付子龍 張鮑明 周樟屏 呂 歆

1西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 陜西西安 710038； 2西安交通大學口腔醫(yī)院 陜西西安 710004； 3昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 云南昆明 650031； 4中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100730

美國國際疾病分類臨床修訂第三卷(ICD-9-CM-3)是一門具有很強專業(yè)性、技術性的一門分類系統(tǒng)。在應用ICD-9-CM-3進行實際編碼工作的過程中,由于ICD-9-CM-3修訂時間距今已有數十年,并且近來年對Klippel-Trenaunay綜合征的認識逐漸深入，各種治療新技術不斷更新迭代[1]，現有ICD-9-CM-3已經不能滿足編碼需求，這就要求編碼員必須擁有很強的專業(yè)技能將手術操作編碼與新技術正確的相對應。 Klippel-Trenaunay綜合癥中文名為克利佩爾-特農納綜合癥又名骨肥大靜脈曲張性痣綜合癥[2]，是一種先天性復雜性脈管畸形。臨床以血管畸形、骨肥大和軟組織增生三聯(lián)征為主要表現[3]。由于該病臨床并不多見且多數為保守治療患者，所以在ICD-9-CM-3編碼中找到相對應的手術編碼較為困難[4]。我院兒外科為優(yōu)勢學科，在手術治療Klippel-Trenaunay綜合癥、脈管畸形、血管瘤方面有著強大的技術力量，每年吸引著全國各地的Klippel-Trenaunay綜合癥患者前往我院就診并進行手術治療?，F將我們通過查閱文獻，分析手術記錄和向臨床醫(yī)師學習手術方法等方式，按照ICD-9-CM-3的分類原則，針對 以Klippel-Trenaunay綜合癥為主要診斷所進行的手術操作編碼進行分析，供同行交流[5]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院電子化住院病案系統(tǒng)中調取2019年9月—2020年1月以來以Klippel-Trenaunay綜合征為主要診斷并給予手術操作治療的患者共36例。其中輕癥患者23例，重癥患者10例，極重癥患者3例。

1.2 方法

將36例患者按照相同或相似的手術方法分為3類。第一類是輸注硬化劑進行介入栓塞或射頻治療的方法[6]；第二類是對體內畸形血管瘤行腔鏡切除的手術治療方法；第三類是應用達芬奇機器人進行復雜多學科雜交手術的治療方法。

1.3 病例資料

病例一： 患者女，2歲余，因右上肢散發(fā)酒紅色斑塊伴腫脹1年余之代主訴入院。既往體健，否認家族遺傳性病史。入院后查體發(fā)現右上肢散發(fā)酒紅色斑塊6片余，最大斑塊為2.0×2.6 cm，最小斑塊為1.1×0.4 cm，邊界清，表面凹凸感強，壓之不退色，右上肢較左上肢腫脹明顯，未見明顯破潰。行DSA檢查示：右臂皮下異常增多血管，散在多個點狀高密度影(圖1)。主要診斷：Klippel-Trenaunay綜合征。手術操作：DSA下行動靜脈瘺結扎術、靜脈結扎栓塞術、射頻消融術、血管瘤栓塞術(輸注無水乙醇+博萊霉素)。

圖1 病例一右上肢造影圖像

病例二：患者女，3歲，因下腹部腫物10月余之主訴入院。既往體健，否認家族遺傳病史。入院后查體發(fā)現髂前皮膚可見局部腫脹隆起伴呈淺青色，壓之不退色，左側肢體較右側肢體明顯粗大并伴隨步態(tài)不穩(wěn)呈外八字。左下肢造影圖像見圖2。主要診斷：Klippel-Trenaunay綜合征。手術操作：腔鏡下血管瘤切除術、DSA引導下淋巴動靜脈瘺修補術、疝修補術、淋巴管結扎術。

圖2 病例二左下肢造影圖像

病例三：患者男，35歲，因背部包塊30年余之主訴入院。既往體健，否認個人、家族遺傳病史。入院后查體見背部約16×21 cm大小皮下包塊，呈略青紫色，表面凹凸感強，可見脊柱受壓彎曲明顯，背部腫脹明顯。主要診斷：Klippel-Trenaunay綜合征。手術操作：達芬奇機器人引導下血管瘤切除術、脾臟切除術、脊柱病損切除伴外固定術、DSA下動靜脈瘺吻合術、靜脈結扎栓塞術、淋巴管結扎術。

2 結果

本次針對調取出的36份行手術操作的病例進行普查，行介入栓塞或射頻療法21例，行腔鏡切除療法14例，行達芬奇雜交手術方法1例。

3 編碼思路

手術操作編碼的查找方法同疾病編碼查找方法趨同。按照選擇主導詞進行查找的方法甄選適當主導詞后進行編碼查找最后進行核對。

本病所有行介入栓塞或射頻消融術均為在DSA引導下進行[7]。將“DSA”作為主導詞查找后發(fā)現并無相關手術操作編碼，以“DSA”的中文名稱“數字剪影血管造影術”作為主導詞再次進行查找后發(fā)現并無相關手術操作編碼，需轉換主導詞進行查找；轉換主導詞以“射頻”“消融”“介入栓塞”作為主導詞查找后有相對應手術編碼“39.7900001”核對后為“動靜脈畸形介入栓塞術”，但其并無“經DSA”或“數字剪影血管造影術”作為定語，不能全面反映手術操作的全部信息。故將該手術操作分為三個編碼，分別為“上肢血管造影(88.4902)”“經導管動靜脈畸形介入栓塞術(39.7910)”并附加“血管瘤硬化劑注射(99.2904)”或“血管瘤平陽霉素注射(99.2905)”。

本病所有行腔鏡切除的手術治療方法均以腔鏡為載體[8]。以“血管瘤”作為主導詞查找后可查找到相應操作但并無“經腹(胸)腔鏡下”字樣不能全面反映手術操作的全部信息；將“腹(胸)腔鏡”作為主導詞細目下并未找到血管瘤字樣。根據編碼選擇中的相近原則，選擇對應部位的“血管瘤術”為手術操作編碼，例如“頸部血管瘤切除術”對應手術編碼“38.6201”。

達芬奇機器人作為近年來新興的技術，ICD-9-CM-3中并無對應編碼。根據選擇相近編碼的原則，選擇“內鏡機器人輔助外科手術(17.4401)”作為手術操作編碼。然后根據病案首頁和臨床醫(yī)師的手術記錄選擇對應的切除術或病損切除術進行編碼。

4 討論

4.1 加強與臨床醫(yī)師的溝通

作為一名合格的編碼員必須要與臨床醫(yī)師保持良好的協(xié)作關系，在遇到罕見病、疑難病、新術式的情況下要主動了解發(fā)病機制及具體手術方法，可在必要時跟隨臨床醫(yī)師進入手術間觀摩手術，對新術式有著更加直觀和深刻的印象[9]。同時也要養(yǎng)成閱讀手術記錄確定術式關鍵字的習慣。臨床醫(yī)師同編碼員的關系應是相互合作、共同進步。

4.2 主動學習，查閱文獻

Klippel-Trenaunay綜合征作為罕見病在臨床上并不多見，手術患者則更為少見。這時作為編碼員應當具備足夠的責任心，不能急于編碼。要仔細認真閱讀病案首頁、入院記錄、手術記錄、出院記錄等內容，對于閱讀內容后仍不能獲取到相關編碼時就必須要查閱相關文獻資料，了解前沿醫(yī)學的發(fā)展，不斷學習[10]。不能僅局限在病案編碼知識的學習中，要對國際國內最新的醫(yī)學知識懷有好奇心和求知欲，了解最新的醫(yī)學進步和發(fā)展增加自身的臨床知識儲備，養(yǎng)成終身學習的習慣。對在獲取新知識的基礎上同編碼原則相結合，反復推敲最終得出適合的手術操作編碼，準確反應手術操作的價值。讓編碼工作有依有據，準確合理。

4.3 加強編碼原則的學習

編碼人員應不斷加強自己的業(yè)務學習，提升業(yè)務能力。確定主導詞、查找、核對編碼作為編碼工作的“金標準”要不斷強化。對于新技術新業(yè)務的編碼要對主導詞的甄選慎之又慎，遇到新問題不能退縮，養(yǎng)成主動學習的意識，融會貫通于編碼工作中。病案室可在每周定期組織業(yè)務學習，在鞏固原有編碼工作的基礎上不斷學習了解新知識，了解病案編碼工作的前沿資訊和最新進展，用更加完善的知識貯備豐富自己，從而在面對新出現的編碼問題時做到從容有序。

4.4 設置專門科室編碼員

專門科室編碼員是指以某一個(或幾個)科室的ICD疾病及ICD-9-CM-3手術操作編碼為主，負責病案室與臨床科室之間涉及ICD疾病編碼及ICD-9-CM-3手術操作編碼的相關工作。該專業(yè)崗位的設置能更好地讓編碼員與科室的臨床醫(yī)師溝通，做到責任到人。由于編碼工作所涉及的臨床知識紛繁復雜且新技術層出不窮[11]，疾病與手術操作編碼規(guī)則較為簡單但實際操作起來比較復雜，編碼員很難做到樣樣精通，設置專科編碼員有針對性學習某一個相關專業(yè)的編碼知識，不僅能開闊編碼員的臨床思維能力，同時編碼員的工作效率也會大幅度提升[12]。

綜上所述，ICD-9-CM-3編碼具有科學性、技術性和專業(yè)性的特點, 是病案管理質量的重要組成部分，是進行DRG分組的重要依據之一。這項工作是一項極其嚴謹的工作，尤其在遇到新技術新業(yè)務編碼的過程中，要在尊重編碼規(guī)則的基礎上注重與臨床醫(yī)師的溝通交流，查閱文獻、閱讀病例資料，了解基本手術方法力求編碼的準確性，全面反映手術操作的價值[13]。強化制度建設，用制度管人，做到事事有人管；制定專門流程，用流程管事，做到件件能落實[14]；不斷更新理論知識內容,強化自身堅定的政治思想理念[15]，醫(yī)院各科室間加強溝通協(xié)調，讓醫(yī)院的病案管理工作更上一層樓。面對不斷變化的新形勢，病案編碼員應有新概念、新思路、新方法，深入學習、理解、掌握、貫徹好政策，做好落實和創(chuàng)新，才能真正為患者提供及時、安全、經濟、正確、有效的服務[16]。