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        帶監(jiān)測(cè)皮瓣的游離腓骨瓣移植治療尺骨骨缺損療效分析

        2021-11-19 08:12:20
        現(xiàn)代醫(yī)院 2021年9期
        關(guān)鍵詞:尺骨前臂骨瓣

        陳 軍 張 楠 趙 鵬

        開(kāi)灤總醫(yī)院 河北唐山 063000

        前臂解剖復(fù)雜,其旋轉(zhuǎn)及屈伸功能對(duì)人日常生活工作至關(guān)重要,而尺骨作為前臂重要的組成成分,其完整性是決定前臂功能的重要因素[1]。隨著我國(guó)交通運(yùn)輸?shù)仁聵I(yè)的高速發(fā)展,因創(chuàng)傷、腫瘤等原因造成的尺骨骨缺損發(fā)生率呈逐年升高態(tài)勢(shì)。對(duì)于小于3 cm的尺骨骨缺損的治療,通過(guò)簡(jiǎn)單植骨即可治愈。然而,一旦缺損長(zhǎng)度超過(guò)3 cm,單純依靠自身或植骨無(wú)法完成愈合[2]。因此,尋找行之有效治療方法成為目前創(chuàng)傷及顯微外科的研究熱點(diǎn)。游離腓骨瓣自Taylor 等[3]于1975年首次應(yīng)用于治療脛骨大段缺損并取得成功后,其應(yīng)用及解剖研究得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展。但對(duì)于上肢骨骨缺損的修復(fù),此骨瓣的應(yīng)用研究較少。因此,為探索游離腓骨瓣在治療尺骨骨缺損的可行性及優(yōu)缺點(diǎn),尋找治療尺骨骨缺損的良好手術(shù)方式,本課題組自2017年6月—2020年6月,將帶監(jiān)測(cè)皮瓣的游離腓骨瓣應(yīng)用于修復(fù)尺骨骨缺損的治療中,并收到良好效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本研究回顧2017年6月—2020年6月于我科收治的11例尺骨干骨缺損患者。其中,男性8例,女性3例。年齡35~52歲,平均(42.3±2.3)歲。左側(cè)尺骨4例,右側(cè)尺骨7例,其中開(kāi)放性粉碎性骨折2例,閉合性粉碎性骨折9例。致傷原因:機(jī)器碾壓傷4例,礦井重物砸傷6例,車(chē)禍傷1例。納入研究患者尺骨缺損長(zhǎng)度3.1~4.4 cm,平均(3.7±1.2) cm。監(jiān)測(cè)皮瓣切取面積為2.5 cm×2.0 cm~3.5 cm×5.5 cm。課題組患者均為單純尺骨骨缺損,無(wú)合并皮膚軟組織缺損,且無(wú)合并其他部位骨折,入院時(shí)患者生命體征穩(wěn)定。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①開(kāi)放或閉合尺骨骨缺損患者;②未合并如橈骨、肱骨等骨折及骨缺損。排除標(biāo)準(zhǔn):①采用其它治療方式修復(fù)骨缺損患者;②合并其它部位骨折患者;③因各種原因造成的隨診失訪或病例資料不全患者。

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均通過(guò)急診入院,入院后立即行常規(guī)術(shù)前檢查及前臂X線,排除手術(shù)禁忌癥后,若為開(kāi)放性骨折,立即行急診清創(chuàng)手術(shù),術(shù)中清除污染嚴(yán)重碎骨片及軟組織后縫合關(guān)閉傷口并給予石膏托外固定。閉合性骨折患者入院完善檢驗(yàn)、檢查后給予石膏托外固定。本研究納入患者均無(wú)法一期行骨瓣移植修復(fù)手術(shù),遂等待患者病情穩(wěn)定后行二期重建手術(shù)。清創(chuàng)手術(shù)術(shù)后密切關(guān)注患者感染指標(biāo),行抗生素治療以防感染發(fā)生?;颊呙?天打開(kāi)敷料觀察傷口愈合及皮膚軟組織情況??股赝S?周且各項(xiàng)指標(biāo)正常后,準(zhǔn)備行游離腓骨瓣移植修復(fù)尺骨骨缺損,納入研究患者自入院至手術(shù)時(shí)間為5~16天,平均(8.09±3.59)天。

        1.2.2 帶監(jiān)測(cè)皮瓣的游離腓骨瓣的切取及移植 ①麻醉及手術(shù)體位:患者均采用全身麻醉,待麻醉起效后根據(jù)實(shí)際情況及手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣采取漂浮體位或側(cè)臥位。②尺骨骨缺損處處理:腓骨骨瓣切取前,于患側(cè)尺骨骨折處尺側(cè)緣切開(kāi)皮膚,分離皮下組織顯露尺骨骨折處,清除死骨及破碎骨片,沖洗傷口后生理鹽水濕紗布覆蓋傷口,外部加蓋無(wú)菌敷料單。③帶檢測(cè)皮瓣的腓骨瓣切?。呵腥』颊呓?cè)腓骨,課題組擬設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)皮瓣以觀察移植后骨瓣存活情況,因此術(shù)前采用超聲多普勒血流探測(cè)儀標(biāo)記穿支點(diǎn),并以此為中心設(shè)計(jì)骨瓣切取范圍,腓骨瓣切取長(zhǎng)度約長(zhǎng)于受區(qū)缺損長(zhǎng)度1~2 cm。以腓骨小頭與外踝尖連線為軸線切開(kāi)皮膚,自深筋膜層分離尋找腓動(dòng)脈穿入監(jiān)測(cè)皮瓣穿支,保護(hù)穿支血管后牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌及比目魚(yú)肌顯露腓骨,根據(jù)尺骨缺長(zhǎng)度線鋸切取腓骨,顯露腓動(dòng)、靜脈并結(jié)扎切斷。進(jìn)一步向深處分離,顯露骨間膜,并縱向剪斷。分離踇長(zhǎng)屈肌保留部分肌袖,取出腓骨骨瓣連同監(jiān)測(cè)皮瓣。④腓骨瓣移植:將取下的腓骨瓣骨塊直接嵌合于尺骨缺損部位,而后將腓骨瓣上的骨膜與尺骨缺損部位的骨膜縫合,利用1~2枚加壓螺釘將腓骨瓣固定后將腓動(dòng)、靜脈與尺骨動(dòng)、靜脈吻合。松開(kāi)止血帶觀察皮瓣血運(yùn),見(jiàn)皮瓣紅潤(rùn)血運(yùn)良好后將監(jiān)測(cè)皮瓣與供區(qū)創(chuàng)面皮膚直接縫合,放置引流管后松軟棉墊包扎傷口,給予石膏托固定前臂于功能位。

        1.3 術(shù)后處理

        術(shù)后絕對(duì)臥床1周,前臂烤燈保溫,給予抗痙攣、抗炎等對(duì)癥治療。石膏固定6周,住院期間每2周復(fù)查一次前臂X線。觀察監(jiān)測(cè)皮瓣顏色變化,及時(shí)給予對(duì)癥處理。

        1.4 尺骨功能評(píng)價(jià)

        前臂旋轉(zhuǎn)功能評(píng)價(jià)[4]:優(yōu):前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度≥120°;良:前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度在120°~90°;差:前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度<90°。前臂功能評(píng)價(jià)按照Enneking系統(tǒng)功能等級(jí)進(jìn)行評(píng)分[5],評(píng)分根據(jù)患者肢體疼痛、功能活動(dòng)、自我感受、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、精細(xì)操作、工作能力進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)5分,共30分。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        術(shù)后11例患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間為6~18個(gè)月。移植腓骨及監(jiān)測(cè)皮瓣均成活,治療期間供區(qū)及受區(qū)傷口均無(wú)感染表現(xiàn),且Ⅰ期愈合。術(shù)后3個(gè)月X線檢查11例患者均可見(jiàn)骨痂生長(zhǎng),6個(gè)月后7例患者骨折線模糊,復(fù)查14個(gè)月后11例患者骨移植處均得到愈合。末次隨訪功能評(píng)價(jià):優(yōu)6例,良3例,差2例,優(yōu)良率81.8%?;颊邔?duì)側(cè)健肢優(yōu)良率100%。Enneking系統(tǒng)評(píng)分:11~15分2例,16~20分1例,21~25分3例,26~30分6例,平均(24.09±7.67)分,與健側(cè)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.472,P=0.023),見(jiàn)表1。

        表1 11例患者Enneking評(píng)分對(duì)比 (分)

        3 典型病例

        患者 男,44歲,因礦井重物砸傷致左尺骨粉碎性骨折入院。入院查體:左前臂腫脹明顯,局部可見(jiàn)2.5 cm×3.2 cm創(chuàng)面,尺骨斷端外露,前臂X線檢查尺骨粉碎性骨折。入院后急診行傷口清創(chuàng)縫合+石膏托外固定。術(shù)后行抗生素治療,二期行尺骨重建手術(shù),術(shù)后14周隨訪,移植骨瓣處骨折線消失(圖1)。

        4 討論

        4.1 腓骨皮瓣在治療骨缺損的應(yīng)用及尺骨骨缺損治療現(xiàn)狀

        腓骨瓣目前多應(yīng)用于脛骨骨缺損的治療中,而對(duì)于上肢骨如尺、橈骨的骨缺損治療相關(guān)報(bào)道較少。耿樹(shù)巖等[4]利用帶血管蒂游離腓骨瓣治療尺骨骨缺損,13例患者均得到治愈,且肢體功能恢復(fù)率可達(dá)到70%。叢飛等[2]利用帶監(jiān)測(cè)皮島的游離腓骨瓣修復(fù)尺、橈骨骨缺損,腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度雖與健側(cè)基本相同,但旋轉(zhuǎn)功能受限,且其中2例出現(xiàn)供區(qū)趾屈肌力下降。因此,此種修復(fù)方式的術(shù)后效果目前存有爭(zhēng)議。

        尺骨作為前臂重要的組成部分,承擔(dān)前臂旋轉(zhuǎn)、屈伸等重要功能,一旦發(fā)生骨缺損,前臂功能勢(shì)必受到影響。目前有多種治療尺骨骨缺損的手術(shù)方式,包括骨瓣移植、Ilizarov技術(shù)、Masquelet技術(shù)、組織工程骨及尺骨假體移植等[6-11]。其具有各自優(yōu)缺點(diǎn)。Ilizarov技術(shù)是由20世紀(jì)50年代Ilizarov教授提出的張力-應(yīng)力法發(fā)展而來(lái),目前已廣泛應(yīng)用于臨床長(zhǎng)骨骨缺損的治療當(dāng)中,但其治療周期較長(zhǎng),且術(shù)后釘?shù)栏腥?、疼痛等并發(fā)癥一直無(wú)法完全避免,Liu等[12]報(bào)告應(yīng)用骨搬移技術(shù)治療尺橈骨缺損,21例患者雖均得到愈合,但對(duì)于缺損長(zhǎng)度超4 cm的患者,術(shù)后疼痛明顯,且釘?shù)栏腥韭食^(guò)50%。Emara[13]在其利用Ilizanov技術(shù)治療前臂骨不連患者中發(fā)現(xiàn),雖骨折達(dá)到愈合但前臂旋前、旋后功能只能恢復(fù)35°和30°。Masquelet技術(shù)是目前較為新型的治療方式,但其應(yīng)用于下肢骨缺損治療較多,且治療周期較長(zhǎng)、二期需較多自體骨進(jìn)行移植且術(shù)后多伴有肢體功能障礙[14-17]。而利用組織工程骨修復(fù)骨缺損是生物工程技術(shù)與臨床疾病相結(jié)合的偉大探索,但目前此方式仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,臨床應(yīng)用較少,生物安全性無(wú)相關(guān)權(quán)威證實(shí),且此方式造價(jià)較高,無(wú)法在臨床廣發(fā)推廣應(yīng)用[18-21]。

        4.2 帶監(jiān)測(cè)皮瓣的游離腓骨瓣治療尺骨缺損優(yōu)勢(shì)及體會(huì)

        以腓動(dòng)脈穿支血管為營(yíng)養(yǎng)血管的監(jiān)測(cè)皮瓣其母系血管與腓骨瓣為同一血管,因此監(jiān)測(cè)皮瓣的成活狀態(tài)可間接反映骨瓣的血液供應(yīng)情況,一旦供血出現(xiàn)障礙,監(jiān)測(cè)皮瓣可率先表現(xiàn)出缺血狀態(tài),為手術(shù)醫(yī)師挽救骨瓣的成活爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

        此種修復(fù)方式相較于其它修復(fù)方式,具有以下優(yōu)點(diǎn):①腓骨血運(yùn)豐富,截取腓骨后對(duì)于剩余腓骨血運(yùn)無(wú)明顯影響,且可提供的骨量相當(dāng)可觀,最多可截取25 cm,但截取腓骨過(guò)長(zhǎng)尤其是截取位置過(guò)于靠近遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)時(shí),對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定可能造成影響[22];②腓動(dòng)脈管徑較粗,且蒂部較長(zhǎng),術(shù)后腓骨瓣不易發(fā)生壞死;③對(duì)于合并伴有軟組織損傷的患者,此骨瓣攜帶的監(jiān)測(cè)皮瓣同時(shí)可做修復(fù)之用,其最大皮瓣切取面積可達(dá)32 cm×16 cm,并且手術(shù)操作簡(jiǎn)單,因此在基層醫(yī)院可進(jìn)行推廣應(yīng)用;④相較于既往報(bào)道的單純游離腓骨瓣移植[23],本課題組保留以腓動(dòng)脈穿支為營(yíng)養(yǎng)血管的皮瓣作為監(jiān)測(cè)皮瓣進(jìn)行移植,術(shù)后可更加直觀地觀察移植骨瓣的成活情況,方便臨床醫(yī)師掌握愈合進(jìn)程及進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)治療。但其應(yīng)用也存在一些限制,主要是腓動(dòng)脈存在變異可能,另外離斷腓動(dòng)脈后對(duì)于下肢血運(yùn)同樣會(huì)造成一定影響。

        本課題組患者術(shù)后11例患者均未發(fā)生足部血運(yùn)障礙。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,兩組功能恢復(fù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,重建組患者功能恢復(fù)差于健側(cè),但回顧病例可發(fā)現(xiàn),對(duì)于2例較差前臂功能恢復(fù)患者,可能由于康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)間較晚,分別為術(shù)后5周及術(shù)后7周。而排除以上2例患者后,再次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn),功能恢復(fù)與健側(cè)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.800,P=0.091)。分析原因可能為自上述2例病例后,課題組在患者拆線后立即在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行前臂功能康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練開(kāi)始主要以手、腕及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)為主,而后逐漸開(kāi)始前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練,強(qiáng)度由弱至強(qiáng)。隨訪末期移植組前臂旋轉(zhuǎn)及屈伸功能均得到良好恢復(fù)且全部患者均在14個(gè)月內(nèi)完成骨性愈合。本課題組設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)皮瓣以觀察腓骨血運(yùn)并及時(shí)給予處理,解決了傳統(tǒng)骨瓣移植后無(wú)法直觀觀察其血運(yùn)變化的問(wèn)題,且對(duì)于局部皮膚瘢痕增生患者,可增加監(jiān)測(cè)皮瓣的切取面積,使皮膚緊張及皮膚覆蓋問(wèn)題得到有效改善。

        4.3 帶監(jiān)測(cè)皮瓣的腓骨瓣在治療尺骨骨缺損的注意事項(xiàng)

        帶監(jiān)測(cè)皮瓣的腓骨瓣在治療尺骨骨缺損中的優(yōu)勢(shì)顯著,且手術(shù)操作簡(jiǎn)單,但術(shù)中仍需注意以下幾點(diǎn):①腓骨切取長(zhǎng)度需長(zhǎng)于缺損長(zhǎng)度1~2 cm,防止移植后骨量不足情況發(fā)生;②術(shù)中骨缺損移植后需進(jìn)行C臂透視,以觀察尺骨力線正常,使其旋轉(zhuǎn)功能得到最大恢復(fù);③建議術(shù)前對(duì)尺動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈造影以了解動(dòng)脈情況,對(duì)于尺動(dòng)脈缺損患者,可行Flow-through技術(shù)對(duì)缺損動(dòng)脈進(jìn)行修復(fù);④術(shù)中分離時(shí)需注意保護(hù)腓動(dòng)脈穿支血管,術(shù)后需及時(shí)給予抗痙攣、保暖等治療,以防止血管痙攣而出現(xiàn)血管危象。

        綜上所述,應(yīng)用帶監(jiān)測(cè)皮瓣的游離腓骨瓣移植治療尺骨骨缺損,若早期給予康復(fù)訓(xùn)練,不但可以重建尺骨正常解剖形態(tài),且術(shù)后功能恢復(fù)良好,此技術(shù)操作簡(jiǎn)單,是一種治療尺骨骨缺損的理想方式。

        來(lái)源:MedSci梅斯

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