜O(jiān)護下正常分娩，若發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫跡象，及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如妊娠晚期發(fā)現(xiàn)UAE，應立即通知臨床醫(yī)師密切觀察，充分告知患者，填寫知情同意書，并建議住院觀察，若足月建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠，若患者堅持經(jīng)陰分娩，可在密切監(jiān)護下試產(chǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及時轉剖宮產(chǎn)，未足月患者密切監(jiān)測胎兒大腦中動脈及胎心監(jiān)護，若發(fā)現(xiàn)異常及時終止妊娠。本研究是目前國內(nèi)所知UAE患者例數(shù)最多的報道，但其中仍有很多問題需在今后研究中搜集更多的證據(jù)做更深入的研究。