白航航，高 偉，仉培武，李征宇，盧 洋，郭 華

（西安交通大學醫(yī)學部附屬西安市中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，陜西西安 710003）

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨質(zhì)脆弱為特征的疾病，由于骨基質(zhì)礦化受損，使骨量減少，骨密度降低，骨微結(jié)構衰退，從而增加了骨折的風險。據(jù)估計，全球50歲以上的1/3女性和1/5男性患有骨質(zhì)疏松性骨折[1-2]。骨質(zhì)疏松癥最常見的相關脆性骨折是椎體壓縮骨折，50歲以上椎體壓縮骨折患者的發(fā)病基礎大多為骨質(zhì)疏松癥[3]。目前經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous verte?broplasty,PVP)的療效已經(jīng)得到了證實[4-5]，但隨之而來的并發(fā)癥如骨水泥滲漏引起了人們的廣泛關注[6-7]。關節(jié)突關節(jié)損傷是產(chǎn)生腰痛的因素之一[8]，臨床醫(yī)師采用局部注射麻醉劑（使用或不使用皮質(zhì)類固醇）是其治療手段之一[9-10]。關節(jié)突封閉（facet blacking,FB）與PVP的療效對比研究較少。本研究比較了兩組患者的傷椎恢復情況、Cobb角以及術前、術后短期和長期的視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、腰椎功能障礙評分（roland morris disability,RMD），用于分析二者的利弊，為臨床醫(yī)師治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 研究對象及一般資料2015年1月至2019年6月西安市中心醫(yī)院診治了骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者162例。將患者按照手術情況分為兩組。PVP組：男性28例（32.6%），女性58例（67.4%），年齡59～73歲，平均（63.68±4.77）歲，骨密度T評分平均為（?3.01±0.49）分；FB組：男性24例（31.6%），女性52例（68.4%），年齡52～70歲，平均（62.59±5.31）歲，骨密度T評分平均為（?3.04±0.42）分。本研究獲西安市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：①經(jīng)影像學檢查明確為椎體壓縮性骨折；②經(jīng)骨密度測量明確診斷為骨質(zhì)疏松癥；③符合手術適應證；④資料完整，包括外傷史以及愿意配合各相關項目。排除標準：①年齡<50歲；②長期使用抗凝藥物；③伴后緣椎體或脊髓損傷；④伴老年性癡呆、認知障礙或其他腦部疾??；⑤伴皮膚病及椎體感染；⑥伴局部腫瘤或全身腫瘤。

1.2 治療方法PVP組：患者采用俯臥位，避免腹部壓迫，使用克氏針定位好骨折的椎體，使用C臂透視機定位傷椎位置并進行標記，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉椎弓根附件，在C臂透視機引導下將穿刺針置于椎弓根右側(cè)2點（左側(cè)10點），緩慢穿刺經(jīng)過椎弓根至椎體中央，透視見穿刺針至椎體前1/3，取出內(nèi)針，在連續(xù)正側(cè)位透視下，將調(diào)制的骨水泥緩慢注入椎體，劑量為3～6 mL，并同時觀察預防骨水泥滲漏。退針后對手術區(qū)皮膚常規(guī)消毒后貼敷料（圖1）。

圖1 術中透視下顯示穿刺針進針方向、注入骨水泥示意圖Fig.1 Schematic diagram of puncture needle direction and bone cement injection under the intraoperative fluoroscope

FB組：術前準備同PVP組，經(jīng)C臂透視機定位好骨折的椎體后，進行局部浸潤麻醉，將穿刺針穿破關節(jié)囊置入傷椎的關節(jié)腔，在連續(xù)透視下注射復方倍他米松1 mL和1%利多卡因1 mL（1∶1），退針后操作同PVP組（圖2）。

圖2 術中穿刺針定位及注射圖像Fig.2 Location and injection image of the puncture needle during operation

1.3 術后隨訪均由研究人員記錄相關數(shù)據(jù)，兩組患者術后3 d、6個月、12個月進行相關檢查做好實驗數(shù)據(jù)記錄，定期進行術后電話隨訪（1 d、1周、1個月、3個月、6個月和12個月），以獲得VAS、ODI和RMD，并囑患者感不適或病情變化時隨診。

1.4 觀測指標記錄兩組手術時間。利用正側(cè)位X線片獲取術前、術后3 d、術后6個月、術后12個月的傷椎前緣高度。利用正側(cè)位X線片獲取術前、術后3 d、術后6個月、術后12個月的矢狀位Cobb角。記錄比較術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月和12個月的VAS、ODI和RMD評分。視覺模擬量表VAS分為0～10級，相對應為“無痛”到“最劇烈的疼痛”。ODI量表是通過疼痛、個人護理、舉物、行走、坐、站、睡眠、性生活、社會生活和旅行共10項來評定，每項從0（最好）到5（最壞），指數(shù)越高，疼痛越明顯，功能障礙越嚴重。腰椎功能障礙評分RMD[11]是衡量腰背部功能的指標，得分越高，功能越差。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用±s描述，采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例丟失情況PVP組病例丟失2例，其中1例術后6個月失訪，1例術后12個月失訪；FB組病例丟失4例，其中3例術后6個月失訪，1例術后12個月失訪。以上均為電話未接通。

2.2 圍術期結(jié)果PVP組和FB組患者均未發(fā)生術后相關并發(fā)癥。PVP組骨折椎體平均注射骨水泥4.7 mL(3～6 mL)，F(xiàn)B組每個小關節(jié)囊平均注射復方倍他米松和1%利多卡因2.5 mL（2～3 mL）。PVP組 手 術 時 間（34.25±6.04）min與FB組（21.47±4.58）min比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者傷椎高度恢復情況PVP組和FB組術前傷椎前緣高度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后3 d、6個月、12個月傷椎前緣高度有統(tǒng)計學差異（P<0.05），F(xiàn)B組術后3 d、6個月、12個月傷椎前緣高度較術前無明顯變化（表1）。

表1 兩組患者傷椎前緣高度的比較Tab.1 Comparison of the height of the anterior edge of in?jured vertebrae between the two groups （±s，mm）

表1 兩組患者傷椎前緣高度的比較Tab.1 Comparison of the height of the anterior edge of in?jured vertebrae between the two groups （±s，mm）

組別PVP組FB組t P術前17.82±1.24 16.22±1.28 1.279 0.724術后3 d 19.85±1.45 16.28±1.38 0.785 0.037術后6個月21.78±1.68 16.31±1.47 0.657 0.029術后12個月24.18±1.78 16.34±1.40 2.824 0.018

2.4 兩組患者矢狀位后凸Cobb角的比較PVP組和FB組術前Cobb角比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后兩組存在統(tǒng)計學差異（P<0.05，表2）。

表2 兩組患者矢狀位后凸Cobb角的比較Tab.2 Comparison of Cobb angle of sagittal kyphosis be?tween the two groups （±s，°）

表2 兩組患者矢狀位后凸Cobb角的比較Tab.2 Comparison of Cobb angle of sagittal kyphosis be?tween the two groups （±s，°）

組別PVP組FB組t P術前13.15±1.07 10.98±0.73 0.122 0.758術后3 d 12.24±1.24 10.54±0.98 0.074 0.027術后6個月8.27±0.42 9.48±0.32 0.657 0.042術后12個月7.82±0.36 9.04±0.28 0.024 0.017

2.5 兩組患者VAS、ODI和RMD評分的比較術后1 d和1周的PVP組患者的VAS、ODI和RMD評分均低于FB組（P<0.001）。在隨訪1、3、6、12個月，PVP組患者的VAS、ODI、RMD評分均與FB組無統(tǒng)計學差異（P>0.05，表3）。

表3 術前、術后1d、1周、1個月、3個月、6個月、12個月的VAS、ODI、RMD評分Tab.3 VAS,ODIand RMD scores before operation,1 day,1 week,1 month,3 months,6 months and 12 months after operation（±s）

表3 術前、術后1d、1周、1個月、3個月、6個月、12個月的VAS、ODI、RMD評分Tab.3 VAS,ODIand RMD scores before operation,1 day,1 week,1 month,3 months,6 months and 12 months after operation（±s）

時間術前術后1 d術后1周術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月VAS PVP 7.48±0.93 1.52±0.42 1.73±0.65 1.82±0.74 1.32±0.52 1.26±0.82 1.08±0.77 FB 7.64±1.02 3.32±0.75 3.22±0.82 1.72±0.74 1.28±0.47 1.24±0.75 1.12±0.68 P 0.436<0.001<0.001 0.156 0.826 0.757 0.813 ODI PVP 48.02±1.97 35.26±2.35 32.12±1.56 30.12±1.52 26.24±1.92 20.56±2.22 19.52±1.72 FB 48.26±2.03 42.56±3.52 38.26±1.58 30.82±1.46 27.52±1.84 20.68±2.48 19.58±1.92 P 0.214<0.001<0.001 0.426 0.162 0.912 0.419 RMD PVP 19.46±1.24 13.29±1.52 12.76±1.17 12.58±1.29 11.56±1.12 10.86±1.28 9.24±1.36 FB 18.26±0.92 15.86±0.84 15.24±0.96 12.86±1.37 11.84±0.87 10.76±0.68 9.86±1.21 P 0.279<0.001<0.001 0.412 0.476 0.857 0.397

3 討 論

疼痛和功能障礙是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的主要癥狀，治療的主要目的是緩解疼痛及恢復功能[12-13]。目前的主要治療手段是保守治療、PVP、椎體后凸成形術（PKP）和骨填充網(wǎng)袋椎體成形術（BFMC）[14-16]。

劉文貴等[17]研究認為，PVP與保守治療均可以緩解疼痛，但結(jié)果顯示PVP止痛效果更好，同時避免了長期臥床引起的一系列疾病，然而，卻存在無患者骨密度數(shù)據(jù)、病例數(shù)少和隨訪時間短的缺陷。隨著越來越多通過PVP引發(fā)骨水泥滲漏的報道，術式的改良成為了趨勢。與林學揚等[15]的觀點一致，高志祥等[16]研究結(jié)果顯示，PVP、PKP和BFMC均能有效緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，但PVP和PKP的術后疼痛改善情況較BFMC明顯,并認為骨網(wǎng)袋對骨水泥的包裹作用使骨水泥對神經(jīng)的燒灼作用減小。但并不是每一位患者都能負擔骨水泥和球囊的高昂花費，而且保守治療帶來的如墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥也迫使患者急需治療[18]。

關節(jié)突封閉或者射頻消融對小關節(jié)的干預措施就成了患者的另一種選擇，其有效性、特異性和敏感性得到了證實[19-20]。本研究比較了PVP和FB組的臨床結(jié)果，PVP組和FB組的術后VAS評分、ODI評分、RMD評分均明顯下降，表明兩者都可以緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折引起的疼痛，但短期內(nèi)（<1周）PVP組數(shù)據(jù)下降得更明顯，這可能是由于PVP在術中使用骨水泥堅固骨折椎體以及恢復骨折椎體的高度，并通過骨水泥對神經(jīng)的燒灼作用達到迅速止痛的效果。長期（1個月至1年）來看，兩組的VAS評分、ODI評分、RMD評分無統(tǒng)計學差異，表明PVP和FB在長期緩解疼痛方面沒有明顯差別。研究過程中未發(fā)生骨水泥滲漏可能是因為在C臂透視機下連續(xù)透視的原因。本研究結(jié)果提示，綜合患者自身情況，對于經(jīng)濟水平低的患者，F(xiàn)B相對于PVP是更好的術式選擇。并且FB組具有明顯優(yōu)勢，便宜，操作時間短，未使用骨水泥，從而避免了骨水泥的滲漏；但FB明顯的缺點在于沒有恢復傷椎高度和堅固骨折椎體。與PVP相比，F(xiàn)B在1個月后不造成患者疼痛加重和功能恢復受限，患者承受的痛苦與PVP比較無區(qū)別，而且經(jīng)濟性高。

本研究的不足之處：①長期隨訪時間較短，以至于對FB的較長遠療效沒有更加具體的了解；②病例數(shù)量偏少；③臨床結(jié)果測量項目偏少。因此，本課題組將在進一步的研究中，擴大樣本量，增加隨訪時間并增多患者的檢測項目。

綜上所述，PVP組和FB組均能有效緩解疼痛，恢復患者的功能。在短期隨訪（<1周）中，PVP組的緩解疼痛效果優(yōu)于FB組，并且在恢復椎體高度和矢狀位后凸Cobb角優(yōu)于FB組。FB組的優(yōu)勢在于手術時間短、花費小、無骨水泥滲漏等優(yōu)點，缺陷是無法使骨折椎體高度恢復和脊柱后凸矯正。在長期的隨訪（1個月至1年）中，兩者在緩解疼痛方面無統(tǒng)計學差異。對部分患者，如貧困、高齡、可耐受疼痛患者，F(xiàn)B可作為代替PVP的治療方式。