唐賢朋，陳瑞豐，鮑 亮，肖耀成

(長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410007)

胎兒期臍帶血管內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為1/1300，包括臍靜脈血栓形成、臍動(dòng)脈血栓形成及臍動(dòng)靜脈血栓形成[1]，雖然臍動(dòng)脈血栓形成(umbilical artery thrombosis，UAT)較少見,但UAT的發(fā)生可致宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生率、胎兒死亡率等升高[2-4]，產(chǎn)前及早發(fā)現(xiàn)UAT對(duì)于產(chǎn)科管理顯得尤為重要。超聲檢查在UAT的檢出方面起著關(guān)鍵作用。現(xiàn)回顧分析8例產(chǎn)前超聲檢查診斷的UAT病例的聲像圖特點(diǎn)，以便更深刻地認(rèn)識(shí)UAT，為臨床提供診斷依據(jù)，以助于產(chǎn)科管理。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年12月至2020年12月于長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢查診斷且經(jīng)產(chǎn)后病理證實(shí)為臍動(dòng)脈血栓形成的8例胎兒。

1.2 產(chǎn)前超聲檢查 使用GE Voluson E8、GE Voluson 730 Expert、PHILIPS iUElite超聲診斷儀，選用頻率為2.0～5.0MHz的探頭，進(jìn)行系統(tǒng)的產(chǎn)前超聲檢查，評(píng)估胎兒結(jié)構(gòu)及生長(zhǎng)發(fā)育情況。檢查過程中重點(diǎn)觀察臍動(dòng)脈水平膀胱切面，彩色多普勒(CDFI)和(或)能量多普勒模式下是否可見兩條臍動(dòng)脈；觀察臍帶游離段可見的血管數(shù)，內(nèi)部回聲、CDFI顯示以及血流動(dòng)力學(xué)情況。

1.3 內(nèi)容分析 回顧分析首次發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈異常的聲像圖及既往產(chǎn)前超聲檢查的聲像圖特點(diǎn)，查找臍動(dòng)脈血栓形成的超聲圖像特征，分析超聲檢查中應(yīng)注意觀測(cè)的方面，以便多方位評(píng)估臍動(dòng)脈血栓形成對(duì)胎兒的影響。

1.4 隨訪 產(chǎn)前超聲密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，隨訪其產(chǎn)科管理、妊娠結(jié)局及新生兒一般情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦及胎兒一般情況 8例孕婦的平均年齡為28.5歲(21～42歲)，既往體健，無(wú)家族史；2例孕婦因覺胎動(dòng)減少來(lái)就診，余為常規(guī)產(chǎn)前檢查，就診前無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。本組胎兒發(fā)現(xiàn)UAT時(shí)的平均孕周為36周(30+3～39+2周)，產(chǎn)前超聲檢查中未發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation，IUGR),未發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)的異常改變。孕婦及胎兒的一般情況見表1。

表1 8例臍動(dòng)脈血栓形成病例的一般情況

2.2 UAT的超聲表現(xiàn) 8例胎兒在產(chǎn)前超聲常規(guī)掃查時(shí)，灰階圖像上膀胱兩側(cè)均可見臍動(dòng)脈的管腔結(jié)構(gòu)，其中一側(cè)管腔較細(xì)窄，內(nèi)透聲欠佳，且在CDFI模式、能量多普勒模式下，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牧魉俜秶霸鲆?，多切面探查該?cè)臍動(dòng)脈管腔內(nèi)均未見血流灌注(圖1A)；而既往超聲檢查中膀胱兩側(cè)均可見管徑對(duì)稱并有血流灌注的臍動(dòng)脈(圖1B)。但當(dāng)血栓形成時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚時(shí)，病變側(cè)管腔較難分辨，需局部放大仔細(xì)觀察辨認(rèn)。

臍帶游離段的橫切面，1例可見3個(gè)管腔結(jié)構(gòu)(圖2A)，但其中一根臍動(dòng)脈部分節(jié)段內(nèi)可見低回聲團(tuán)，未見血流信號(hào)填充(圖2B)，該例可能為新形成的血栓；7例血栓形成的臍動(dòng)脈表現(xiàn)為一較小的等回聲團(tuán)(圖2C)，附著于另兩根管腔組成的類單臍動(dòng)脈的“呂”字形結(jié)構(gòu)上(圖2D)。8例胎兒既往均可見血流信號(hào)填充的3個(gè)管腔結(jié)構(gòu)。晚孕期較難探查臍帶游離段的全程，部分病例羊水少，也增加了探查難度，同樣需局部放大來(lái)觀察臍帶橫切面才有可能觀察到UAT。

8例胎兒正常側(cè)臍動(dòng)脈血流頻譜的相關(guān)測(cè)值均在正常范圍內(nèi)。有1例胎兒自30+3周發(fā)現(xiàn)UAT后每周進(jìn)行一次超聲檢查，病變側(cè)臍動(dòng)脈仍表現(xiàn)為等回聲團(tuán)，正常側(cè)臍動(dòng)脈血流頻譜未見異常，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。

圖1 膀胱切面臍動(dòng)脈的顯示星號(hào)所示為膀胱，短箭頭所示為血栓形成的臍動(dòng)脈，長(zhǎng)箭頭所示為正常臍動(dòng)脈;A：血栓形成的臍動(dòng)脈管腔細(xì)窄，無(wú)血流信號(hào)灌注；B：既往兩側(cè)臍動(dòng)脈管徑對(duì)稱，有血流信號(hào)灌注

圖2 UAT及單臍動(dòng)脈橫切面的聲像圖(短箭頭所示為臍動(dòng)脈，長(zhǎng)箭頭所示為臍靜脈)A、B：1例管徑對(duì)稱的臍動(dòng)脈，其中一根未見血流信號(hào)填充；C：血栓形成的臍動(dòng)脈(星號(hào)所示)表現(xiàn)為等回聲團(tuán)；D：?jiǎn)文殑?dòng)脈周邊未見異?；芈晥F(tuán)附著

2.3 隨訪結(jié)果 8例胎兒中7例于產(chǎn)前超聲檢查完后便入院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其中2例因胎監(jiān)呈無(wú)反應(yīng)型行剖宮產(chǎn)手術(shù)，5例在告知孕婦及家屬UAT的風(fēng)險(xiǎn)后決定剖宮產(chǎn)；剖宮產(chǎn)的胎兒中，1例因低體重而入住新生兒監(jiān)護(hù)室20天，1例因I型呼吸衰竭而入住新生兒監(jiān)護(hù)室8天，出院后一般情況均良好。僅1例胎兒自30+3周發(fā)現(xiàn)UAT后密切隨診觀察至38+1周時(shí)經(jīng)陰分娩。

產(chǎn)后病理檢查均證實(shí)臍帶內(nèi)有2根臍動(dòng)脈，其中一根管腔內(nèi)血栓形成(圖3)，1例提示臍血管周圍炎，4例提示胎膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。新生兒一般情況如表2。

圖3 UAT的病理圖像(HE染色，10×10)臍動(dòng)脈(長(zhǎng)箭頭所示臍動(dòng)脈管壁)內(nèi)填充凝血塊及纖維素樣物質(zhì)(星號(hào)所示)

表2 新生兒一般情況

3 討 論

臍動(dòng)脈血栓的形成可能會(huì)致使胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，引起新生兒窒息[2,5]，甚至胎兒宮內(nèi)死亡[6]。雖然UAT的確切病因尚不明，但在聲像圖上有其特征性的改變。充分了解UAT，準(zhǔn)確識(shí)別其超聲表現(xiàn)，有利于提高UAT的檢出率，協(xié)助產(chǎn)科管理。

3.1 UAT的病因 胎兒UAT的病因尚不明確，本組產(chǎn)后病理提示有4例胎膜存在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，1例臍血管周圍炎。有研究發(fā)現(xiàn),血栓形成的臍動(dòng)脈，其管壁均有部分壞死區(qū)[1]，這是血栓形成的病理基礎(chǔ)，故可根據(jù)誘發(fā)血栓形成的三要素來(lái)分析[7]，即血流改變、血管內(nèi)膜受損、血液高凝性，能引起這些改變的因素可能與UAT存在相關(guān)性。有學(xué)者認(rèn)為,臍帶的異常形態(tài)可導(dǎo)致血流淤滯而可能誘發(fā)胎兒血栓性血管病變[8-11]，臍帶的異常形態(tài)包括真結(jié)、肢體纏繞、邊緣或膜狀插入、華通膠的減少、螺旋過密等。另有病例報(bào)道孕婦凝血功能異常[12]、妊娠期糖尿病[2,13]、胎糞污染[14]都可能是胎兒發(fā)生血栓性血管病變的危險(xiǎn)因素。另外，有創(chuàng)性產(chǎn)前檢查的并發(fā)癥也可能成為危險(xiǎn)因素，如羊水穿刺引起的感染[15]、出血[16]等。

本組8例胎兒臍帶除臍動(dòng)脈血栓形成以外，未發(fā)現(xiàn)其他形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常；胎兒出生時(shí)也未見糞染情況。妊娠期孕婦血液可出現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)，研究數(shù)據(jù)顯示妊娠晚期大部分孕婦的D-二聚體超出正常值[17-18]，本組4例孕婦D-二聚體的測(cè)值大于正常值。病例中2例孕婦妊娠期發(fā)現(xiàn)糖尿病，通過飲食控制血糖，但均控制欠佳；其中1例孕婦還合并有亞臨床甲減，通過藥物治療，控制較好。另有1例孕婦妊娠期間TORCH檢測(cè)中巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒的IgM為陽(yáng)性，但胎兒未見明顯宮內(nèi)感染征象。1例孕婦于產(chǎn)前行羊水穿刺術(shù)，但未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。本組病例現(xiàn)有臨床資料中發(fā)現(xiàn)與血栓形成的可能危險(xiǎn)因素有妊娠期糖尿病及可能存在的宮內(nèi)感染，這也間接說明UAT病因的不明確性，其與可能危險(xiǎn)因素的相關(guān)性也有待進(jìn)一步研究。對(duì)存在UAT可能危險(xiǎn)因素的孕婦進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，有利于更早發(fā)現(xiàn)UAT，監(jiān)測(cè)手段中超聲檢查能為臨床提供重要依據(jù)。

3.2 超聲發(fā)現(xiàn)UAT時(shí)的孕周 UAT的確切時(shí)間點(diǎn)不確定，超聲檢出UAT時(shí)多已為妊娠晚期[5,7,19-20]，有文獻(xiàn)報(bào)道的11例胎兒發(fā)現(xiàn)UAT時(shí)的平均孕周是36.8周[1]。本組8例胎兒超聲發(fā)現(xiàn)UAT時(shí)的平均孕周是36周(30+3～39+2周)，有6例是在孕36周之后發(fā)現(xiàn)的UAT。UAT多在晚孕期被檢出，可能是因?yàn)閁AT的發(fā)生很少引起孕婦容易察覺的臨床癥狀。相關(guān)報(bào)道中,個(gè)別病例是因察覺胎動(dòng)減少[5]或胎監(jiān)異常[20]而進(jìn)行超聲檢查才發(fā)現(xiàn)UAT。本組6例孕婦無(wú)明顯癥狀前來(lái)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)UAT，另2例是孕婦察覺胎動(dòng)減少10余天但未予重視，其中1例外院檢查提示羊水過少，另1例是胎心監(jiān)護(hù)呈無(wú)反應(yīng)型而進(jìn)行超聲檢查。UAT多在晚孕期發(fā)生，臍動(dòng)脈的超聲探查可能受胎位、胎兒遮擋、羊水少等影響，這需要多體位、多切面探查；晚孕期出現(xiàn)胎動(dòng)異常、胎監(jiān)異常、胎兒小等情況，應(yīng)注意排查是否存在UAT。

3.3 UAT的超聲表現(xiàn) 超聲檢查往往是因?yàn)镃DFI模式下膀胱切面上一側(cè)臍動(dòng)脈未見血流信號(hào)填充而引起注意[5,7,13,19-21]。本組8例UAT胎兒在超聲掃查時(shí)，首先發(fā)現(xiàn)膀胱兩側(cè)僅見一側(cè)臍動(dòng)脈有血流信號(hào)填充，既往聲像圖中膀胱兩側(cè)均可見血流信號(hào)填充的臍動(dòng)脈?；译A圖像上，病變側(cè)的管狀結(jié)構(gòu)較對(duì)側(cè)細(xì)窄，而內(nèi)部回聲較對(duì)側(cè)增強(qiáng)，該管狀結(jié)構(gòu)即為血栓閉塞的臍動(dòng)脈；但血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)者因管腔更纖細(xì)而不易觀察不到這一聲像改變，需局部放大多切面仔細(xì)辨認(rèn),以與單臍動(dòng)脈鑒別。

臍帶游離段的掃查可能觀察到UAT的直接征象，本組有7例胎兒臍帶橫切面上只見2個(gè)相鄰的管腔，呈現(xiàn)類似于單臍動(dòng)脈的“呂”字形結(jié)構(gòu)，且均可見血流信號(hào)；病變側(cè)臍動(dòng)脈表現(xiàn)為附著于2個(gè)管腔上的較小等回聲團(tuán)，因其既往聲像圖可見典型的“品”字形結(jié)構(gòu)，故考慮該較小的回聲團(tuán)為閉塞臍動(dòng)脈的遺跡，這一征象可作為UAT與先天性單臍動(dòng)脈的鑒別診斷。部分病例報(bào)道中也提到了這一征象[21]，同時(shí)也提出另一相關(guān)征象，即“orange grabbed sign”[13,21]，指的是臍帶橫切面上血栓形成的臍動(dòng)脈附著于正常臍動(dòng)脈上，狀似帶蒂的橘子，兩者被高度螺旋而呈“C”形的臍靜脈包繞，形似“手握橘”狀。但本組病例中未見這一征象，可能是因?yàn)楦魈耗殠в坞x段未出現(xiàn)高度螺旋，也可能是臍帶部分節(jié)段被肢體遮擋而未顯示。另1例與其他7例的超聲表現(xiàn)不一，該胎兒病變側(cè)與正常側(cè)臍動(dòng)脈管徑對(duì)稱，但病變側(cè)部分節(jié)段內(nèi)可見不均質(zhì)團(tuán)塊充填，未見血流信號(hào)充填；這可能與血栓形成時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，該病例可能為新形成的血栓，而血栓形成時(shí)間長(zhǎng)者則表現(xiàn)為機(jī)化閉塞。本組病例正常側(cè)的臍動(dòng)脈血流頻譜測(cè)值均在正常值范圍內(nèi)。

UAT可能影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育而致宮內(nèi)發(fā)育遲緩[5-6,13,21]，本組8例胎兒超聲測(cè)值均較符合孕周，未見宮內(nèi)發(fā)育遲緩的病例，這可能與UAT發(fā)生時(shí)間及產(chǎn)科管理有關(guān)，本組2例孕周較小的胎兒在超聲發(fā)現(xiàn)UAT后都進(jìn)行相應(yīng)的處理，而可能避免宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生。UAT的發(fā)生暫未見有性別傾向及左或右臍動(dòng)脈好發(fā)的報(bào)道，暫不能為超聲診斷UAT提供有效的輔助信息，本組病例男女各4例，左、右臍動(dòng)脈比為5∶3。

3.4 產(chǎn)科管理與預(yù)后 UAT的胎兒妊娠結(jié)局差別較大，輕者只致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩[21]，重者致新生兒窒息[5]，更有甚者可致胎兒死產(chǎn)[6]。有病例報(bào)道1胎兒于超聲發(fā)現(xiàn)UAT兩天后胎動(dòng)減少至消失，再檢查時(shí)胎兒已死亡[20]。因此發(fā)現(xiàn)UAT時(shí)，及時(shí)干預(yù)可提高圍生兒的存活率，減少圍生兒的并發(fā)癥[22]。文獻(xiàn)報(bào)道中為盡量避免UAT對(duì)胎兒的損害，對(duì)發(fā)現(xiàn)UAT孕周較小的胎兒通過藥物促進(jìn)肺發(fā)育后盡早剖宮產(chǎn)[7,19]，或通過密切隨診觀察再適時(shí)結(jié)束妊娠[23]；對(duì)孕周較大的胎兒則行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)[5]，這可能增加剖宮產(chǎn)率。就本組胎兒而言，僅1例為經(jīng)陰分娩，其他7例胎兒均為緊急剖宮產(chǎn)。緊急剖宮產(chǎn)可能也會(huì)增加新生兒的住院率及住院時(shí)長(zhǎng)，本組有2例緊急剖宮產(chǎn)的新生兒因低體重或I型呼吸衰竭入住新生兒監(jiān)護(hù)室，住院時(shí)間分別為20天、8天。UAT緊急剖宮產(chǎn)的指征及母胎的獲益情況仍需進(jìn)一步研究。

UAT胎兒的妊娠結(jié)局可能與產(chǎn)前超聲檢查時(shí)間有關(guān)。本組病例中有3例胎兒最后一次超聲可見2根正常臍動(dòng)脈時(shí)的孕周是24+周，只有1例遵循產(chǎn)科管理按時(shí)產(chǎn)檢，于30+3周常規(guī)超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)UAT，并于發(fā)現(xiàn)后密切監(jiān)測(cè)至平安順產(chǎn)。另2例檢出UAT與最后一次超聲可見2根正常臍動(dòng)脈時(shí)的間隔分別為10周和11+6周，而這2例胎兒即上述入住新生兒監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療的新生兒。因此加強(qiáng)各學(xué)科合作，督促孕婦遵循產(chǎn)科管理，孕婦自覺按時(shí)產(chǎn)檢可能有助于更早發(fā)現(xiàn)UAT，便于產(chǎn)科后續(xù)管理的調(diào)整，利于胎兒健康出生。

綜上所述，UAT在超聲圖像上有其特征性改變，仔細(xì)觀察辨認(rèn)及與既往聲像圖對(duì)比利于UAT的檢出，為臨床提供診斷依據(jù)；同時(shí)超聲還可評(píng)估胎兒一般情況、監(jiān)測(cè)病程發(fā)展，利于臨床在產(chǎn)科管理上做出相應(yīng)調(diào)整，盡量減少UAT對(duì)胎兒的不良影響。