王紅建，吳志朋

（安鋼總醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科，河南安陽(yáng) 455000）

隨著我國(guó)老齡化的發(fā)展，退行性腰椎椎管狹窄的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。臨床上主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期腰腿部疼痛反復(fù)發(fā)作、間歇性跛行、行走困難，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療無(wú)效往往需手術(shù)干預(yù)[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥取得良好的臨床療效，但是會(huì)導(dǎo)致椎旁肌剝離、大量出血、術(shù)后腰椎不穩(wěn)定[2]。近年來脊柱微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于腰椎疾患的治療，其具有損傷小、出血量少、避免后方復(fù)合體損傷、不影響脊柱穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)[3-5]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy,UBE）治療腰椎椎管狹窄取得良好的臨床療效，其具有視野范圍廣、器械活動(dòng)度大、允許骨科常規(guī)操作器械使用、椎旁肌損傷小等優(yōu)勢(shì)[6-7]。然而UBE內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，雙通道較單軸內(nèi)鏡操作難度較高，容易出現(xiàn)觀察器械持握不穩(wěn)，視野不穩(wěn)定等問題。脊柱單通道Delta內(nèi)鏡的直徑大、操作簡(jiǎn)便、允許與開放手術(shù)相近的視野及操作空間、操作視野清晰穩(wěn)定。本研究通過回顧性病例對(duì)照研究比較脊柱單通道Delta內(nèi)鏡與UBE技術(shù)在臨床應(yīng)用的效果，為老年性腰椎椎管狹窄癥治療方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年2月至2020年10月安鋼總醫(yī)院收治的48例完整隨訪腰椎椎管狹窄癥患者的臨床資料，男性26例，女性22例，平均年齡（61.46±3.88）歲。接受脊柱單通道Delta內(nèi)鏡治療為A組，25例，其中L4/5節(jié)段15例、L 5/S1節(jié)段10例；根據(jù)腰椎椎管狹窄分型標(biāo)準(zhǔn)，中央型4例、周圍型2例、混合型19例。接受UBE內(nèi)鏡治療為B組，23例，其中L 4/5節(jié)段12例、L 5/S1節(jié)段11例；其中中央型5例、周圍型3例、混合型15例。2組的年齡、性別、手術(shù)節(jié)段、分型及隨訪時(shí)間等術(shù)前基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1)。

表1 2組患者術(shù)前臨床資料的比較Tab.1 Comparison of preoperative data between the two groups (±s)

組別A組B組P n 25 23年齡（歲）59.24±4.11 61.52±4.09 0.060性別男13 13 0.753女12 10手術(shù)節(jié)段L4/5 15 12 0.771 L 5/S1 10 11分型中央型4 5 0.705周圍型2 3混合型19 15隨訪時(shí)間（月）8.96±0.89 9.26±0.75 0.214

納入標(biāo)準(zhǔn)：CT及MRI證實(shí)為腰椎椎管狹窄，根據(jù)腰椎椎管狹窄分型標(biāo)準(zhǔn)，以中央椎管狹窄為主者為中央型；以神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄為主者為周圍型；中央椎管與神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄同時(shí)存在為混合型；經(jīng)3個(gè)月非手術(shù)治療，癥狀未能明顯改善患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎滑脫；腰部感染、腫瘤等疾??；既往有腰部手術(shù)史；患者全身情況不能耐受或存在精神疾患；嚴(yán)重的后縱韌帶骨化患者。

1.2 觀察指標(biāo)記錄比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間（術(shù)后至出院）、并發(fā)癥、手術(shù)切口疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)（術(shù)后24、48、72 h），并采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)定2組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的日常生活能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以n(%）表示?；颊咭话阗Y料及術(shù)后臨床指標(biāo)比較采用χ2檢驗(yàn)或者獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，功能評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 脊柱單通道Delta內(nèi)鏡治療情況全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，C臂機(jī)透視定位病變節(jié)段椎間隙，中線旁開1.5 cm做1 cm切口，切開深筋膜，置入擴(kuò)張管至關(guān)節(jié)突表面。沿?cái)U(kuò)張通道旋入工作通道，透視確定位置，取出擴(kuò)張管，放入大通道內(nèi)鏡。使用環(huán)鋸及椎板鉗行椎板開窗減壓，切除病變節(jié)段部分上下關(guān)節(jié)突，充分減壓側(cè)隱窩，切除增生肥厚黃韌帶，至暴露神經(jīng)根、硬膜囊為止，必要時(shí)可進(jìn)入對(duì)側(cè)椎管及側(cè)隱窩減壓（圖1）。

2.2 UBE脊柱內(nèi)鏡治療全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，經(jīng)C臂X線機(jī)透視確認(rèn)責(zé)任間隙,以責(zé)任間隙中線與椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線交點(diǎn)上下1～1.5 cm分別作為觀察切口和操作切口。以左側(cè)為例，頭端切口置入椎間孔鏡作為觀察通道，尾端切口置入減壓手術(shù)器械作為操作通道。切開皮膚、皮下組織和筋膜，剝離器直接穿過椎旁肌到達(dá)椎板，鈍性分離椎板覆蓋的軟組織。通過工作通道，使用等離子射頻電刀分離椎板和黃韌帶上的軟組織。使用磨鉆及椎板鉗行椎板開窗減壓，切除病變節(jié)段部分上下關(guān)節(jié)突，充分減壓側(cè)隱窩，切除增生肥厚黃韌帶，至暴露神經(jīng)根、硬膜囊為止。必要時(shí)可進(jìn)入對(duì)側(cè)椎管及側(cè)隱窩減壓（圖2）。

圖2 UBE技術(shù)治療1例62歲女性腰椎椎管狹窄患者的影像學(xué)資料Fig.2 The imaging data of a 62-year-old female patient with L4-5 lumbar spinal stenosis in UBE group

2.3 2組患者手術(shù)指標(biāo)的比較脊柱單通道Delta內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間少于UBE內(nèi)鏡組（P<0.05），2組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。脊柱單通道Delta內(nèi)鏡組1例硬膜囊輕微撕裂，術(shù)后出現(xiàn)頭痛、手術(shù)切口滲液，術(shù)后予以俯臥位，術(shù)后3 d切口無(wú)明顯滲液，未予以修補(bǔ)。1例患側(cè)下肢感覺異常，與操作過程中工作套管擠壓及射頻刺激有關(guān)，術(shù)后3 d恢復(fù)正常。UBE組1例術(shù)中硬脊膜輕微撕裂，術(shù)后出現(xiàn)頭痛，未予以修補(bǔ)。1例術(shù)后短暫患側(cè)下肢感覺異常，術(shù)后3 d恢復(fù)正常（表2）。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of postoperative clinical data of patients in the two groups

2.4 2組患者療效的比較2組患者術(shù)后24、48、72 h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組患者術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪ODI均較術(shù)前明顯改善（P<0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

表3 2組患者功能評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of function scores in the two groups (±s)

表3 2組患者功能評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of function scores in the two groups (±s)

組別A組B組P n 25 23 VAS（分）術(shù)后24 h 4.56±1.00 4.08±0.85 0.086術(shù)后48 h 2.16±0.55 2.30±0.70 0.431術(shù)后72 h 0.76±0.44 0.65±0.47 0.435 ODI（%）術(shù)前31.20±5.45 33.04±4.70 0.333術(shù)后3個(gè)月14.60±3.51 15.65±3.47 0.303末次隨訪8.00±2.50 7.17±2.53 0.262

3 討 論

腰椎椎管狹窄癥是由各種原因引起的骨質(zhì)增生或者纖維組織增生、肥厚導(dǎo)致中央椎管、神經(jīng)根管狹窄，刺激或壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床表現(xiàn)，多見于老年患者[8]。保守治療無(wú)效且癥狀逐漸加重的患者，宜采取手術(shù)治療[1,9]。UBE內(nèi)鏡技術(shù)因具有內(nèi)窺鏡及器械可操作角度大、減壓效果與開放手術(shù)相近、允許常規(guī)使用普通骨科器械、椎旁肌破壞小、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)勢(shì)[6-7]，近年來逐步在臨床上推廣應(yīng)用。但UBE內(nèi)鏡技術(shù)存在操作難度大，學(xué)習(xí)曲線陡峭，觀察器械控制不佳導(dǎo)致的視野不穩(wěn)定，器械間相互碰撞、阻擋等問題。脊柱單通道Delta內(nèi)鏡的直徑較大、操作簡(jiǎn)便，具有與開放手術(shù)相近的視野及操作空間，操作視野清晰穩(wěn)定。RUETTEN等[10]首次報(bào)道應(yīng)用椎板間入路治療腰椎間盤突出，腰椎椎管狹窄癥取得良好的臨床療效。本研究中脊柱單通道Delta內(nèi)鏡與UBE內(nèi)鏡技術(shù)均通過椎板間入路，借助內(nèi)鏡下各類器具完成椎板間開窗，切除增厚的黃韌帶、增生的部分突間關(guān)節(jié)（小于1/2），充分減壓中央椎管及神經(jīng)根管。周躍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)小關(guān)節(jié)突切除范圍超過1/2時(shí)，對(duì)腰椎側(cè)彎以及軸向旋轉(zhuǎn)均有明顯的影響。蔣強(qiáng)等[12]使用有限元模擬全內(nèi)鏡下椎板間開窗術(shù)，在突間關(guān)節(jié)切除應(yīng)控制在1/2以下，可降低醫(yī)源性不穩(wěn)，延緩腰椎進(jìn)一步退變。兩種手術(shù)方式均通過單側(cè)入路雙側(cè)減壓有效解除中央椎管及雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，但是不適用于極外側(cè)椎間盤突出及椎間孔區(qū)域病變引起神經(jīng)根卡壓。

與UBE內(nèi)鏡相比，脊柱單通道Delta內(nèi)鏡具備以下優(yōu)勢(shì)：①定位簡(jiǎn)單易行，其平行于椎間隙平面接近關(guān)節(jié)突水平內(nèi)側(cè)水平，方便內(nèi)鏡尋找手術(shù)標(biāo)識(shí)和確定開窗范圍。而UBE脊柱雙通道定位的方式較為復(fù)雜，需反復(fù)透視確定手術(shù)節(jié)段[13]，同時(shí)存在器械相互撞擊、阻擋的情況。②大通道通螺旋式外套管直徑較大（內(nèi)徑7.1 mm、外徑10 mm），視野范圍大，與開放手術(shù)接近[14]。此裝置可以將周圍軟組織擋開，減少射頻對(duì)周圍組織的燒灼。而UBE內(nèi)鏡為使用筋膜剝離器及射頻建立操作空間，對(duì)周圍組織損傷較多。③盡管2種技術(shù)在手術(shù)視野及操作范圍方面相近，但是鏡外環(huán)鋸、槍鉗等微創(chuàng)器械在脊柱單通內(nèi)鏡上的應(yīng)用極大提高手術(shù)效率、縮短了手術(shù)時(shí)間[15-16]。但需注意防止環(huán)鋸操作過程中對(duì)硬膜及神經(jīng)根的損傷。④脊柱單通道Delta內(nèi)鏡視野清晰穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)便、學(xué)習(xí)曲線較短，容易被習(xí)慣操作單軸內(nèi)鏡的醫(yī)師所熟悉與掌握。而傳統(tǒng)UBE技術(shù)使用關(guān)節(jié)鏡作為觀察通道，手術(shù)難度高，“三角技術(shù)”培訓(xùn)及學(xué)習(xí)曲線陡峭。本研究中UBE技術(shù)采用椎間孔鏡作為觀察通道，因此兼具操作與觀察雙重功能。遇見難以操作的部位時(shí)，椎間孔鏡可作為操作通道降低手術(shù)難度，但是學(xué)習(xí)曲線仍較脊柱單通道Delta內(nèi)鏡陡峭。

硬膜囊撕裂是內(nèi)鏡手術(shù)主要的并發(fā)癥[3,6-19]。操作不熟練會(huì)導(dǎo)致硬膜囊撕裂，而且射頻及槍鉗使用也會(huì)導(dǎo)致硬膜囊撕裂，因此手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎、仔細(xì)柔和鈍性分離。2組患者均未行硬膜囊修補(bǔ)，經(jīng)保守治療后癥狀均明顯改善。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、住院時(shí)間、ODI、VAS評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，與UBE內(nèi)鏡相比，脊柱單通道Delta內(nèi)鏡手術(shù)操作視野更穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間短、工作效率較高。此外脊柱單通道Delta內(nèi)鏡也可行單側(cè)入路雙側(cè)減壓解除椎管對(duì)側(cè)狹窄。但本研究屬于回顧性研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別較低，2組患者病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，因此仍需長(zhǎng)時(shí)間、大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，脊柱單通道Delta內(nèi)鏡與UBE在治療老年腰椎椎管狹窄癥均取得良好的臨床療效，而大通道內(nèi)鏡技術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，是一種有效治療腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)方式。