陳 玲 陳淡芬

1中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 廣東珠海 519000； 2珠海市病歷質(zhì)量控制中心 廣東珠海 519000

近年來(lái)，國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核(2019)、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)、國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范(2020版)，每一項(xiàng)工作都提及病歷質(zhì)量及病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》中要求，提高病案首頁(yè)質(zhì)量，統(tǒng)一疾病分類(lèi)編碼、手術(shù)操作編碼和醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)集。國(guó)家醫(yī)療保障局要求DIP各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)要協(xié)調(diào)病案、信息、財(cái)務(wù)等部門(mén)，做好有關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源的質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結(jié)算清單各指標(biāo)項(xiàng)真實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯[1-3]。病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的核心部分，與患者及醫(yī)務(wù)人員的切身利益密切相關(guān)，是臨床教學(xué)科研重要的資料數(shù)據(jù)庫(kù)，也是醫(yī)療糾紛處理中“舉證倒置”的重要醫(yī)療文書(shū)證據(jù)[4]。醫(yī)院內(nèi)部臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理、學(xué)科評(píng)估、院內(nèi)績(jī)效分配，每一項(xiàng)工作都離不開(kāi)病案數(shù)據(jù)。醫(yī)療服務(wù)的深化改革，對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求越來(lái)越高，無(wú)論對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)還是病案專(zhuān)業(yè)都是巨大的挑戰(zhàn)。因此，提高病歷質(zhì)量是推進(jìn)科室運(yùn)營(yíng)管理的關(guān)鍵之一。

PDCA 作為質(zhì)量管理的重要工具，研究證實(shí)其應(yīng)用于病案質(zhì)量管理取得的成果顯著，可有效降低病案缺陷[5]。以科室為單位的病案信息管理最大的優(yōu)勢(shì)在于能精準(zhǔn)、快速地對(duì)本專(zhuān)業(yè)病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和管理。從科室維度來(lái)講，病案信息管理可以輔助提升科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)技水平和管理水平，既是臨床科研的基礎(chǔ)，也是高效工作的保障[6-8]。

某院病案管理科是珠海市病歷質(zhì)量控制中心掛靠單位，珠海市醫(yī)保研究會(huì)病案編碼專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員單位，肝膽外科是廣東省省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科、珠海市首家肝臟移植中心。病案管理科與肝膽外科攜手合作，成立住院病歷質(zhì)量項(xiàng)目組，臨床專(zhuān)科醫(yī)護(hù)、病案管理科編碼、質(zhì)控人員共同參與，按照PDCA方法多舉措共同推進(jìn)肝膽外科住院病歷質(zhì)量管理。

1 計(jì)劃(plan)階段

1.1 分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題。

2019年肝膽外科出院人次逐月增加，但是終末病案缺陷率、病歷回收率一直未達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求，同期比較2018年，科室CMI值有下降趨勢(shì)。2019年7月—12月肝膽外科平均終末病案缺陷率為28.5%，病歷3日回收率為92.6%，每月平均需花費(fèi)90.5 h進(jìn)行病歷的打印和整理，每月需花費(fèi)12 h完成缺陷病歷返修。出院病歷打印整理花費(fèi)時(shí)間多，病案缺陷率偏高，缺陷病歷返修花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，均增加了臨床醫(yī)護(hù)的額外工作時(shí)間，嚴(yán)重影響臨床醫(yī)護(hù)工作效率，間接也影響了科室出院患者平均住院日。

1.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃

由臨床專(zhuān)科醫(yī)護(hù)，包括肝膽外科主任、病區(qū)區(qū)長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，以及病案管理科主任、編碼質(zhì)控人員等組成的項(xiàng)目組定期召開(kāi)會(huì)議，所有組員們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法分析存在問(wèn)題，從“人機(jī)料法”四個(gè)方面分析存在問(wèn)題的原因，繪制了魚(yú)骨圖(圖1)，存在問(wèn)題的原因包括臨床醫(yī)護(hù)重視程度不夠、病理報(bào)告延遲發(fā)放、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲力度不足、打印整理紙質(zhì)病歷耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、病區(qū)與病案管理科距離較遠(yuǎn)、臨床醫(yī)護(hù)與病案人員面對(duì)面溝通少、臨床醫(yī)護(hù)責(zé)任心不足、臨床醫(yī)生對(duì)病歷首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)則掌握不牢固、對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求掌握不牢固、臨床醫(yī)護(hù)醫(yī)療安全意識(shí)薄弱、無(wú)病歷追蹤系統(tǒng)等。接著繪制柏拉圖分析，確定病房與病案科距離較遠(yuǎn)、臨床醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不牢固、對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)則不熟悉以及打印整理病歷費(fèi)時(shí)為主要原因。針對(duì)主要原因，臨床醫(yī)護(hù)與病案人員集思廣益，制定5W1H實(shí)施措施與計(jì)劃表(表1)，兩個(gè)科室共同協(xié)作，分期實(shí)施對(duì)策。

圖1 影響病歷質(zhì)量的魚(yú)骨圖分析

表1 5W1H實(shí)施計(jì)劃表

2 實(shí)施(do)階段

2.1 出院病歷質(zhì)控編碼工作前移

由病案管理科制定《出院病歷質(zhì)控編碼工作前移方案》，目的為減少肝膽外科臨床醫(yī)師到病案管理科返修出院病歷所花費(fèi)的時(shí)間，加快該病區(qū)出院病歷的歸檔與編碼，促進(jìn)臨床醫(yī)師與編碼員的溝通合作，試行新的工作模式以適應(yīng)病歷無(wú)紙化的實(shí)施。病案管理科設(shè)置專(zhuān)科編碼質(zhì)控員，指定專(zhuān)人每天到肝膽外科病區(qū)工作，把原來(lái)主要在病案管理科完成的工作流程，轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯釉诟文懲饪撇^(qū)內(nèi)完成(圖2)。病案缺陷及時(shí)溝通，及時(shí)修正，直接減少臨床醫(yī)師到病案管理科返修病歷花費(fèi)的時(shí)間。肝膽外科主動(dòng)建立病案質(zhì)量微信溝通群，嚴(yán)格按照工作方案要求，2日內(nèi)完成出院病歷，4日內(nèi)完成返修，積極配合專(zhuān)科編碼質(zhì)控員完成日常病案工作。

圖2 實(shí)施前后工作流程圖的比較

2.2 內(nèi)外合力強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)

病案管理科不定期對(duì)科室進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，專(zhuān)科病歷實(shí)施100%質(zhì)控，專(zhuān)科質(zhì)控編碼員在質(zhì)控病歷的過(guò)程中與臨床醫(yī)師及時(shí)溝通，明確臨床對(duì)于主要診斷、主要手術(shù)選擇的思路，直接提高疾病和手術(shù)編碼的準(zhǔn)確率。肝膽外科配套制定本科室病案管理獎(jiǎng)懲制度，并落實(shí)于科內(nèi)績(jī)效二次分配，強(qiáng)化臨床醫(yī)護(hù)病案質(zhì)量意識(shí)。指定專(zhuān)人任職科室質(zhì)控員，對(duì)病歷質(zhì)量100%把關(guān)。

2.3 利用DRG工具輔助病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控。

病案管理科利用DRG輔助病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控，建立病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)OA反饋制度，結(jié)合DRG結(jié)果與臨床溝通，按病組結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性質(zhì)控修正。肝膽外科建立臨床反向編碼質(zhì)控制度，由專(zhuān)職質(zhì)控員對(duì)編碼進(jìn)行反向質(zhì)控，并且對(duì)標(biāo)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院考核，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)DRG數(shù)據(jù)質(zhì)控，重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)手術(shù)、四級(jí)、微創(chuàng)手術(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

2.4 分階段推進(jìn)病歷少紙化，縮短病歷打印時(shí)間

病案管理科分期推進(jìn)病歷少紙化，由原來(lái)的全病歷打印轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠执蛴?，逐步減少病歷紙質(zhì)打印。2月份推行檢驗(yàn)檢查報(bào)告不打印，紙質(zhì)病歷減少約40%；4月份推行除外患者簽名醫(yī)療文書(shū)及未進(jìn)入HIS的檢查報(bào)告外，全部無(wú)需打印，紙質(zhì)病歷減少將近80%。肝膽外科主動(dòng)申請(qǐng)電腦硬件設(shè)備，試行移動(dòng)查房，轉(zhuǎn)變紙質(zhì)病歷質(zhì)控為電子病歷質(zhì)控，病歷打印時(shí)間和整理時(shí)間明顯縮短。

3 檢查(check)階段

各項(xiàng)措施落實(shí)后，終末病歷缺陷率由改善前28.5%下降到17.9%，下降率為37.2%。病歷回收率由改善前92.60%上升至95.28%。終末病歷返修時(shí)間由每月12 h減少到每月0.5 h，時(shí)間減少為原來(lái)的4.2%。每月節(jié)約時(shí)間等同于7臺(tái)腹腔鏡膽囊手術(shù)時(shí)間。打印整理病歷時(shí)間由實(shí)施前每月90.5 h，下降到每月10 h，時(shí)間減少為原來(lái)的11.0%。每月節(jié)約時(shí)間等同于44臺(tái)腹腔鏡膽囊手術(shù)時(shí)間。肝膽外科CMI值由1.87上升到2.09，進(jìn)步率為11.76%，每月平均可增加DRG總權(quán)重35.2。

4 效果評(píng)價(jià)(action)階段

多項(xiàng)舉措并進(jìn)，肝膽外科病案缺陷率明顯下降、病歷回收率逐漸提升，每月缺陷病歷返修及打印整理節(jié)約時(shí)間相當(dāng)于為科室提升164.5萬(wàn)元業(yè)務(wù)收入。CMI值明顯上升，疑難危重病例占比上升。出院患者平均住院日下降，尤其是肝移植病例的平均住院日(20.5天)明顯低于全省平均水平(28.7天)，學(xué)科影響力逐步擴(kuò)大，臨床醫(yī)護(hù)工作效率提高，科室績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)提升，全科醫(yī)護(hù)直接受益。

本項(xiàng)目結(jié)束后，各項(xiàng)指標(biāo)效果維持良好。2020年肝膽外科病案缺陷率繼續(xù)下降，2020年9月起病案缺陷率已達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求(小于15%)。2020年12月肝膽外科推選病歷參加醫(yī)院年度優(yōu)秀病歷評(píng)選并獲得優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)。

項(xiàng)目完成后，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，固化項(xiàng)目效果。病案管理科修訂并發(fā)文全院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，把電子病歷質(zhì)量及病案首頁(yè)質(zhì)量納入病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲考核。全院病案質(zhì)量實(shí)行OA實(shí)時(shí)反饋，每月發(fā)布病歷質(zhì)量月報(bào)，形成病案質(zhì)量的閉環(huán)管理。病歷無(wú)紙化繼續(xù)在部分科室試行，效果良好。肝膽外科繼續(xù)落實(shí)病案質(zhì)量管理，將病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲納入科內(nèi)績(jī)效分配、年度評(píng)優(yōu)、職稱晉升等考核中。

病案缺陷率仍可進(jìn)一步下降，病歷無(wú)紙化仍需進(jìn)一步推進(jìn)，解決患者簽名醫(yī)療文書(shū)及未進(jìn)入HIS的檢查報(bào)告的無(wú)紙化問(wèn)題需要信息系統(tǒng)的進(jìn)一步支持。

5 討論

PDCA 循環(huán)法廣泛用于病案首頁(yè)管理中，它在提升病案首頁(yè)信息質(zhì)量中有良好的應(yīng)用價(jià)值，能有效降低病案首頁(yè)缺陷率，提升病案質(zhì)量[8-9]，為臨床診斷、治療、護(hù)理提供基礎(chǔ)依據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員以及病案管理人員的工作責(zé)任感，有助于醫(yī)院管理水平的提高[10-11]。PDCA對(duì)病案的管理能夠持續(xù)改進(jìn)、循序上升。PDCA 循環(huán)法中的四個(gè)階段是相對(duì)的，每一個(gè)階段又同時(shí)包含一個(gè)或多個(gè)小的PDCA 循環(huán)，彼此促進(jìn)，相互推動(dòng)PDCA 循環(huán)階梯上升，形成持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)管理目標(biāo)實(shí)行持之以恒的干預(yù)[12-16]。

出院病歷質(zhì)控編碼工作前移，是保證病案質(zhì)量檢查全面性非常好的工作方法，但是不可否認(rèn)這種方法存在工作重復(fù)、效率不高以及人力配置不足等問(wèn)題，在每個(gè)專(zhuān)科配備專(zhuān)職質(zhì)控編碼員，必然會(huì)增加科室和醫(yī)院的人力成本。更好的工作效果需要根據(jù)當(dāng)前工作模式不斷探索、不斷改進(jìn)，以及進(jìn)一步需要探索和嘗試[17]。

目前通過(guò)人工進(jìn)行病歷質(zhì)控，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，效率低，漏檢率比較高。國(guó)內(nèi)有研究團(tuán)隊(duì)對(duì)比紙質(zhì)病歷和應(yīng)用電子病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，體現(xiàn)出電子病歷質(zhì)控的高效性和準(zhǔn)確性[16],說(shuō)明電子病歷系統(tǒng)是可以提高質(zhì)控工作效率的良好工具。由于病歷質(zhì)控人員缺乏、病歷內(nèi)涵需要人工進(jìn)行判斷的特點(diǎn)，引入人工智能進(jìn)行深度學(xué)習(xí)文本分析，將大大有助于人工病歷質(zhì)控?，F(xiàn)階段對(duì)人工智能的研究層出不窮，將人工智能應(yīng)用于病歷質(zhì)控指日可待[18-19]。

臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷的重視程度也是影響病歷質(zhì)量的重要因素，因此病案相關(guān)培訓(xùn)要持之以恒，病案管理人員要及時(shí)學(xué)習(xí)國(guó)家、省、市級(jí)病案管理相關(guān)要求和文件，認(rèn)真解讀，及時(shí)向臨床科室傳達(dá)，并逐一落實(shí)。

病歷無(wú)紙化是目前病案管理的發(fā)展趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)全院病歷無(wú)紙化，甚至支持同院外各種醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)共享信息，才能支持真正理想化的電子健康檔案[20]。病歷無(wú)紙化的推進(jìn)需要強(qiáng)有力的信息支持，醫(yī)院應(yīng)該加大信息投入。

病案質(zhì)量是一個(gè)多部門(mén)協(xié)作的工程，涉及醫(yī)務(wù)部、臨床科室、病案管理科和信息科等部門(mén)，病歷質(zhì)量的提升需要多部門(mén)的共同努力。病案與肝膽外科的合作模式可推廣至更多其他臨床科室，甚至其他職能科室的加入，共同尋求更多改進(jìn)措施。