楊寧 任章霞 何佳虹 馮永健 劉曉川 李金河 陳靜

【摘要】目的：檢測(cè)纖支鏡注射同位素和亞甲藍(lán)聯(lián)合示蹤劑檢測(cè)非小細(xì)胞肺癌前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）的準(zhǔn)確性。方法：收集30 例術(shù)前確診的非小細(xì)胞肺癌患者。術(shù)前纖支鏡注射99 Tcm-硫膠體和亞甲藍(lán)，術(shù)中后用伽馬探測(cè)儀掃描肺各區(qū)域淋巴結(jié)放射性數(shù)值并觀察亞甲藍(lán)侵染淋巴結(jié)。切除肺葉后解剖肺內(nèi)淋巴結(jié)并再進(jìn)行放射性計(jì)數(shù)和觀察亞甲藍(lán)侵染。術(shù)后病理檢查檢測(cè)淋巴結(jié)內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶。結(jié)果：30例患者中28例（93.3%）患者均檢出了SLN。結(jié)合術(shù)后病檢，該方法診斷肺癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的特異性高。結(jié)論：纖支鏡注射同位素和亞甲藍(lán)示蹤劑可以用于 SLN 檢測(cè)，有潛力成為除外患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新方法。

【關(guān)鍵詞】纖支鏡;前哨淋巴結(jié);肺癌

【中圖分類(lèi)號(hào)】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）08-043-02

肺癌是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。目前肺癌主要的治療手段是手術(shù)為主的綜合，手術(shù)方式需同時(shí)行病灶肺葉切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。然而肺癌淋巴結(jié)清掃會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)出血，并可能損傷胸導(dǎo)管等鄰居組織結(jié)構(gòu)，引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥。研究表明，僅有29.27%肺癌患者淋巴受到腫瘤侵犯[2]，手術(shù)的淋巴結(jié)清掃對(duì)于未發(fā)生侵犯的淋巴結(jié)是沒(méi)有必要的。如何在淋巴結(jié)清掃前明確淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移情況，從而避免不必要的系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃是外科醫(yī)生一直探討的話題。

前哨淋巴結(jié)（SLN）是腫瘤像淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，識(shí)別SLN并判斷SLN的轉(zhuǎn)移情況，可以評(píng)估患者淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移情況，從而判斷患者是否需要進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[3]。SLN已經(jīng)被運(yùn)用于乳腺癌淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的診斷[4]。但在肺癌中，前哨淋巴結(jié)的示蹤仍然被廣泛討論。

本研究通過(guò)術(shù)前纖支鏡注射同位素99 Tcm 硫膠體和亞甲藍(lán)示蹤前哨淋巴結(jié)，探討纖支鏡注射聯(lián)合示蹤劑的準(zhǔn)確性與檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

于XX 年 XX 月至 XX 年 X 月就診于廣安市人民醫(yī)院胸外科行肺切除手術(shù)的 NSCLC 患者。納入條件：術(shù)前纖支鏡可見(jiàn)肺癌病灶，活檢或脫落細(xì)胞學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌。除外肺癌其他器官轉(zhuǎn)移及術(shù)前非手術(shù)治療者。共收集30例患者，其中男性 21 例，女性 9 例。平均年齡57.5±6.18歲。病變位置：左肺上葉12例，左肺下葉5例，右肺上葉4例，右肺中葉4例，右肺下葉5例。腫瘤平均直徑：3.43±1.02cm。所有病例均與患者及患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 主要試劑與儀器

亞甲藍(lán)注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司）。99 Tcm-硫膠體由廣安市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科制備（北京欣科思達(dá)醫(yī)藥科技有限公司）。手持式伽瑪射線探測(cè)器（新奧 2000，美國(guó)強(qiáng)生公司）。

1.3 注射方法

注射用示蹤劑注射：麻醉成功后雙腔氣管插管，行纖支鏡檢注射，用纖支鏡活檢針于可見(jiàn)的腫瘤范圍內(nèi)注射99 Tcm 硫膠體0.5ml+亞甲藍(lán)注射液0.5ml混合物。99 Tcm 硫膠體放射量約

15.5～24.3 MBq?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)開(kāi)胸，探查腫瘤位置，大小、毗鄰關(guān)系。從注射示蹤劑到伽瑪儀探測(cè)放射量時(shí)間 40分鐘。

1.4示蹤方法

開(kāi)胸后觀察亞甲藍(lán)示蹤劑擴(kuò)散位置，并用手持式伽瑪射線探測(cè)器探測(cè)胸腔內(nèi)背景放射量、肺門(mén)、縱隔各部位淋巴結(jié)所吸收放射活性計(jì)數(shù)值，分別記錄，切下腫瘤及淋巴結(jié)后于體外再次探測(cè)放射活性計(jì)數(shù)并觀察亞甲藍(lán)侵染情況，體內(nèi)及體外探測(cè)值均大于胸腔背景放射量 10 倍的淋巴結(jié)或右亞甲藍(lán)侵染被認(rèn)為是 SLN。11、12、13 區(qū)淋巴結(jié)在取下肺葉后解剖并探測(cè)放射劑量、觀察亞甲藍(lán)侵染情況。術(shù)后病理檢查：所有切除標(biāo)本均送廣安市人民醫(yī)院病理科石蠟包埋 HE 染色病理檢查。

2 結(jié)果

納入30例患者中3例行全肺切除，27例行肺葉切除。術(shù)后病理診斷Ia期4人，Ib期7人，IIa期8人，IIb期6人，IIIa期5人。

聯(lián)合運(yùn)用示蹤劑后僅有2例患者未檢出SLN，其余28例（93.3%，28/30）患者均檢出了SLN。其中檢出1，2，3，4枚SLN的患者人數(shù)分別為4，11，10，3人。共計(jì)檢出SLN68枚，平均SLN檢出數(shù)為2.27±1.03枚。其中有4枚和6枚是僅被亞甲藍(lán)和核素標(biāo)記為前哨淋巴結(jié)。手術(shù)共切除淋巴結(jié)154枚，平均每例患者5.1枚。SLN占總切除淋巴結(jié)的44.16%（68/154）。術(shù)后病檢共有11人的23枚淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移灶。這些轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，有2枚淋巴結(jié)未被標(biāo)記為SLN。如果以本研究方法作為患者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的檢測(cè)方法，術(shù)后病檢作為檢測(cè)患者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法的敏感性為30.88%（21/68），特異性為97.67%（84/86）（表1）。

如果將患者肺淋巴結(jié)系統(tǒng)看作整體，以本研究方法作為作為患者肺淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移情況的檢測(cè)方法，術(shù)后病檢作為檢測(cè)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，那么該方法的敏感性為39.29%（11/28），特異性為100%（2/2）（表2）。

綜上所述，纖支鏡可以作為檢測(cè)非小細(xì)胞肺癌患者SLN的方法。該方法的特意性較高。結(jié)果表明該當(dāng)纖支鏡注射同位素和亞甲藍(lán)聯(lián)合示蹤劑后，如果患者未顯示出SLN，提示患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性不高，提示此時(shí)患者行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的必要性可能不大，患者可能可以免除系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

3 討論

前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)在乳腺外科是較為成熟的一種診療手段[5]。在肺癌中，前SLN的運(yùn)用仍然局限。對(duì)于晚期肺癌患者，可能已存在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，但對(duì)于早期的肺癌患者，SLN的識(shí)別與活檢可能可以避免不必要的淋巴結(jié)清掃。本研究運(yùn)用纖支鏡注射的方法，聯(lián)合使用示蹤劑，特異性為100%，高于選用相同示蹤劑但開(kāi)胸注射的方法[6]。

前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有多種，包括化學(xué)染料[7]（如亞甲藍(lán)）、熒光染料[8]（如吲哚菁綠）、放射性同位素[9]（如Tc-硫膠體）等。相較使用單一示蹤劑，聯(lián)合使用示蹤劑運(yùn)用更為廣泛。例如，99mTc硫膠體聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤劑是常用的聯(lián)合使用的前哨淋巴結(jié)示蹤劑，在乳腺癌中使用二者聯(lián)合示蹤劑腋窩前哨淋巴結(jié)的檢出率是100%[10]。聯(lián)合使用示蹤劑可以提高前哨淋巴結(jié)的檢出率。我們的研究中使用了99mTc硫膠體聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤劑，SLN檢出率為93.3%，較單一使用9mTc硫膠體檢出率高[3]。

肺手術(shù)需要常規(guī)雙腔插管，以保證萎陷患側(cè)肺得到良好視野得同時(shí)，保證對(duì)側(cè)肺獲得足夠得通氣保證全身氣體交換。萎陷的肺葉肺組織體積縮小，可能會(huì)影響肺淋巴液回流。開(kāi)胸后注射示蹤劑只能在萎陷的肺葉上注射，示蹤劑順淋巴引流管示蹤SLN可能會(huì)收到影響。術(shù)前注射示蹤劑可能更接近于肺葉生理狀態(tài)。纖維支氣管鏡注射示蹤劑可在術(shù)前進(jìn)行操作，避免了肺萎陷對(duì)肺淋巴引流的影響，同時(shí)也避免了術(shù)前CT定位下穿刺肺病灶帶來(lái)的氣胸、出血等并發(fā)癥。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015. CA Cancer J Clin. 2016. 66（2）：115-32.

[2]張萬(wàn)飛. 非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和清掃臨床研究. 中外醫(yī)療，2020，39（31）：60-62.

[3]鄭相如，秦治明，黃鑫，等. 纖支鏡注射同位素示蹤劑在非小細(xì)胞肺癌前哨淋巴結(jié)的初步探討. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，39（09）：1255-1257.

[4]Siyang C，Xia L，Junwei C，et al. Feasibility and reliability of sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients with positive axillary nodes at initial diagnosis：An up-to date meta-analysis of 3，578 patients. The Breast，2021，（prepublish）.

[5]曹思旸，韋偉. 早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的新思路. 腫瘤學(xué)雜志，2021，27（07）：521-525.

[6]宋平平，賈慧，李廣旭，等. 早期非小細(xì)胞肺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)的應(yīng)用研究. 中華腫瘤防治雜志，2016，23（24）：1623-1627.

[7]陳磊，施進(jìn). 亞甲藍(lán)示蹤法在早期非小細(xì)胞肺癌前哨淋巴結(jié)定位中的應(yīng)用. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（66）：12930-12931.

[8]何明，趙繼東，徐新建，等. 實(shí)時(shí)熒光造影成像技術(shù)在胸外科的應(yīng)用. 腫瘤防治研究，2018，45（04）：263-265.

[9]王春梅，張?bào)K，李蓓，等. ～（99m）Tc-硫膠體不同注射部位對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)顯像效果的影響. 腫瘤影像學(xué)，2019，28（04）：254-259.

[10]孫邦旭，杜江，林晶，等. 乳腺癌內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)99mTc硫膠體聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤活檢術(shù)246例臨床分析. 實(shí)用癌癥雜志，2020，35（08）：1347-1350.

基金項(xiàng)目：四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2012SZ0207）

作者簡(jiǎn)介：楊寧，男，（1962-），主任醫(yī)師，碩士，長(zhǎng)期從事胸部腫瘤臨床研究。