張京業(yè),張曉麗,吳克良

[山東大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究中心(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院)，濟南 250012]

臨床上，許多患者夫婦經(jīng)歷著反復(fù)著床失敗和早期流產(chǎn)的痛苦，而其所移植的胚胎有染色體異常，可能是造成這一結(jié)果的重要原因[1]。據(jù)研究，高齡患者卵子和胚胎的非整倍體率非常高[2]。事實上，40歲以上患者體外獲取的卵子50%以上都是非整倍體[3]。胚胎植入前非整倍體遺傳學(xué)檢測(preimplantation genetic testing for aneuploidies，PGT-A)通常被用于篩選染色體正常胚胎進行移植，從而改善輔助生殖結(jié)局[4]。胚胎活檢是進行PGT-A的重要前提。胚胎活檢可在不同的胚胎發(fā)育階段進行，目前常用的活檢時期包括卵裂期活檢[5]，極體活檢[6]，桑椹胚活檢[7]以及囊胚期活檢[8]。囊胚期滋養(yǎng)層細胞活檢由于其對胚胎的低損傷以及低嵌合性，是廣泛應(yīng)用的活檢時期[9-10]。常規(guī)的PGT-A周期中，取卵后第五天(D5)或第六天(D6)進行的是新鮮囊胚活檢。待囊胚發(fā)育到適合冷凍時，取部分滋養(yǎng)層細胞行染色體檢測，該枚囊胚則需冷凍保存。若染色體結(jié)果正常，則該枚囊胚可被解凍并移植。然而在常規(guī)體外授精(in vitro fertilization,IVF)/胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)周期中，有些患者因反復(fù)著床失敗、反復(fù)流產(chǎn)或流產(chǎn)物基因檢測有異常而被臨床大夫診斷為需進行胚胎遺傳學(xué)篩查。如這些患者本周期還有剩余冷凍囊胚，則應(yīng)將這些冷凍囊胚做遺傳學(xué)篩查。而此時新鮮囊胚活檢方法將不再適用，需將冷凍囊胚先解凍復(fù)蘇，再進行囊胚活檢，這種方法稱之為凍胚活檢法。相比較于鮮胚活檢法，凍胚活檢法增加了一次胚胎冷凍和復(fù)蘇的過程。本研究旨在研究凍胚活檢法增加的胚胎冷凍和復(fù)蘇過程是否會對胚胎活檢的效率和結(jié)果產(chǎn)生影響，探討凍胚活檢法對胚胎潛在的損傷和移植結(jié)局的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2016年1月至2018年12月在山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院就診的患者。實驗組共納入96例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：助孕方式為IVF或ICSI；移植后出現(xiàn)胚胎停育且流產(chǎn)物的基因檢測有異常，或有3次及以上的著床失敗、早期流產(chǎn)；有剩余冷凍囊胚；醫(yī)患溝通后患者要求將剩余囊胚行PGT-A檢測。對照組為同一天進行囊胚活檢的104例常規(guī)PGT-A患者,患者夫妻雙方染色體沒有異常，其行PGT-A的指征包括高齡、反復(fù)種植失敗，反復(fù)流產(chǎn)及胚胎停育且流產(chǎn)物的基因檢測有異常。對照組(鮮胚活檢組):即常規(guī)的PGT-A周期，其流程為“活檢-冷凍-復(fù)蘇-移植”。實驗組(凍胚活檢組)，其具體流程為“冷凍-復(fù)蘇-活檢-冷凍-復(fù)蘇-移植”。

1.2 囊胚冷凍復(fù)蘇以及活檢

1.2.1 囊胚解凍 凍存的囊胚采用玻璃化解凍程序(K-SIBW-5000，COOK公司)進行解凍。

1.2.2 囊胚活檢 實驗組囊胚活檢流程：等復(fù)蘇的囊胚擴張后，用適當(dāng)?shù)募す饽芰繉δ遗哌M行簡單皺縮，后用較小的激光能量對活檢位置的透明帶進行開縫。隔著透明帶上的縫隙，利用負壓將所要活檢的滋養(yǎng)層細胞吸入活檢針，再用激光沿著透明帶和活檢針的交接處切割滋養(yǎng)層，最后完全分離所需要的滋養(yǎng)層細胞[11]。將活檢的組織送去做PGT-A檢測。對照組囊胚活檢流程：將D5/D6完全擴張的囊胚經(jīng)上述方法活檢，活檢的組織送去做PGT-A檢測。

1.2.3 囊胚冷凍 活檢后的囊胚采用玻璃化冷凍程序(K-SIBV-5000，COOK公司)進行冷凍保存。

1.2.4 囊胚移植 待胚胎染色體檢測結(jié)果出來后，經(jīng)遺傳咨詢后選取染色體正常的囊胚進行移植。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件，連續(xù)性參數(shù)比較采用t檢驗，比值類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 凍胚活檢組與鮮胚活檢組的基本概況 凍胚活檢組96例患者共冷凍452枚囊胚，除去本周期之前移植的82枚，共370枚囊胚參與本研究。鮮胚活檢組104例患者的328枚囊胚均參與了本研究。圖1展示了兩個組胚胎從活檢到移植的基本流程。

圖1 凍胚活檢組與鮮胚活檢組的基本概況

2.2 凍胚活檢組與鮮胚活檢組囊胚解凍后的存活情況 凍胚活檢組與鮮胚活檢組患者的年齡、PGT-A指征、活檢囊胚數(shù)、囊胚評分、第二次解凍存活率以及總的解凍存活率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組胚胎冷凍復(fù)蘇后的存活率比較

2.3 凍胚活檢組與鮮胚活檢組胚胎移植后的臨床結(jié)局 凍胚活檢組的96例患者中，76例存在染色體正常的胚胎，并進行了一次或多次移植，最終53例獲得了活產(chǎn)結(jié)局。鮮胚活檢組的104例患者中，74例進行了移植，最終49例獲得了活產(chǎn)結(jié)局。兩組的平均移植次數(shù)和活產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組胚胎移植后的著床率(P=0.630)和流產(chǎn)率(P=0.985)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。凍胚活檢組胚胎染色體的整倍體率顯著高于鮮胚活檢組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。見表2。

表2 凍胚活檢組與鮮胚活檢組臨床結(jié)局的比較

3 討 論

本文中凍胚活檢組對應(yīng)的是IVF/ICSI周期，鮮胚活檢組對應(yīng)的是PGT-A周期,兩組的胚胎培養(yǎng)過程完全一致。而囊胚的冷凍、解凍和移植操作都有成熟的體系和操作規(guī)程，由經(jīng)驗豐富的胚胎學(xué)家進行操作。囊胚的活檢操作、活檢時機的把握均由實驗室頂級胚胎學(xué)家來完成，而且本研究中實驗組和對照組囊胚的活檢是在同一天由同一位胚胎學(xué)家完成的,最大限度減少了兩組實驗結(jié)果的差異性。本文中兩組活檢的囊胚均達到了冷凍標(biāo)準(zhǔn)。囊胚評分采用Gardner法[12]，只有評分為(4～6)BC以及以上(AA,BA,AB,BB)的囊胚才符合標(biāo)準(zhǔn)。胚胎評分是由本實驗室有著豐富胚胎評價經(jīng)驗的胚胎學(xué)家完成的，使得胚胎質(zhì)量不會影響到實驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。綜上所述，與鮮胚活檢組相比，凍胚活檢組的特殊性僅為增加了一次囊胚冷凍和復(fù)蘇的過程。

凍胚活檢的方法能得以進行，一個重要的前提就是胚胎活檢方法的改進。本中心的吳克良首次提出了非提前打孔囊胚活檢法[11]，該方法針對四期囊胚，利用激光打孔及透明帶的束縛作用，迅速地完成滋養(yǎng)層組織的活檢，大大減少了對囊胚發(fā)育的干預(yù)。這種新的活檢方法應(yīng)用到凍胚活檢，只需在復(fù)蘇的囊胚充分復(fù)張后就可進行活檢，極大提高了活檢的靈活性。

凍胚活檢法針對的是IVF/ICSI周期中有剩余冷凍囊胚，但因反復(fù)種植失敗或流產(chǎn)物基因檢測有異常等，而符合PGT-A指征的患者。它使得這類患者的剩余冷凍囊胚得以利用，在一定程度上避免了開始新的PGT-A周期對患者身體以及經(jīng)濟上的損害。

凍胚活檢方法可能存在潛在的缺陷。常規(guī)的PGT-A技術(shù)中囊胚活檢過程屬于侵入性操作，可能對胚胎活性產(chǎn)生影響。而之后的冷凍及復(fù)蘇過程都有可能造成囊胚的損傷甚至死亡。而凍胚活檢法對胚胎進行兩次冷凍復(fù)蘇過程，可能會造成更多的囊胚死亡，同時存活的囊胚發(fā)育潛能也可能受到一定影響。然而，有文獻表明,合適的囊胚組織活檢對胚胎的損傷很小，基本不會造成囊胚的死亡[13-14]。本實驗室長期以來的囊胚活檢操作結(jié)果也證實了這一點。

鮮胚活檢組中囊胚只進行一次冷凍復(fù)蘇過程，將其作為對照，發(fā)現(xiàn)凍胚活檢組的總存活率為96.5%，與鮮胚活檢組的98.9%相比，沒有明顯降低。這與文獻報道的囊胚復(fù)蘇存活率高達95%以上相吻合[13,15]，因此認為該方法對囊胚死亡率的影響可以接受。本研究結(jié)果顯示，凍胚活檢組與鮮胚活檢組的胚胎著床率和流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因此認為凍胚活檢法對囊胚發(fā)育潛能的影響微乎其微。

本研究中兩組患者的平均年齡無差異，但均大于35歲。研究表明，胚胎非整倍體的比例在>35歲的患者中顯著提高[16]。因此，兩組患者行PGT-A檢測是有必要的。結(jié)果顯示，凍胚活檢組胚胎的整倍體率顯著高于鮮胚活檢組。表明本研究中IVF/ICSI周期的患者雖然做了PGT-A檢測，但仍未達到做常規(guī)PGT-A的標(biāo)準(zhǔn)。若需開始新的周期，則需綜合考慮多種因素來決定助孕方式。

綜上所述，通過回顧分析本中心2016～2018年凍胚活檢與鮮胚組活檢的結(jié)果，認為本中心采用的凍胚活檢方法安全且有效。凍胚活檢法與鮮胚活檢法之間互為補充，為改善PGT-A患者的臨床結(jié)局作出重要貢獻。