高 秋 牛會(huì)林 施 全 何麗娟 古聰敏 曾 亮

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣東廣州 510623

雙胎妊娠是指一次有兩個(gè)胎兒的妊娠，雙胎妊娠的并發(fā)癥發(fā)病率增加，影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，胎兒、嬰兒圍生期死亡率明顯增加，在很大程度上與胎盤有關(guān)。本研究總結(jié)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2019年雙胎妊娠315例，收集產(chǎn)科、新生兒及胎盤資料等進(jìn)行分析。探討雙胎妊娠臨床及胎盤大體病理特征，進(jìn)而為規(guī)范雙胎妊娠產(chǎn)前管理提供資料。

1 資料與方法

1.1 收集資料

主要收集孕產(chǎn)婦臨床資料，包括孕婦年齡，受孕方法，妊娠合并癥，收集胎盤大體測(cè)量資料。

1.2 方法

所有胎盤均經(jīng)4%中性福爾馬林固定，胎盤大體檢查，包括胎盤稱重、胎盤大小測(cè)量，測(cè)量胎盤三維數(shù)值，即最大徑、最小徑及厚度，計(jì)算胎盤體積，臍帶直徑測(cè)量及附著部位描述。雙胎界膜制成胎膜卷，常規(guī)脫水石蠟包埋、切片，HE染色后顯微鏡判斷絨毛膜性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

315產(chǎn)婦年齡最大48歲，最小18歲，平均年齡31.7歲，中位年齡32歲。

2.2 雙胎妊娠受孕方法

自然受孕177例(56.19)，試管嬰兒137例(43.5%)，1例(0.31%)人工授精。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 終止妊娠時(shí)孕周分布

雙胎妊娠孕婦分娩孕周多集中在35～38周，其中36～37周63例占20.13%，37～38周84例，占比26.84%，不足28周有20例(6.39%)，28～35周共92例(29.20%)， 38周以上者19例(6.03%)，39周以上者僅1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 315例雙胎受孕方法及分娩時(shí)孕周分布[n=315,n(%)]

2.4 妊娠合并癥

雙胎妊娠合并癥以胎位異常、先兆早產(chǎn)不伴分娩、胎膜早破及妊娠期糖尿病最為常見，分別為115、92、70及64例，占比為36.51%、29.21%22.22%及20.32%。胎位異常中臀先露、肩先露和足先露分別為90、27、3例，其中5例雙胎中兩胎兒分別為臀先露和肩先露。其次胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、妊娠合并短暫性高血壓、子癇前期也較為常見，雙胎輸血綜合征有9例，見表2。

表2 315例孕婦妊娠合并癥 (n,%)

2.5 雙胎絨毛膜性質(zhì)分析

病理觀察雙胎界膜性狀，DCDA、MCDA及MCMA分別為218例(69.21%)、95例(30.16%)及2例(0.63%)，數(shù)據(jù)與B超結(jié)果吻合，其中雙胎輸血綜合征9例，全部為MCDA。

2.6 胎盤重量及體積分析

胎盤重量大于35周后，數(shù)值明顯增加，35周胎盤重量平均值880 g， 34周與35周胎盤重量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，35周余～40周差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體積34周后明顯增加，平均值達(dá)到1 453 g，33周與34周胎盤體積差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而35～40周差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 315不同孕周胎盤及臍帶數(shù)據(jù)分析

2.7 臍帶附著位置及直徑分析

臍帶以近邊緣附著最為多見，其次是近中央附著，界膜附著及邊緣附著少見。按照不同孕周分析臍帶直徑數(shù)據(jù)中，兩臍帶直徑平均值分別在1.3～1.7 cm或0.9～1.3 cm，孕周間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 見表4。

表4 315例臍帶附著部位 n(%)

3 討論

3.1 雙胎的現(xiàn)狀

近年來各國(guó)雙胎妊娠發(fā)生比率均呈上升趨勢(shì)，我國(guó)雙胎妊娠的發(fā)生率約為1.0%～1.5%[1]，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年增加，分析原因，與近年來促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展關(guān)系密切。輔助生殖技術(shù)受孕逐漸成為婦女生育方式的重要選擇[2]。為了提高妊娠成功率往往會(huì)在女性子宮內(nèi)植入2 個(gè)或更多胚胎，因此該方法雙(多) 胎妊娠發(fā)生率升高[3]。相關(guān)研究報(bào)道輔助生殖技術(shù)的雙(多) 胎發(fā)生率高達(dá)21.8%[4]。本組數(shù)據(jù)顯示2019年我院雙胎約占分娩的1.6%，其中試管嬰兒技術(shù)及人工授精技術(shù)應(yīng)用，大大提高了這個(gè)比率，約占雙胎妊娠的43.8%，自然受孕177例中有28例服用促排卵藥。

3.2 雙胎妊娠并發(fā)癥

雙胎妊娠存在著更多的風(fēng)險(xiǎn)，雙胎妊娠屬于高危妊娠,母兒并發(fā)癥明顯多于單胎,導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。有文獻(xiàn)報(bào)道約50%雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)[1]，雙胎妊娠新生兒發(fā)病率及死亡率明顯高于單胎妊娠新生兒， 早產(chǎn)是導(dǎo)致雙胎新生兒死亡的主要原因。因此，探討雙胎孕婦妊娠時(shí)間與妊娠結(jié)局的關(guān)系， 制定相關(guān)措施改善妊娠結(jié)局， 對(duì)降低新生兒死亡率具有重要意義。由于雙胎妊娠增加了母體負(fù)擔(dān)，孕婦營(yíng)養(yǎng)不足，影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育及出生后存活能力， 且雙胎妊娠孕婦胎膜早破或?qū)m腔壓力過高易出現(xiàn)母嬰并發(fā)癥，造成醫(yī)源性早產(chǎn)，從而導(dǎo)致新生兒死亡率增[5-7]。本例數(shù)據(jù)顯示不足37周分娩的雙胎妊娠占67%，這一數(shù)值遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道，其中并發(fā)癥先兆早產(chǎn)不伴分娩、胎膜早破、子癇前期、瘢痕子宮是早產(chǎn)的主要原因。雙胎妊娠不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高，新生兒體重隨著妊娠時(shí)間的增加而增加，妊娠時(shí)間在28～38周之間時(shí)，隨著妊娠時(shí)間的增加，新生兒窒息程度及死亡率下降，因此，建議雙胎孕婦妊娠時(shí)間應(yīng)避免小于34周及超過39周[8-10]。

3.3 胎盤資料分析

3.3.1 胎盤界膜性質(zhì)分析 絨毛膜性對(duì)于雙胎的孕期經(jīng)過及預(yù)后有著決定性的影響已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外專家的共識(shí)。研究發(fā)現(xiàn)MCDA與胎兒及新生兒的先天畸形、早產(chǎn)、生長(zhǎng)受限及高死亡率有著較高的相關(guān)性。雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)是指兩個(gè)胎兒共用通過胎盤的血管引起血液灌注失衡導(dǎo)致的一系列病理癥狀，是單絨毛膜雙胎(monochorionic diamniotic，MCDA)的并發(fā)癥[11]。因此，臨床對(duì)雙胎妊娠孕婦，應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查，盡早確定雙胎類型，尤其是單絨毛膜雙胎妊娠孕婦應(yīng)作為重點(diǎn)檢查對(duì)象，及早發(fā)現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀，明確最佳的終止妊娠時(shí)機(jī)。TTTS 在MCDA 中的發(fā)病率約為10%～15%[12]，是導(dǎo)致胎兒死亡的重要原因。早診斷、早治療，是降低TTTS 胎兒死亡率的關(guān)鍵[13-14]。雙胎胎盤絨毛膜特性病理觀察與超聲判定結(jié)果一致，并且多普勒超聲測(cè)定的臍血流參數(shù)能較好地反映胎兒血容量的變化[15]。本研究中發(fā)現(xiàn)胎盤界膜為DCDA、MCDA及MCMA分別為218、95及2例，其中雙胎輸血綜合征9例，全部為MCDA，提示MCDA較DCDA更容易導(dǎo)致雙胎輸血綜合征的發(fā)生，因此 B超可以作為主要檢測(cè)雙胎絨毛膜界膜性質(zhì)判斷的主要手段。

3.3.2 臍帶直徑及附著部位分析 臍帶正常附著于胎盤表面，較多附著在胎盤近邊或近中央位置，足月妊娠中將近7% 胎盤邊緣附著，及所謂的“球拍狀胎盤”，1% 臍帶附著于胎膜內(nèi)，即帆狀胎盤。這類附著在雙胎及多胎中更多見，在多胎妊娠中，臍帶帆狀附著往往在界膜上。 本研究臍帶以近邊緣附著最為多見，其次是近中央附著，界膜附著及邊緣附著占8.73%，胎膜附著占3.49%，高于單胎妊娠。臍帶邊緣附著及帆狀附著易引起動(dòng)靜脈血栓、血管尤其是靜脈破裂造成出血，因此雙胎妊娠產(chǎn)科B超應(yīng)注意觀察臍帶附著情況，以期減少產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)出血并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)29～33孕周臍帶直徑平均值大于34周以上的數(shù)值，這一現(xiàn)象查閱相關(guān)文獻(xiàn)，有提到臍帶直徑取決于華通膠的水分含量，整個(gè)妊娠期間臍帶直徑都在緩慢增生，足月前數(shù)周略有下降。早產(chǎn)嬰兒臍帶水腫常見，臍帶水腫嬰兒結(jié)局正常，偶與羊水過多、妊娠糖尿病、水腫胎伴發(fā)。由此可見，臍帶直徑增大臨床意義并不大。

3.3.3 胎盤重量及體積分析 本例發(fā)現(xiàn)孕周滿35周后，胎盤重量和體積明顯增加， 34～35周、35～36周胎盤重量及平均值為807.3和880.3 g，胎盤重量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。34～35周、35～36周胎盤體積平均值分別為1 323.7 cm3及1 429.5 cm3。數(shù)據(jù)顯示孕周滿34周與35周胎盤體積差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎盤重量及體積的明顯增加，大大加強(qiáng)了胎盤的供氧功能。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)關(guān)于雙胎妊娠處理指南提出[16],單絨毛膜單羊膜囊雙胎終止妊娠時(shí)機(jī)為32～34 周,單絨毛膜雙羊膜囊雙胎終止妊娠時(shí)機(jī)一般為35～37周。而大部分無并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎,孕38 周終止妊娠,是對(duì)母兒最適宜的孕周。孕周大于35周后胎盤重量及體積增長(zhǎng)緩慢，胎盤功能趨于成熟，因此產(chǎn)檢對(duì)于絨毛膜特性的觀察可確定雙胎類型,結(jié)合孕婦其他并發(fā)癥綜合考慮，可幫助臨床確定分娩時(shí)機(jī),盡可能避免醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生。雙胎胎盤體積及重量資料分析，以及絨毛膜性質(zhì)的數(shù)據(jù)分析，可為孕婦管理提供參考。雙胎妊娠的孕產(chǎn)婦必須加強(qiáng)孕期常規(guī)檢查,B超早期確定絨毛膜性,對(duì)單絨毛膜雙胎適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查的頻率,減少雙胎妊娠的早產(chǎn)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究主要總結(jié)了胎盤大體特征及規(guī)律，關(guān)于雙胎胎盤顯微鏡觀察，以及胎盤病理改變與新生兒身高、體重及新生兒評(píng)分的相關(guān)性，需進(jìn)一步深入研究。